underernæring

Mangel på mikronæringsstoffer er udbredt i lavindkomst-samfund, særligt blandt børn og gravide kvinder. Mangel på mikronæringsstoffer omtales også som den skjulte sult (eng: the hidden hunger). Mangel på jern, zink, A-vitamin og B12-vitamin er mest udbredt. Det skyldes kostens høje indhold af fytin, som hæmmer absorptionen af jern og zink. Derudover, at en plantebaseret kost slet ikke indeholder B12-vitamin, og heller ikke de gode former for jern (hæm-jern) og A-vitamin (præformeret retinol). Så hvis et barn ikke får kød, æg og mælk som en del af kosten, så får det ikke noget B12-vitamin, og får kun non-hæmjern som absorberes dårligt, og karotenoider som ikke særligt effektivt omdannes til A-vitamin.

Kun for enkelte mikronæringsstoffer kan en klinisk undersøgelse give mistanke om eller påvise en specifik mikronæringsstofmangel. Jernmangel er årsag til blodmangel, men mangel på andre næringsstoffer, fx folat, B12, A-vitamin og kobber, samt infektioner bidrager også til blodmangel, så jernmangel kan ikke sikkert påvises ved almindelig klinisk undersøgelse. A-vitaminmangel viser sig først ved natteblindhed og senere tørre øjne (xerophthalmi), som kan føre til blindhed. Ved svær mangel på A-vitamin kan der ses en hvid skum-agtig ansamling på øjets bindehinde, kaldet Bitot’s spot, som er specifik (patognomonisk) for mangel på A-vitamin. Zinkmangel bremser højdevæksten, men der er typisk ingen specifikke symptomer eller tegn.

For nogle mikronæringsstoffer, fx jern og A-vitamin, kan en blodprøve og bestemmelse af en eller flere biomarkører bruges til at påvise mangel. Disse analyser er imidlertid dyre, og oftest kun tilgængelige ifm. forskning. For andre, fx zink, findes ingen brugbare biomarkører, og kun kostundersøgelser kan bruges til at udregne hvor stor en andel af befolkningen som har mangel.

Omkring 2 milliarder mennesker får for lidt zink i kosten, og 2 milliarder har jernmangel. Et par hundrede millioner børn har A-vitaminmangel. Mangel på A-vitamin og zink er ansvarlig for 11 % af alle dødsfald blandt børn under 5 år. Jernmangel bidrager ikke væsentligt til risiko for død, men hæmmer (som mangel på B12-vitamin og jod) børns kognitive udvikling.

Hos børn i lavindkomst-samfund er hæmmet vækst et tegn på underernæring. Det er derfor vigtigt, at børn regelmæssigt vejes. Hvis vægten er lav i forhold til andre børn med samme alder og køn er barnet undervægtigt. Det kan skyldes, at:

• barnet ikke vokser tilstrækkeligt i længden (børn under 2 år) eller højden (over 2 år), dvs. har lav længde- eller højde-for-alder
• barnet ikke vokser tilstrækkeligt i omfang, så barnet er for tyndt i forhold til sin højde, dvs. har lav vægt-for-højde

Disse indikatorer er defineret statistisk ift. fordelingen blandt børn som er raske og vokser op under optimale forhold, og som har samme alder og køn (for vægt-for-alder og højde-for-alder) eller samme højde og køn (for vægt-for-højde).

Lav højde-for-alder (nedsat lineær vækst) kaldes stunting og er resultatet af kronisk underernæring. Lav vægt-for-højde kaldes wasting og er resultatet af akut underernæring. Der findes ikke danske udtryk for stunting og wasting.

Hvis et barn ligger mere end 2 men mindre end 3 standardafvigelser (standard deviation, SD) under medianen (dvs. Z > -3 og < -2), så er barnet moderat undervægtigt, stuntet eller wastet. Hvis mere end 3 standardafvigelser under medianen (dvs. Z < -3) er det svært undervægtigt, stuntet eller wastet.

Stunting er kronisk underernæring, og her har barnet en lav højde ift. alderen. Allerede ved fødslen er børn i lavindkomst-samfund relativt korte pga. væksthæmning i fosterstadiet (intrauterin/føtal væksthæmning). Længde-væksten er nedsat (dvs. højde-for-alder Z vedbliver at falde) op til 2-årsalderen. Børn som er stuntede har mindre muskelmasse og dårligere kognitive funktioner. Som voksne har de dårligere uddannelsesniveau og mindre fysisk arbejdsevne, og muligvis øget risiko for diabetes.

Andelen og antallet af børn under 5 år med stunting er faldende. I 2000 var det 33 % (180 mio.) og i 2024 var det 23 % (150 mio).

Wasting er akut underernæring, som opstår hos børn på en utilstrækkelig kost, typisk i forlængelse af en infektionssygdom, fx en luftvejsinfektion, diarré eller malaria. Moderat wasting kan være svær at se, men ved svær wasting (vægt-for-højde Z <-3) er barnet tyndt, og der kan tydeligt ses knoglefremspring, som fx ribben, rygsøjlens torntappe, hoftekam og led. Huden virker for stor og rynket, da det subkutane fedt (fedtet under huden) og muskelvæv er nedbrudt for at skaffe energi og næringsstoffer til mere vitale organer, som hjerne, hjerte, lever og nyrer. Barnet stopper med at lege og bliver apatisk, evt. irritabelt. Denne tilstand kaldes marasmus og skyldes akut mangel på energi og næringsstoffer.

Nogle underernærede børn udvikler hævelser på grund af væskeophobning i vævene (ødemer). Ødemerne optræder først på fodryggene, og efterlader fordybninger når der trykkes forsigtigt med en finger, såkaldte pittingødemer. Senere breder ødemerne sig højere op på benene, og over hele kroppen, inklusive ansigtet. Hvis der er pittingødemer på begge fodrygge, har barnet ødematøs underernæring. Hvis ødemerne ledsages af bl.a. rødfarvning af håret, hudforandringer, forstørret lever og udspilet mave kaldes syndromet kwashiorkor. Pga. ødemerne vil vægten stige, så barnet ikke ser underernæret ud, og vægt-for-højde er så ikke længere et godt mål for ernæringstilstanden.

Både børn med svær wasting og børn med ødematøs underernæring har per definition svær akut underernæring. Et tredje kriterie for svær akut underernæring er overarmsomkreds under 11,5 cm. Lav overarmsomkreds definerer ikke wasting, men identificerer de små og svage børn. Overarmsomkredsen måles med et målebånd, hvor:

• omkreds under 11,5 cm er markeret med rød
• omkreds på 11,5-12,5 cm er markeret med gul
• omkreds over 12,5 cm er markeret med grøn

Dermed kan personer som ikke kan læse eller skrive, fx mødrene selv, hjælpe med at screene børnene under humanitære katastrofer. Det skønnes, at 50 mio. børn på et givet tidspunkt har akut underernæring. Heraf har 19 mio. behandlingskrævende svær akut underernæring, og 400.000 dør hvert år.

En varieret kost og forebyggelse og behandling af infektioner, fx via adgang til rent vand og sanitet, og vacciner er afgørende for at forebygge mikronæringstofmangel. Berigelse af fødevarer, fx tilsætning af A-vitamin til sukker, er en mulighed i nogle lande. Fremme af brug af traditionelle fødevareteknikker, som fermentering, kan reducere indholdet af fytin i kosten, og øge optagelsen af jern og zink. Tilskud af mikronæringsstoffer kan også være en mulighed, enten som et drys der puttes i maden, eller som en tablet til barnet. Verdenssundhedsorganisationen (WHO) anbefaler tilskud af jern og folinsyre til børn i områder, hvor forekomsten af blodmangel er højere end 40 %. Tilskud med A-vitamin i høje doser nogle gange om året anbefales til børn i områder med udbredt A-vitaminmangel. Zinktilskud i 10-14 dage anbefales til børn som kommer til sundhedsklinikker med diarré.

Stunting har tidligere ikke været anset som alvorligt på kort sigt, og energiholdige ernæringstilskud har været frarådet ud fra en formodning om, at det ville øge kropsfedtet og dermed risikoen for diabetes. Nye data tyder imidlertid på, at stunting er resultatet af gentagne episoder af wasting, hvor kroppen beskytter hjerne, hjerte, lever, nyre ved i stedet at stoppe den lineære vækst, specielt væksten af benene. Et allerede stuntet barn som oplever en ny episode af wasting har ikke længere mulighed for at spare de vitale organer, og har derfor en større risiko for at dø. Nye data har også vist, at det nytter at give ernæringsstilskud til stuntede børn, og at de primært tager mager kropsmasse på, og ikke fedt.

Moderat wasting behandles ikke altid. I mange lande gives kun ernæringsrådgivning til forældrene. I nogle lande gives et ernæringstilskud, som dækker 50 % af børnenes energibehov for at forebygge udvikling af svær wasting og kwashiorkor, dvs. svær akut underernæring. Børn med svær akut underernæring er derimod i stor risiko for at dø, og skal derfor behandles omgående. Behandlingen består i, at barnets normale kost erstattes fuldstændigt med en særlig kost i 4-6 uger.

Hvis barnet har komplikationer, fx i form af appetitløshed, udbredte ødemer eller infektioner, skal behandling ske under indlæggelse. Alle børn vil få antibiotika, da de kan have infektioner selvom de ikke har feber. De er også i risiko for at få for lav kropstemperatur og lavt blodsukker. De skal derfor have mad hver tredje time døgnet rundt. De får en særlig mælkedrik med et relativt lavt energi-protein-indhold (kaldet F-75) i nogle dage, indtil barnet har genvundet sin appetit og har tabt eventuelle ødemer. I denne stabiliseringsfase vil børn med ødemer tabe vægt. Først derefter gives en mælkedrik med højere energi- og proteinindhold (F-100) eller en høj-energi jordnøddesmør tilsat mælkeprotein og mikronæringsstoffer. I denne rehabiliteringsfase vil barnet begynde at tage på. Hvis der gives for meget energi og protein for hurtigt, og for lidt fosfor og andre mineraler, er der risiko for at barnet dør af såkaldt refeeding syndrom. Hvis barnet derimod ikke har komplikationer, kan det behandles hjemme med høj-energi jordnøddesmør fra starten.

Behandlingen af svær akut underernæring er effektiv. Uden behandling er dødeligheden høj, men med korrekt behandling er den under 5 %. Kun 20 % får mulighed for at blive behandlet, da der i mange lande ikke er tilstrækkelige forsyninger af den nødvendige mad.