Cystinstein
Cystinsteine, auch Zystinsteine, sind eine seltene Form von Nieren- bzw. Harnsteinen. Sie machen beim Menschen etwa 0,5 % aller Harnsteine aus.[1] Auch bei Haushunden und Hauskatzen treten Cystinsteine auf.[2]
Definitionen
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Cystinsteine sind meistens rundlich oder auch ausgussförmig dem Nierenbecken angepasst, haben eine wachsartige Oberfläche und ähneln Milchglas. Farblich sind sie aber eher gelblich. „Zystinsteine [sind ein] wachsartig glänzendes, oft weiches Harnkonkrement vorwiegend aus Zystin, das nach Lösung in warmer NH4OH in sechseckigen Tafeln auskristallisiert. Vorkommen bei Zystinurie.“[3] „Cystinsteine [sind] gelbe, harte Harnsteine (schwach röntgenpositiv) infolge [einer] Cystinausfällung im sauren Milieu bei Cystinurie entstehend, häufig rezidivierend.“[4]
„Cystin-Stein (synonym Zystin-Stein), Harnstein, aus der Aminosäure Cystin bestehend. Ursache für die Steinbildung ist die schlechte Löslichkeit von Cystim im sauren Urin. Der Cystin-Stein ist selten (bis zu drei Prozent der Harnkonkremente). Behandelt wird häufig operativ.“[5]
„Eine Kristallurie kann, besonders im polarisierten Licht, ästhetisch bemerkenswerte Bilder hervorrufen, wobei sich ihre diagnostische Bedeutung im wesentlichen auf folgende Aussagen beschränkt: Zystinkristalle, die als sechseckige, farblose Tafeln imponieren, finden sich bei Zystinurie, [sic] im Rahmen einer Zystinose, oder [bei] einer tubulären Aminoazidurie.“[6]
Entstehung und Vorkommen
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Die Bildung von Cystinsteinen beruht auf einer vererbten seltenen Stoffwechselerkrankung, der Cystinurie. Das Lebenszeitrisiko für die Steinbildung liegt bei über 50 %. Bei Männern verläuft Cystinurie eher aggressiver. Steinbildung im Alter von unter drei Jahren ist bei Jungen häufiger.[7] Die Erkrankung wird autosomal-rezessiv vererbt. Auch bei Hunden sind 98 % der Patienten Rüden, während bei der Hauskatze vermehrt weibliche Tiere betroffen sind.[2]
Beim Menschen sind zwei Typen von Cystinurie-Genen beschrieben: ein Defekt auf Gen SLCA1 auf dem Chromosom 2 sowie auf Gen SLC7A9 auf dem Chromosom 19. Diese Gendefekte sind auch bei Englischen und Französischen Bulldoggen beschrieben, während bei anderen Hunderassen offenbar andere Gene beteiligt sind. Zu den außerdem betroffenen Rassen gehören Dackel, Chihuahua, Mastiff, Bullmastiff, American Staffordshire Terrier, Irish Terrier, Münsterländer und Neufundländer. Bei Katzen machen Cystinsteine etwa 0,6 % der Steine aus, der Erbgang ist unbekannt.[2]
Bei der Cystinurie ist die Rückresorption der dibasischen Aminosäuren Arginin, Lysin, Ornithin sowie von Cystin im proximalen Nierenkanälchen gestört. Während sich erstere unter physiologischen (sauren) Bedingungen im Urin auflösen, ist Cystin im Harnmilieu schwer löslich. In der Folge kommt es zur Auskristallisation und zur Entstehung von Cystinsteinen.[8] Bei Hunden werden zusätzlich auch die Aminosäuren Citrullin, Taurin, Threonin, Cystathionin, Glutamin und Glutaminsäure, manchmal auch Carnitin, vermehrt ausgeschieden.[2]
Diagnostik
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Zur Diagnose von Harnsteinen werden bildgebende Verfahren eingesetzt, allen voran die Ultraschalluntersuchung. Die Bildgebung kann auch Hinweise auf die Zusammensetzung eines Steins liefern. Bei entnommenen beziehungsweise bei ausgeschiedenen Steinen kann die Zusammensetzung durch analytische Verfahren wie Infrarotspektroskopie, Röntgendiffraktionsanalyse sowie Polarisationsmikroskopie erfolgen.[1] Die Untersuchung des Urins gibt Aufschluss über das Vorliegen einer Cystinurie – die Konzentrationen von Cystin ist dann im Urin deutlich erhöht.[8]
„Röntgendichte Zystinsteine bilden sich im Nierenbecken oder in der Blase. Ausgußsteine sind häufig. Zystin kann im Urin in Form von gelbbraunen, hexagonalen Kristallen auftreten. Mittels Nitroprussid-Zyanidtest kann das vermehrte Zystin im Urin nachgewiesen werden. Die Bestätigung der Diagnose erfolgt durch Chromatographie und Elektrophorese.“[9]
Bei Hunden und Katzen mit Cystinurie lassen sich im Urinsediment charakteristische sechseckige Kristalle nachweisen, Cystin kann auch quantitativ im Harn bestimmt werden. Da die Cystinsteine nur schwach röntgendicht sind, können kleinere Steine im Röntgenbild übersehen werden. Sensitiver sind die Sonografie oder die Doppelkontrastzystographie.[10][11]
Behandlung
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Aufgrund des inneren Aufbaus der Steinstruktur können Cystinsteine sehr schlecht bis überhaupt nicht mit Hilfe von Zertrümmerungstechniken wie z. B. der Stoßwellentherapie ESWL behandelt werden. In der Regel muss operativ vorgegangen werden, um die Steine zu entfernen:[1]
- Perkutane Nephrolitholapaxie (PCNL) – mit einer Punktionsnadel wird ein dünner Kanal von außen zur Niere gebohrt. Durch den Kanal wird ein optisches Instrument eingeführt, die Nierensteine werden zerkleinert und entfernt. Das Verfahren wird besonders bei großen Steinen über 2 cm Durchmesser angewandt.[1]
- Ureterorenoskopie (URS) – diese operative Methode wird vornehmlich bei Steinen bis 2 cm Durchmesser in sämtlichen Lokalisationen des Harntraktes eingesetzt.[1] Ein starres beziehungsweise ein flexibles dünnes Rohr wird mit einem optischen Instrument (ähnlich wie bei einer Blasenspiegelung) über die Harnröhre in die Blase und weiter in den Harnleiter eingeführt. Über den Arbeitskanal des optischen Instruments lassen sich unterschiedliche Geräte zur Zertrümmerung und zur Entfernung der Harnleitersteine einführen. Dies können Ultraschallsonden, Lasersonden oder spezielle Sonden oder Zangen sein. Manchmal wird dabei auch ein Katheter als Platzhalter (Stent oder Harnleiterschiene) für einige Tage im Harnleiter belassen, um den natürlichen Abgang weiterer Steinfragmente zu erleichtern.[12]
- Schlingenextraktion – Wegen der hohen Verletzungsgefahr wird sie heute nur noch in Ausnahmefällen durchgeführt. Über die Harnröhre wird eine Schlinge eingeführt und der Arzt versucht, den Stein herauszuziehen. In den EU-Richtlinien wird diese Art der Behandlung nicht mehr erwähnt, da die Verletzungsgefahr des Harnleiters durch scharfkantige Steine relativ hoch ist.
Als letzte Möglichkeit muss der Stein durch eine offene Operation entfernt werden.
Bei Hunden und Katzen kann versucht werden, den Stein mittels einer Diät aufzulösen. Hierzu wird Methionin oder generell Protein im Futter reduziert (hierzu gibt es kommerzielle Futtermittel), die Harnausscheidung erhöht und der Harn mit Kaliumcitrat alkalisiert. Durch die Gabe von Tiopronin oder D-Penicillamin entstehen gut lösliche Disulfide des Cysteins. Durch Gabe von Ascorbinsäure wird Cystin zu Cystein reduziert. Da diese Ascorbinsäure den Urin ansäuert, ist eine zusätzliche Alkalisierung zwingend erforderlich. Zudem erhöht sich das Risiko der Entstehung von Oxalatsteinen.[13]
Führen diätetische und medikamentöse Maßnahmen nicht zur Steinauflösung oder liegt ein akuter Verschluss der Harnwege vor, müssen die Steine entfernt beziehungsweise der Verschluss beseitigt werden. Bei schweren rezidivierenden Verläufen kann als Ultima Ratio auch eine Euthanasie des Tieres in Betracht kommen.
Prophylaxe
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Die Grunderkrankung Cystinurie sollte möglichst effektiv kontrolliert werden. Die Deutsche Gesellschaft für Urologie und die European Association of Urology empfehlen in ihren Leitlinien eine ausreichend hohe sowie gleichmäßige Flüssigkeitsaufnahme über 24 Stunden.[1][14] Die Urinmenge sollte bei Erwachsenen mindestens 3,5 Liter betragen. Für Kinder gilt eine Trinkmenge von mindestens 1,5 l/m2 Körperoberfläche als Richtwert.[1]
Zusätzlich sollten Personen mit Cystinurie eine Alkalisierungstherapie mit Alkalizitraten oder Natriumbikarbonat erhalten, da die Löslichkeit des Cystins im Urin dadurch stark ansteigt. Die einzunehmende Dosis richtet sich dabei nach dem pH-Wert des Patienten-Urins, Ziel ist ein Wert von deutlich über 7,5.[1] Das ist jedoch „therapeutisch nur schwer erreichbar.“[15]
Reichen diese Maßnahmen nicht aus, um eine wiederkehrende Bildung von Cystinsteinen zu verhindern, oder überschreitet die Cystinausscheidung einen Grenzwert von 3 mmol pro Tag, ist die medikamentöse Therapie mit einem Komplexbildner empfehlenswert: Der Wirkstoff Tiopronin bindet Cystin in einem gut löslichen Cystein-Tiopronin-Komplex.[1][16] Studien zeigen, dass das Risiko einer Steinbildung hierbei um 60 % und die Anzahl notwendiger chirurgischer Eingriffe um 72 % gesenkt werden kann.[17] Die Dosierung variiert dabei nach Alter und Körpergewicht – bereits Kinder ab einem Alter von ein bis zwei Jahren können behandelt werden.[16]
Bei Hunden und Katzen werden die unter dem Abschnitt Therapie beschriebenen diätetischen Maßnahmen auch zur Prophylaxe eingesetzt. Zudem sollte der Urin durch regelmäßige Urinuntersuchungen kontrolliert werden.[18]
Geschichte
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Die Zystinsteine wurden zuerst von William Hyde Wollaston 1810 beschrieben.[19] 1810 entdeckte er das natürlich vorkommende Cystin als „cystic oxide“ in Blasensteinen; daher der Name (früheres Englisch: cyst = Harnblase).
Früher sprach man von einer Cystinspeicherkrankheit und teilte sie in drei Schweregrade ein:[20]
- Der erste Grad besteht in einer jahrzehntelang beschwerdefrei verlaufenden Cystinurie.
- Beim zweiten Grad kommt es zur Bildung von Cystinsteinen im Nierenbecken mit allen ihren Folgen.
- Der dritte Grad wird charakterisiert durch das Ausfallen [gemeint: Ausfällen] und die Ablagerung von Cystinkristallen in fast allen Organen.
Anmerkung
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Der Zystinstein darf nicht mit einem Zystikusstein (Gallenstein im Ductus cysticus) verwechselt werden.
Einzelnachweise
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Deutsche Gesellschaft für Urologie e. V., Arbeitskreis Harnsteine der Akademie der Deutschen Urologen (Hrsg.): S2k-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis. AWMF-Registernummer 043-025, Version 1.0, Stand 31. Mai 2019, veröffentlicht am 19. Juli 2019, gültig bis 30. Mai 2024.
- 1 2 3 4 Albrecht Hesse, Reto Neiger: Harnsteine bei Kleintieren. Enke-Verlag, Stuttgart 2008, ISBN 978-3-8304-1071-3, S. 15.
- ↑ Günter Thiele, Heinz Walter (Hrsg.): Reallexikon der Medizin und ihrer Grenzgebiete. Loseblattsammlung 1966–1977, 6. Ordner (S–Zz). Urban & Schwarzenberg, München / Berlin / Wien 1974, ISBN 3-541-84006-4, S. Z 72.
- ↑ Maxim Zetkin, Herbert Schaldach: Lexikon der Medizin, 16. Auflage, Ullstein Medical, Wiesbaden 1999, ISBN 978-3-86126-126-1, S. 392.
- ↑ Willibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch, 270. Auflage, Walter de Gruyter, Berlin 2026, ISBN 978-3-11-131898-1, S. 347.
- ↑ Hans Köhler, Eveline Wandel: Das Urinsediment. In: Horst Brass, Thomas Philipp, Walter Schulz (Hrsg.): Manuale nephrologicum. Loseblattsammlung, Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle, Deisenhofen 1997, ISBN 3-87185-222-8, Band 1, Kapitel III-1, S. 1–6, Zitat S. 5 f.
- ↑ Eintrag zu Zystinurie. In: Orphanet (Datenbank für seltene Krankheiten), abgerufen am 31. März 2022.
- 1 2 Cystinurie. In: DocCheck Flexikon. DocCheck Medical Services GmbH, 14. Juni 2021, abgerufen am 31. März 2022.
- ↑ Das MSD Manual, 6. Auflage, Urban & Fischer, München / Jena 2000, ISBN 978-3-437-21750-0, S. 2704.
- ↑ Albrecht Hesse, Reto Neiger: Harnsteine bei Kleintieren. Enke, Stuttgart 2008, ISBN 978-3-8304-1071-3, S. 99.
- ↑ Albrecht Hesse, Reto Neiger: Harnsteine bei Kleintieren. Enke, Stuttgart 2008, ISBN 978-3-8304-1071-3, S. 146.
- ↑ Dieter Echtle, Tomislav Kalem: Perkutan antegrade Eingriffe am Ureter. In: Joachim Steffens, Dieter Echtle, Tomislav Kalem (Hrsg.): Endourologie. Steinkopff-Verlag, Heidelberg 2003, S. 125–135, doi:10.1007/978-3-642-57397-2_7. ISBN 978-3-7985-1432-4.
- ↑ Albrecht Hesse, Reto Neiger: Harnsteine bei Kleintieren. Enke-Verlag, Stuttgart 2008, ISBN 978-3-8304-1071-3, S. 100–101.
- ↑ EAU Guidelines on Urolithiasis. (PDF) European Association of Urology, 1. März 2022, abgerufen am 31. März 2022.
- ↑ Gotthard Schettler (Hrsg.): Innere Medizin. 5. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart / New York 1980, ISBN 3-13-552205-9, Teil I, S. 285.
- 1 2 Firma Desitin Arzneimittel GmbH: Gebrauchsinformation: Information für Patienten. Thiola® 100 mg überzogene Tabletten. Wirkstoff: Tiopronin. Hamburg, Stand November 2023, abgerufen am 23. August 2026.
- ↑ Åke Lindell, Torsten Denneberg, Erik Hellgren, Jan-Olof Jeppsson, Hans-Göran Tiselius: Clinical course and cystine stone formation during tiopronin treatment. In: Urological Research. Band 23, Nummer 2, Mai 1995, S. 111–117, ISSN 0300-5623, doi:10.1007/BF00307941, PMID 7676533.
- ↑ Albrecht Hesse, Reto Neiger: Harnsteine bei Kleintieren. Enke-Verlag, Stuttgart 2008, ISBN 978-3-8304-1071-3, S. 103.
- ↑ Günter Thiele, Heinz Walter (Hrsg.): Reallexikon der Medizin und ihrer Grenzgebiete. Loseblattsammlung 1966–1977, 6. Ordner (S–Zz). Urban & Schwarzenberg, München / Berlin / Wien 1974, ISBN 3-541-84006-4, S. Z 72.
- ↑ Max Bürger. Einführung in die innere Medizin. Walter de Gruyter Verlag, Berlin 1952, S. 189.
