Skrining Kesehatan Jiwa
Formulir Skrining Kesehatan Jiwa
Usia ≥ 18 tahun - 1X setahun
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Tanggal Pemeriksaan
MM
/
DD
/
YYYY
Nama *
Jenis Kelamin *
Required
NIK
Nomor Rekam Medis *
Alamat Domisili
 *
Required
Jorong
 *
No HP.
Apakah Anda sering merasa sakit kepala ? *
Required
Apakah Anda kehilangan nafsu makan ? *
Required
Apakah tidur Anda tidak nyenyak ? *
Required
Apakah Anda mudah merasa takut ? *
Required
Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir ? *
Required
Apakah tangan Anda gemetar? *
Required
Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan ?  *
Required
Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih ? *
Required
Apakah Anda merasa tidak bahagia ?  *
Required
Apakah Anda lebih sering menangis ? *
Required
Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari- hari ?  *
Required
Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan ? *
Required
Apakah aktivitas/ tugas sehari- hari Anda terbengkalai   ? *
Required
Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini ?    *
Required
Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal ?    *
Required
Apakah Anda merasa tidak berharga ?   *
Required
Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda ? *
Required
Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu ? *
Required
Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu ?  *
Required
Apakah Anda merasa tidak enak di perut ?   *
Required
Apakah Anda mudah lelah ?   *
Required
Kesimpulan *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms