Skrining Penyakit Ginjal Kronis

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Formulir Skrining Penyakit Ginjal Kronis

Dengan Faktor Resiko Diabetes Melitus dan/atau Hipertensi ≥ 40 tahun - 1X setahun

Tanggal Pemeriksaan
*

YYYY

Nama *

Jenis Kelamin *

Laki-Laki

Perempuan

Required

NIK

Nomor Rekam Medis *

Alamat Domisili
*

Nagari Rambatan

Nagari Padang Magek

Nagari III Koto

Required

Jorong
*

No HP.

Apakah ada Riwayat keluarga dengan penyakit ginjal kronik ? *

Tidak

Required

Apakah saudara penderita hipertensi / Diabetes / Obesitas ? *

Tidak

Required

Apakah Anda perokok aktif ? *

Tidak

Required

Tekanan Darah *

Apakah ada dilakukan pemeriksaan Laboratorium ? (Glukosa, Asam Urat, Ureum, Kreatinin, Urinalisis, ACR) ? *

Tidak

Required

Jika ada, Buatkan hasil pemeriksaan Laboratoriumnya

Apakah anda sering mengeluh keluhan seperti badan bengkak, sulit berkemih, BAK Coklat Tua atau kemerahan, ISK Berulang ? *

Tidak

Required

Kesimpulan *

Resiko Gangguan Ginjal

Tidak Beresiko Gangguan Ginjal

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report