FICHA DE ANAMNESE
Sejam muito bem-vindos ao seu auto estudo e autoconhecimento com a finalidade da evolução da sua consciência no Templo Sagrado Namastê. Antes da Consagração você terá que assinar este um termo de responsabilidade físico.
CONTRA INDICAÇÃO / RISCO: QUEM NÃO DEVE INGERIR AYAHUASCA LEIA E RESPONDA COM VERDADE E CLAREZA AS QUESTÕES BAIXO, MENTIR OU OMITIR ESSAS INFORMAÇÕES PODE COLOCAR VOCÊ E OUTRAS PESSOAS EM SITUAÇÕES DE RISCO.
Gestantes em início ou final de gestação; Pessoas que sofrem de esquizofrenia ou pessoas que estão passando por um momento de surto psicótico ou envolvida em um campo mental que aponte para esse lado. Pessoas que estão ingerindo medicamentos controlados ou qualquer outro remédio de tarja vermelha / preta. verifiquem a lista de medicamentos no link abaixo: Lista dos medicamentos com restrições no link ==> https://goo.gl/G0TfxA
SESSÃO ORDINÁRIA DAS CASAS DA MANDALA DA VIDA
Por gentileza, caros irmãos e irmãs trazer para sessão: Esteira de Yoga ou colchonete para sua boa acomodação no chão ao deitar-se, se quiser; travesseiro ou almofada; casaco ou manta, cobertor e garrafinha de água, lanche, refrigerante ou suco. CONTRIBUIÇÃO CONSCIENTE TEMPLO SAGRADO NAMASTE Caros irmãos, considerando a Lei do Equilíbrio, segundo Bert Hellinger - Ordens do Amor, o Templo Sagrado Namastê pede, gentilmente, a contribuição no valor de R$ 50,00 para participação da Sessão Ordinária das Casas da Mandala da Vida do Templo Sagrado Namastê. PIX CNPJ - 29.224.294/0001-17 Templo Sagrado Namastê.
ENDEREÇO
Verificar o endereço na lista de participação da Sessão / Cerimônia.
E-mail
*
exemplo@exemplo.com
Nome
*
Nome
Sobrenome
CPF
*
Data de Nascimento
*
-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Telefone
*
Favor inserir um número de telefone válido.
Format: (00) 00000-0000.
Estado Civil
*
Solteira (o)
Casada (o)
Divorciada (o)
Viúva (o)
Qual sua Atividade Profissional?
*
Voltar
Próximo
Como Soube do Templo Sagrado Namastê?
*
Familiares, Amigos ou Conhecidos
Mídias Sociais
Site ou pesquisa na Internet
Outros
Por meio de quem vc chegou até nós?
*
Deixe o nome e telefone de alguém de sua confiança em caso de necessidade.
*
Você tem algum tipo de restrição alimentar?
Vegana (o)
Vegetariana (o)
Glúten
Lactose
Nenhuma
Faz uso de algum tipo de medicamento controlado? Se sim, descreva abaixo o nome e motivo.
*
Você ou alguém de sua família apresenta alguma dessas patologias:
*
Cardiopatias (abrange todas as doenças que acometem o coração)
Convulsões
Deficiência Intelectual
Depressão
Demência
Epilepsia
Esquizofrenia
Bipolaridade
Síndrome do Pânico
Hipertensão
Derrame Cerebral
Doenças Neurológicas (patologias que interferem no funcionamento do sistema nervoso central e periférico)
Transtornos de Desenvolvimento, incluindo o Autismo
Nenhuma dessas Patologias
Você tem algum tipo de doença, transtorno ou passou por algum tratamento ou intervenção cirúrgica que acharia relevante informar?
*
Você ou alguém da sua família já surtou, tem problemas psiquiátricos/psicológicos ou faz tratamento psicológico ou psiquiátrico? Se sim, descreva abaixo.
*
Apresenta alguma limitação física da qual necessite de suporte especial?
*
Você fez uso de alguma dessas substâncias nos últimos 30 dias?
*
Álcool
Benzoilmetilecgonina (Cocaína, Pasta Base, Crack, Oxi)
Dietilamida do Ácido Lisérgico (LSD)
MDMA (Ecstasy)
Tabaco
DMT Psilocibina (Psilocybe Semilanceata,Psilocybe Cubensis)
DMT Bufotoxina (Bufo Alvarius)
DMT Mimosa Tenuiflora (Jurema)
DMT Psychotria Viridis (Ayahuasca)
DMT Bufotenina (Sementes de Anadenanthera Colubrina)
Salvinorin A (Salvia Divinorum)
Ergina (Ipomoea Tricolor, Sementes de Argyreia Nervosa,Sementes de Rivea corymbosa)
Muscimol (Amanita Muscaria)
Ibogaína (Tabernanthe Iboga)
Kavalactones (Piper Auritum)
Aporphine (Nymphaea Caerulea)
Escopolamina (Datura)
Miristicina (Myristica Fragans)
Atropina (Atropa Belladonna)
Mescalina (São Pedro, Peyote)
Tetraidrocanabinol (Maconha)
Rapé
Não utilizo nenhuma substância dessa ordem
Você faz uso de bebidas alcoólicas? Qual a frequência:
*
Não bebo álcool
Bebo 2 dias por semana
Bebo 3 dias por semana
Bebo todos os dias
Bebo eventualmente
Voltar
Próximo
Você já fez uso da Ayahuasca?
*
Sim (até 3 vezes)
Sim (mais de 3 vezes)
Não
Quando foi a sua última consagração com Ayahuasca?
*
Já estudou sobre os efeitos físicos, psicológicos e espirituais da Ayahuasca?
*
Considerando que a Ayahuasca é uma medicina sagrada e que devemos utilizá-la com um propósito, qual o seu objetivo nessa consagração?
*
Você frequenta alguma instituição religiosa atualmente, tais como:
Igreja Católica
Igreja Evangélica
Centro Espírita Kardecista
Umbanda
Candomblé
Catimbó
Tambor de Minas
União do Vegetal
Santo Daime
Centro de Cultura Cósmica
Barquinha
Não frequento nenhuma instituição religiosa
Você é sensitivo(a), já teve episódios de premunições ou forte mediunidade que já lhe trouxeram desconforto / dificuldades?
*
Existe algo relevante que não foi abordado acima e que você acha importante sabermos a seu respeito?
*
Declaro que as informações aqui prestadas são verdadeiras. Estou ciente da natureza deste ritual e de todas as atividades oferecidas, inclusive fazer parte da sessão e comungar a Ayahuasca, ou seja, para estar no ritual, deverei beber o chá da Ayahuasca juntamente com todos os demais presentes e deverei me manter no local da sessão até a sua conclusão. Devo seguir os acordos de permanência na área de circulação e segurança da sessão e no perímetro de visão dos dirigentes da sessão, devo estar aberto (a) para interação com os dirigentes durante todo o processo e seguir assuas orientações e atender aos pedidos de procedimentos apresentados nas orientações iniciais que ocorrerá como primeira atividade cerimonial, pois essas são condições para minha própria integridade, aproveitamento, harmonia, segurança e respeito comigo e todos os demais participantes da sessão. Estou ciente de que as Sessões Ordinárias, Especiais e Avançadas são projetos mantidos pela Entidade Religiosa Templo Sagrado Namastê que é uma Instituição Sem Fins Lucrativos, sendo que a taxa financeira para participação da sessão é uma contribuição, ou seja, uma forma de arrecadação de fundos para o cumprimento de sua finalidade estatutária que é transformar o modo de pensar, sentir e vibrar de cada ser humano do nosso planeta através da cosmoética e do autoconhecimento, tendo como princípios o amor e o livre arbítrio, sem obrigar ninguém a modificar-se contra sua própria vontade, sem dogmas e doutrinas. Sou maior de idade, legalmente capaz e declaro que é delivre e espontânea vontade que participarei da sessão, assumindo total responsabilidade por minha participação e por seus efeitos e resultados. No caso de eu ser menor de idade, estarei acompanhado (a) de meus pais ou responsáveis e/ou apresentarei previamente termo de autorização por ele assinado. Meu nível de consciência admite que tudo o que me ocorre é de minha responsabilidade, portanto, o que acontecer comigo durante o Ritual será apenas expressão do que já, previamente, existe em mim. Caso ainda não tenha esse nível consciencial, estou aberto (a) para lidar com essa verdade, sabendo que ela me será evocada se necessário for. Admito que as medicinas sagradas, técnicas e abordagens a serem utilizadas e toda a sessão têm o potencial de, apenas, ampliar minhas questões dentro de um contexto e suporte onde elas possam ser trabalhadas em ambiente adequado, sem nada criar que eu já não o tenha em mim mesmo previamente. Autorizo previamente a utilização de minha imagem eventualmente captada durante o evento para fins de difusão das atividades do Templo Sagrado Namastê e dos projetos por ele mantidos com a finalidade de cumprimento de seus objetivos estatutários. Você tem nosso comprometimento prévio de resguardo dessas imagens em relação a momentos que necessitem de sigilo ou reserva espiritual ou terapêutica de modo que você possa se manifestar livremente e em segurança em relação a seus processos e intimidade. Estou ciente de que não devo portar qualquer substância proscrita pela lei brasileira, assim como qualquer objeto que ofereça risco a mim e aos demais participantes. Mesmo o chá da Ayahuasca tendo custos relevantes de produção e disponibilização, a contribuição que farei não é por ele, independe de quanto eu venha a beber ou não dentro de sua comunhão. Sendo a sua destinação citada anteriormente aos propósitos estatutários do Templo Sagrado Namastê e custeio tão somente das despesas ligadas à operacionalização e logística da Sessão e utilização, desenvolvimento e manutenção do seu espaço de realização. A Ayahuasca, em si, tem valor inestimável, sendo a mesma respeitada em nossa egrégora e instituição, assim como em todas as demais que com ela trabalham com respeito e sacralidade. Seja pontual: eventuais atrasos, poderão incorrer na perda de algumas atividades e do orientações iniciais, temos a tolerância máxima de 30minutos para os irmãos e irmãs que não estejam vindo pela primeira vez no Templo Sagrado Namastê, após essa tolerância não será mais permitida a participação nesta sessão. Contamos com sua compreensão em tal tipo de ocorrência.
*
Sim, estou ciente e de acordo.
Assinatura
*
Tire uma Selfie em um ambiente bem iluminado, lembre-se de retirar os acessórios (óculos, boné, máscara)
*
Fotografe o frente do seu documento de identidade.
*
Fotografe o frente do seu documento de identidade.
*
Enviar
Enviar
Should be Empty:
✕
