新医疗器械的证据需求

新医疗器械进入医疗保健领域的证据需求

新医疗器械进入医疗保健领域，取决于开发者和商业公司能否提供有关安全性、性能、有效性、临床有效性、成本影响、耐用性以及潜在长期效应和风险的相关且可靠的证据。新设备开发者面临的第一个障碍是向监管机构提供证据以获得产品上市批准；但从最早阶段起，他们就应该规划后续支付方和其他医疗保健利益相关方所需的证据生成工作。

器械监管领域正在发生变化，越来越重视长期的、真实世界的数据。真实世界数据是在常规医疗保健中针对所有患者收集的，而不是在临床试验的受控条件下针对特定患者收集的。这些数据现在可以从电子健康记录、医疗保险理赔、用于监测健康的设备以及疾病或产品登记系统等常规收集来源获取并得到验证。监管机构正越来越多地将真实世界数据用作有效的科学证据，其使用可以促进患者更早获得新器械。监管决策在某些方面总是伴随着不确定性，特别是对于长期结果而言；但如果一种新器械对患者有益，则有公共卫生理由支持尽可能减少延迟地让患者获得该器械。经皮主动脉瓣置换装置就是一个例子：不同国家批准其使用的时机存在差异，在那些审批延迟的国家中因此造成了生命损失。在缺乏至少一项随机对照试验（RCT）的情况下批准高风险器械上市的风险，必须与等待进一步试验证据所带来的延迟进行权衡：早期研究可能存在缺陷或产生过于乐观的结果。此外，对于声称新器械与已使用器械足够相似的情况，也需审慎评估其所要求的上市前试验证据。

随机对照试验（RCT）并不总是最有用的方法，因为它们可能无法预测设备在实际使用中的效果：RCT中的患者群体通常有限，且结果通常 是短期的。对非常大的患者群体进行长期随访的 RCT可能在经济上不可行，而且通常在试验过程中设备会经历多次修改。此类随机对照试验。监管机构在做出市场批准决策时，越来越依赖真实世界数据，减少对上市前临床试验的依赖，转而更注重明确的上市后数据收集计划，并在约定时间或出现安全信号时对证据进行审查。这种将监管要求从上市前数据向更多上市后数据倾斜的调整，尤其适用于旨在治疗或诊断危及生命或不可逆的致残状况且目前可用选择有限或没有其他替代方案的医疗器械。

这种方法的转变提高了疾病与器械登记系统的重要性。支持监管机构和报销决策所需的登记系统特征包括：记录器械的所有使用实例和患者特征；相关的安全性和有效性结果；独立监督；以及良好的数据保护和其他法律要求的治理。在监管机构所需证据的全球协调方面已取得重大进展，例如通过国际医疗器械监管机构论坛等工作。

将注册表与其他大型数据集（如医疗保险理赔或初级保健数据库）进行链接，将增强注册表提供医疗器械长期真实世界使用证据的能力。在英国，已通过临床实践研究数据链接（CPRD）开展过关于植入式设备植入后结果的数据链接研究；CPRD是一项拥有数百万患者初级保健数据的观察性数据和干预性研究服务；美国也已报告了类似的举措。将唯一设备标识符（UDI）信息系统地关联至个人电子病历（包括行政理赔），将利用数据挖掘和分析技术，提高所有数据来源所产生的证据的实用性，以支持对单个设备的性能跟踪。UDI正以分阶段、基于风险的方式引入：所有高风险（III类PMA）设备须于2016年9月前具备UDI，而II类设备应在2018年具备UDI。设备通常会经历连续修改，而UDI将提供可区分任何设备版本的信息，从而实现对每次修改的精确评估。
国际上，来自注册表的数据整合正变得越来越强大，并且像已建立的倡议医疗器械流行病学网络倡议（MDEpiNet）有助于促进数据汇编。商业公司自身数据库包含其设备在全球范围内使用的全面信息，通过独立外部监督和透明度以及遵守质量标准，将有助于提高此类数据在卫生技术评估（HTA）评价中的可接受性。

企业和开发者始终有机会与监管机构、卫生技术评估（HTA）机构以及报销机构就证据要求进行沟通以获取建议，目前一些国家正在积极推动这种做法，以加快患者对医疗器械的可及性。例如，美国食品药品监督管理局（FDA）与医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）开展的并行审查（Parallel Review），已应用于一种用于结肠癌诊断的新器械以及另一种用于下一代测序的器械。其他提供建议的体系还包括英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的科学建议项目（包括其新的META工具）以及加拿大的 MaRS EXCITE倡议。这些方法为规划临床试验提供了指导，有助于满足从监管审批、卫生技术评估到真实世界应用及长期数据收集的证据要求的连续性。英国的超越合规（Beyond Compliance）以及美国的国家卫生技术评价系统（NEST）体现了向在受控临床试验之外收集全产品生命周期数据的方法演进。

监管机构希望在高风险医疗器械市场批准所需证据与后续长期数据收集和审查之间实现新的平衡，但这一目标远未完全实现。全球监管机构正在探索初始批准所需的证据量，以及如何最好地确保和监控器械在实际使用中的上市后数据。长期信息对于HTA机构、支付方、决策者、临床医生和患者也具有重要意义。这些数据将为患者安全以及卫生系统中新型器械使用的决策提供依据。长期数据的收集和分析责任必须由所有这些利益相关方共同承担。