Glaukom

glaukom
Oko s glaukomem
Klasifikace
MKN-10	H4040.-H4242.
Některá data mohou pocházet z datové položky.

Zelený zákal, odborně glaukom, je skupina očních onemocnění způsobující charakteristické, nevratné a postupující (progredující) poškození terče zrakového nervu. To vede k postupné ztrátě zejména periferního vidění, a v konečném stádiu až k úplné ztrátě zraku.

Příčinou je nejčastěji příliš vysoký nitrooční tlak nebo vrozená abnormalita zrakového nervu, která zrakový nerv činí méně odolným vůči nitroočnímu tlaku.

Klasifikace

Glaukom je souhrnné označení pro širší spektrum onemocnění oka. Rozdělení a diagnostika konkrétního druhu je klíčová pro naplánování terapeutického postupu, který se u jednotlivých druhů zásadně liší. Klasifikovat ji lze podle:

Etiologie

1. primární
2. sekundární - glaukom je následkem primárního onemocnění (např. nadměrné uvolňování pigmentu, přítomnost pseudoexfoliací, stav po úrazu nebo zánětu)

Stavu iridokorneálního úhlu

Dle šíře úhlu mezi rohovkou (cornea) a duhovkou (iris)

1. otevřený
2. uzavřený

Dle hodnoty nitroočního tlaku

1. hypertenzní - vyšší nitrooční tlak (70%)
2. normotenzní - 30%, glaukomové postižení terče zrakového nervu je přítomné, ev. progreduje, i v případě, že na oku je změřena statisticky normální hodnota nitroočního tlaku. Zodpovědné jsou zřejmě i další faktory než nitrooční tlak jako např. kvalita cévního zásobení. Patofyziologie není ale zatím zcela objasněna.

Době prezentace onemocnění

1. vrozený glaukom
2. juvenilní glaukom
3. získaný glaukom

Příznaky

Příznaky glaukomu se liší dle jeho druhu a stádiu onemocnění.

Vrozený glaukom

Vzhledem k nízkému věku pacientů (kojenci a batolata) je nemožné získat anamnestická data napřímo, zdrojem informací jsou rodiče nebo jiní zákonní zástupci dítěte. Charakteristická je triáda: slzení (epifora), blefarospasmus (svírání víček), fotofobie (averze ke světlu). V důsledku extrémních hodnot nitroočního tlaku může dojít k zvětšování oka (očí) a rozvoji tzv. buftalmu. To vede k měřitelné krátkozrakosti, která v tomto věku není typická. U každého dítěte kojeneckého a batolecího věku s diagnostikovanou krátkozrakostí by měl být vrozený glaukom cíleně vyšetřen a vyloučen.

Normální pohled...

...pohled člověka s rozvinutým glaukomem

Glaukomy otevřeného úhlu

V naprosté většině případů je onemocnění v prvních fázích zcela bezpříznakové. Mohou se vyskytovat nespecifické příznaky jako nevelké bolesti hlavy nebo tlak oka, které jsou ale i příznaky jiných, nejen očních onemocnění.

Postupně dochází ke snižování kontrastní citlivosti, rozvoji charakteristických výpadků v zorném poli. V pozdějších fázích dochází ke koncentrickému zúžení zorného pole (ztrátu periferního vidění). Centrální vidění bývá dlouho nepostiženo, může i dosahovat 100% vidění, ačkoliv periferie je výrazně poškozena (v běžném životě např. těžký glaukomatik pohyb v prostoru sám nezvládá a potřebuje např. asistenčního psa, čtení textu ovšem nečiní větší problémy). V konečné fázi onemocnění ztrácí pacient i centrální vidění a světlocit.

Sekundární glaukomy otevřeného úhlu mohou být doprovázeny i výraznou bolestivostí oka.

Glaukomy uzavřeného úhlu

V většině případů je onemocnění v prvních fázích bezpříznakové nebo pacient první známky bagatelizuje. Pokud už jsou příznaky přítomny, pak charakteristické jsou příznaky tzv. irizací, tzn. bolestí hlavy za šera, kdy v důsledku rozšíření zornice dojde k uzavření iridokorneálního úhlu. Dojde ke zvýšení nitroočního tlaku, pak v důsledku otoku rohovky pacienti popisují duhu kolem bodového zdroje světla. Pacienti mohou popisovat přechodné pocity zamlžení nebo zakouření v místnosti. Příznaky jsou obvykle stranově asymetrické. Stav připomíná bolesti hlavy při migréně, pacienti mohou být i pro migrénu falešně léčeni.

Zvláštní situací je glaukomový záchvat. V extrémních situacích dojde k plnému uzavření iridokorneálního úhlu, zvýšení nitroočního tlaku na extrémní hodnoty doprovázené výraznou bolestivostí a vegetativními příznaky (nevolnost až zvracení nebo arytmie). Situace může mimikovat cévní mozkovou příhodu. Glaukomový záchvat je urgentní stav v oftalmologii vyžadující rychlou intervenci v řádu hodin od jeho vzniku, obvykle se sám od sebe nevyřeší. Většinou zůstávají trvalé následky i přes maximální léčbu.

Diagnostika

OCT RNFL zdravého pacienta, křivka ukazuje dvojvrcholovou křivku distribuce nervových vláken

Diagnostika glaukomu se v prostředí Evropy řídí platnými doporučenými postupy Evropské glaukomové společnosti.

První vyšetření pacienta s podezřením na glaukom zahrnuje následující vyšetření:

Odběr anamnézy

• rodinná anamnéza glaukomu
• užívané léky
• celková onemocnění
• oční anamnéza: refrakční vady, úrazy, záněty, operace

OCT RNFL glaukomatika, křivka ukazuje zploštění (tzn. úbytek) nervových vláken

Anatomie oka

• vyšetření předního segmentu na štěrbinové lampě
• vyšetření zadního segmentu, zejména stavu terče zrakového nervu
  • biomikroskopicky
  • výhodou je monitorace vzhledu terče zrakového nervu v čase - fotografie fundu, HRT, optickou koherenční tomografií (OCT)
• vyšetření iridokorneálního úhlu (gonioskopie)
• vyšetření refrakce oka a nitroočního tlaku
• vyšetření centrální tloušťky rohovky (pachymetrie)

Funkce oka

• vyšetření zrakových funkcí (visus)
• vyšetření zorného pole (perimetrie)

Glaukom představuje diagnosticky svízelné onemocnění, které vyžaduje rozsáhlé přístrojové vybavení a znalosti zdravotníků. Hranice mezi anatomickou variabilitou vzhledu terče zrakového nervu a jeho glaukomovým postižením může být zejména v počátečních fázích onemocnění natolik tenká, že nemusí dojít ke shodě mezi závěry jednotlivých vyšetření. V takovém případě je dle současně platných doporučených postupů zcela legitimní sledovat nález v čase bez léčby a sledovat případnou progresi.

Léčba

Glaukom je onemocnění nevyléčitelné. Pokud již dojde k poškození terče zrakového nervu, není možná jeho obnova. Strategie léčby cílí na co největší zpomalení progrese poškození, ideálně zastavení zhoršování zrakových funkcí, tzn. jejich stabilizaci na vstupních kvalitách. Léčba glaukomu se v prostředí Evropy řídí platnými doporučenými postupy Evropské glaukomové společnosti.

Léčba je cílená podle konkrétního druhu glaukomu a současně individualizovaná podle stádia a odpovědi na terapii u konkrétního oka. Obecně je snaha o snížení nitroočního tlaku na hodnoty, při kterých u konkrétního oka nedochází k dalšímu zhoršování zrakových funkcí v důsledku glaukomu. Konkrétní hodnoty cílového nitroočního tlaku jsou individuální a v čase se mohou měnit dle vývoje onemocnění. Jednotlivé strategie zahrnují následující modality:

Konzervativní léčba

Glaukom je nejčastěji léčen konzervativně, tzn. pomocí očních kapek. Tyto kapky si pacient kape jednou nebo několikrát denně za účelem snížení nitroočního tlaku. Toho lze docílit buď snížením produkce nitrooční tekutiny, nebo zvýšením jejího odtoku. U glaukomů rezistentních nebo pokročilých je nutno kombinovat tyto metody pomocí užívání vícero druhů očních kapek nebo dále léčit chirurgicky.

Mezi základní skupiny léčivých látek užívaných pro léčbu glaukomu patří:

• analoga prostaglandinů
• betablokátory
• alfa 1 agonisté
• inhibitory karboanhydrázy
• miotika

Léčba musí být volena s ohledem na druh glaukomu, stav pacienta a jeho další onemocnění (např. nelze užít betablokátory u těžkého astmatika, protože zužují průdušky, a tím zhoršují astma).

Léčba vyžaduje velkou spolupráci pacienta, který musí znát důvody léčby. Je nutné dodržovat léčebný plán. Při jeho nedodržování může docházet k progresi onemocnění vedoucí ke zbytečnému a nevratnému zhoršení zrakových funkcí. Lékař současně může nabýt dojmu, že glaukom se u konkrétního pacienta chová agresivně, a bude ho pak v reakci léčit agresivněji, než by bylo nutné, kdyby pacient léčbu plně dodržoval.

Ve veřejném prostoru jsou nabízeny i alternativní metody léčby glaukomu (tradiční čínská medicína, fytoterapie, houby,...). Žádná alternativní metoda neprokázala reálnou účinnost v terapii glaukomu. Odložením započetí léčby může naopak dojít k progresi neléčeného onemocnění a nutnosti volby agresivnější terapie.

Laserová léčba

Ošetření laserem se liší podle druhu užitého laseru a anatomické struktury, na kterou laser cílí. Bývá prováděno pouze v lokální anestezii.

Selektivní laserová trabekuloplatika

Metoda užívaná u některých glaukomů otevřeného úhlu. Laser je směřován do trámčiny iridokorneálního úhlu za účelem zvýšení odtoku nitrooční tekutiny přirozenými cestami. Laser může být v indikovaných případech metodou první volby. Efektivita nebývá celoživotní, ale bývá možné ji i opakovat.

Laserová iridotomie

Metoda užívaná u některých glaukomů uzavřeného úhlu. Pomocí laseru je vytvořen drobný otvor v krajní periferii duhovky za účelem vytvoření umělé komunikace mezi zadní a přední komorou oka. Otvor v ideálním případě uvolní uzavřený úhel a zlepší odtok nitrooční tekutiny původně uzavřenými cestami v iridokornálním úhlu.

Cyklofotokoagulace

Metoda užívaná u některých pokročilých glaukomů, kde již došlo k výraznému poškození zrakových funkcí a dosavadní metody snížení nitroočního tlaku nebyly účinné. Pomocí laseru je přes neporušené bělmo tepelně poškozeno ciliární těleso, kde dochází k produkci nitrooční tekutiny. Tím v ideálním případě dojde ke snížení nitroočního tlaku.

Chirurgická léčba

Terapeutická extrakce čočky

Metoda první volby užívaná u primárního glaukomu uzavřeného úhlu. Čočka je v prostředí takového oka příliš velká, její přílišná velikost způsobuje blokádu toku nitrooční tekutiny, a tím i zvýšení nitroočního tlaku. Odstraněním čočky dojde v ideálním případě k obnovení přirozených cest toku nitrooční tekutiny. Součástí operace je i zavedení náhradní umělé nitrooční čočky, která je tenčí než původní biologická. Pacienti si obvykle můžou vybrat z nitroočních čoček různých kvalit, je ovšem třeba počítat se vstupně vyšší pravděpodobností komplikací během operace a po ní v porovnání s pacienty, kteří glaukom uzavřeného úhlu nemají.

Trabekulektomie

Zlatý standard chirurgické terapie glaukomu, kdy dojde k vytvoření umělé komunikace mezi přední komorou oka a podspojivkovým prostorem vytětím části iridokorneálního úhlu a duhovky. Nitrooční tekutina potom teče běžnými, fyziologickými cestami, a k tomu navíc touto doplňkovou cestou pod spojivku. Zde vzniká tzv. filtrační polštářek, ve kterém dochází ke vstřebání nadbytečné tekutiny do cév spojivky.

Operace s implantáty

Moderní chirurgické metody zahrnují zavedení implantátů. Jedná se obvykle o různě velké, duté trubičky. Na rozdíl od trabekulektomie, kde velikost otvoru vytváří sám chirurg, je zde velikost otvoru dána vlastním dutým implantátem. Výsledkem je lepší odhad pooperačního tlaku. Implantáty využívají různé techniky zavedení, různé cílové nitrooční tlaky, a proto je výběr konkrétního druhu striktně v gesci lékaře.

Enukleace

U pacientů, u kterých dojde ke ztrátě zrakových funkcí v důsledku glaukomu, může dojít vlivem extrémních hodnot nitroočního tlaku k rozvoji výrazné bolestivosti oka. V takovém případě je potřeba oko chirurgicky odstranit.

Prognóza

Prognóza pacienta záleží na řadě faktorů, mj. genetice, stádiu onemocnění při primárním záchytu nebo adherenci pacienta k léčbě.

Zhruba 3% populace starších 40 let má nějakou formu glaukomu. U pacientů s otevřeným úhlem je celoživotní riziko oboustranné nevidomosti 10%, u glaukomů uzavřeného úhlu je to 25%. Agresivita onemocnění je obecně vyšší u glaukomů sekundárních a vrozených.

Odkazy

Související články

• Katarakta

Externí odkazy

• Obrázky, zvuky či videa k tématu glaukom na Wikimedia Commons
• Slovníkové heslo glaukom ve Wikislovníku
• Stránky české glaukomové společnosti
• Zelený zákal a jeho léčba, komplexní informace

Wikipedie neručí za správnost lékařských informací v tomto článku. V případě potřeby vyhledejte lékaře!
Přečtěte si prosím pokyny pro využití článků o zdravotnictví.

Autoritní data	BNE: XX529246 BNF: cb11935553n (data) GND: 4021210-5 LCCN: sh85055227 LNB: 000136805 NDL: 00569850 NLI: 987007531323605171 SUDOC: 027278808

Portály: Medicína