🫀心室前負荷とCVPについて🫀

CVPって何を見てんるだっけ？🤔

🍟そもそも前負荷って？

CVP（中心静脈圧）は前負荷の指標。これはマジの常識。
さらに分解して考えると、前負荷（Preload）は静止している筋肉に負荷をかして、筋肉を新たな長さまで引き延ばす力をいう。
心筋を引き延ばすってことになるのでつまり、前負荷が上がれば心筋収縮力がそれだけ上がるということ。
これがあのフランクスターリング曲線の上り坂のことだね。

単純な前負荷としては「輸液」などが一番考えやすいが、もっと深堀すると心室に対する前負荷で心臓はそのポンプ機能を発揮していることになる。

正常な心臓では拡張期の心室容積が力となり静止している心筋を新たな長さまで引き延ばす。
つまりこの拡張期の心室容積＝拡張終期容積（EDV）が正常な心臓における前負荷に相当する。

つまり正常な心臓であればこのEDVが心収縮力を規定する要素となる！！！

EDVなんてどうやって測定するの？🥲

結論から、EDV（拡張終期容積）を臨床で計測するのは（一般看護師には）困難。
でも代用指標で推察することはできる。
ここでEDVの代用指標になるのが、拡張終期圧＝EDP。
つまりEDPが臨床的な心室対する前負荷の指標として用いられる。

そして正常な心臓ならこのEDPが≒RAP（右房圧）に相当する。
ようやくここで聞きなじみのある言葉がでてきた。。。
（RAPと比較するならRVEDV「右室拡張終期圧」と表記する。EDVだけだと右室なのか左室なのかわかんないからね。
　　　　↓

ご存じRAPは≒CVP！
　　　　↓

つまりRVEDP≒RAP≒CVPとなる！！

イメージはRVEDPやRAPといった右室の圧をそのまま反映しているのがCVPって感じですね。

🍿つまり、CVPは右室充満圧を見ている。

やたら「正常な心臓」と言っている意味🤓

🍕まず、EDP。

右室充満圧とするなら拡張期における心室壁の進展のしやすさ「心室コンプライアンス」の影響を受けてしまう。
コンプライアンスはEDVの変化量（⊿EDV）とEDPの変化量(⊿EDP)の比で概ね推定可能。

心室コンプライアンスが低下した心臓（心室肥大）ではEDVがどの程度であってもEDPは高い。
これは体血圧と同じように考えるとわかりやすい。
つまりコンプライアンスの悪い心臓だとEDPは高くでてしまうことで過剰評価してしまう。

ＥＤＶ（容積）がＥＤＰ（内圧）を生み出す！簡単なイコールではないよ。

🍕次にCVP。

上記のEDPは心室充満圧であり「内側の圧」を反映しているが、CVPは心室に入る前の「外から中に入る圧」であり若干の違いがある。
心室コンプライアンスが悪いと、CVPにとっての後負荷（Afterload）となりCVPは高く表示される。

上記に従いこのときのEDPもおそらく高くでている。ただし圧が高いだけで本来の心室における前負荷となるEDPは低いかもしれない。

また、右房→右室このどこかの経路の弁など(特にダイレクトに影響受けるのは一番近くにある三尖弁の疾患)の異常もCVPは影響をうけて過剰評価になる可能性がある。

よくあるPEEPも胸腔内圧の上昇から、外→中（右心）に入りずらくなるのでCVPとしては上昇。
ただしPEEPでは右室内ではそこまで大きな圧変化はなくEDPとしては横ばいの数値で経過する。

CVPとEDPは乖離してしまう。。。

「CVPは高いけど、EDPとしては正常かやや上昇程度」なんて状況が起きることもしばしばある。

あたりまえだけど、だからパラメーターは評価は心臓が正常でないといわゆる「正常値」には当てはまらないことが多い。

Q.じゃあ、どうしたらいいの？もうCVPなんか意味ないじゃん！！！！
A.やっぱり推移をみます。術前だったら医師によりTTEを実施していることがほとんどであり、術直後も帰室後からCVPを測定することがほとんどなので、その推移をみていく。もちろん一定ではないと思うのでベースラインからどれくらい低下・上昇しているかこまめに確認することが大事。

Ｑ.そんな乖離したり、状況で変化するならそもそも推移だけみてればよくない？ＥＤＰが～とか、いる？そんな知識。
Ａ.ただ闇雲に数字だけ追うのと、その数字は本来なにを意味していて、反映しているかを知らなければ「正常からの逸脱がどんな状態か？」「なにが考えられるのか」をその時にアセスメントできない。

🍿まとめると

CVPは圧であって量ではない。だから右室充満圧、右室前負荷として活用できる一方で、逆に右室やその周囲の影響などを受けてしまう。数字だけみて正常値か逸脱しているかは当てにならない。
CVP高値＝over volume！は安易すぎる　みたいなことになる。

常に前負荷と後負荷　その結果どんな循環や圧になっているか？を考えると個人的にわかりやすい。
右室にとっての前負荷・後負荷、左室にとっての前負荷・後負荷は違うけれど、これらを考えながらTTE所見やHemodynamicindexをみると理解しやすいです。

CVPは中心静脈ラインがあれば簡単にはかれて便利。ただし単独で信頼してしまうと平気で嘘をつく。血行動態モニタリング界の古株だけど、やけに口達者で感受性が高く影響されやすい子。って感じ。🤓