コピペでええねん！①居宅サービス計画書（第1表）文例集250選

はじめに

近年はAIの進化により、ケアプランの文案も短時間で作成できる時代になりました。

しかし、その一方で…

「AIを使うことにまだ抵抗がある。」
「思ったような文章にならない。」
「毎回プロンプトを考えるのが面倒。」
「結局、自分で全部修正してるやん…。」

そんな経験、ありませんか？

そこで本書では、「現場ですぐ使えること」を第一に考え、あえて文章を少し長めに作成しました。

そのままコピペするもよし。
必要な部分だけ切り貼りするもよし。
利用者さんに合わせてアレンジするもよし。

要するに、コピペでええねん！です（笑）

文例は全部で250パターン。

さすがに250もあると、「あれ？この表現、前にも見たな？」という部分もあるかもしれません。

その時は…

「まぁ250個も作ったしな（笑）」

ということで、ご愛嬌ということでお願いいたします。

最近の私は、少し長めで気持ちが伝わるプランの方が、ご本人やご家族が興味を持って読んでくださることが多いように感じています。

もちろん、ケアプランに正解はありません。

だからこそ、この文例集を「完成形」ではなく、皆さまのケアプランを作るための材料として使っていただければ嬉しいです。

本書の内容

本書は、居宅サービス計画書（第1表）の作成に活用できる文例集です。

各テーマごとに、

• 本人の意向

• 家族の意向

• 課題分析（アセスメント）結果

• 総合的な支援の方針

の4項目をセットで収録しています。

さらに、

50テーマ × 5パターン

合計250パターンを掲載しました。

疾患だけではなく、

「独居」
「老々介護」
「サービス拒否」
「身寄りなし」
「ACP」
「セルフネグレクト」

など、現場で遭遇しやすい生活課題もできる限り盛り込んでいます。

「こんなケースも欲しかった！」

そんな場面にも対応できるよう、思いつく限り詰め込みました。

本書の使い方

使い方は自由です。

• そのままコピペする

• 必要な部分だけ切り貼りする

• 利用者さんに合わせて加筆・修正する

• 表現の引き出しとして参考にする

忙しいケアマネジャーの皆さまの、

「何を書けばいいんや…」

を少しでも減らせたら嬉しいです。

最後に

この文例集が、皆さまの日々のケアプラン作成時間の短縮と、より良いケアマネジメントのお役に立てれば幸いです。

有料部分には、コピーや検索がしやすいPDF版を掲載しています。

必要な時にサッと開いて、必要な文章だけ使う。

そんな「現場の相棒」として、ぜひご活用ください。

それでは…

コピペでええねん！

大テーマ１「脳血管疾患」

パターン①：退院直後のADL向上と在宅生活への適応 ・安全な移動動作の習得、セルフケア能力の回復、転倒防止に重点

【本人の意向】 家に戻れて嬉しいが、麻痺のある足が思うように動かず、一人でトイレへ行くのが不安である。以前のように、できることは自分の力で行い、家族の手を借りずに生活できるようになりたい。まずは室内を安全に歩けるようになり、自信を持って毎日を過ごしたい。 リハビリを頑張って、身体の動かし方のコツを掴むことで、住み慣れた家での生活を自分らしく再開したい。

【家族の意向】退院したばかりで、本人が家の中で転んで怪我をしないかとても心配である。どのような手すりや道具を使えば本人が安全に動けるのか、専門の方に教えてほしい。本人の「自分でやりたい」という意欲を大切にしながら、無理のない範囲で支えていきたい。 本人が住環境に早く慣れ、安心して過ごせる体制を整えてほしい。家族としての見守りや介助のポイントを学び、チームで支えていきたい。

【分析結果】 退院直後で、麻痺という身体的変化と既存の住環境との間に不一致が生じており、特に入浴や段差昇降における転倒リスクが極めて高い。本人の自立意欲は高いが、麻痺側の不注意や筋力低下により、安全な生活動線の確保が最優先課題である。身体機能の回復状況に合わせた福祉用具の導入や住宅改修を行い、成功体験を積み重ねることで、心理的安定と活動範囲の拡大を図る支援が必要である。

【総合的な支援の方針】 安全な生活基盤の再構築と、身体機能の維持・向上を最優先に支援します。リハビリ職や福祉用具専門員と連携し、生活動線に合わせた手すりの設置や環境整備を行い、本人が自身の力で安全に移動できる環境を整えます。日常生活における具体的な動作手順を本人・家族と共に確認し、転倒を未然に防ぐ習慣化をバックアップします。定期的なモニタリングにより回復状況を把握し、自信を持って自分らしい暮らしを継続できるように支援します。

パターン②：再発予防と健康管理の習慣化 ・血圧管理、確実な服薬、生活習慣の改善によるリスク管理に重点

【本人の意向】 また倒れて病院へ戻ることになるのが一番怖いので、先生に言われたことを守って健康に過ごしたい。お薬を間違いなく飲み、血圧を測る習慣を身につけて、家族に余計な心配をかけたくない。お体の調子を整えて、この家で長く元気に暮らしたい。 病気への不安はあるが、適切な助言とサポートを受けることで、自らの健康状態を正しく理解し、安心して毎日の生活を送り続けたい。

【家族の意向】 本人がお薬を飲み忘れたり、体調の変化を見逃したりしていないか、常に気にかけている。再発を防ぐために、家庭でどのような食事や生活リズムに気をつければ良いのか、専門の方から具体的に教えてほしい。本人の健康を家族全体で守っていきたい。 本人の健康維持を主眼に、確実な服薬管理と健康モニタリングの体制を整えてほしい。家族としての確認ポイントを学びながら、医療との連携をチームで強化してほしい。

【分析結果】 脳血管疾患は再発のリスクが高く、ひとたび再発すれば重度化を招く恐れがあるため、継続的な疾病管理が不可欠な状況にある。現在の生活リズムにおいて、服薬の定着や定期的なバイタルチェックのセルフマネジメント能力を補完する必要がある,。本人の「再発させたくない」という強い動機を活かし、血圧手帳の活用や食事の工夫（減塩等）を日常生活に組み込む専門的なアプローチが求められる。

【総合的な支援の方針】 病気の再発防止と、安全な在宅療養生活の確立をチームで支援します。主治医や薬剤師と密に連携し、確実な服薬管理と血圧測定の習慣化を日常生活の中に定着させ、異常の早期発見体制を構築します,。訪問の機会を通じて生活習慣の改善（食事・活動・休息）に向けた具体的な助言を行い、本人のセルフケア意識を高めます。

パターン③：残存機能を活かした家事・役割の再獲得 ・自己有用感の向上、能動的な生活リズム、家庭内での出番づくりに重点

【本人の意向】 片方の手は不自由だが、工夫してまた自分でお料理を作ったり、お洗濯をしたりして、家族の役に立ちたい。人にお世話をされるばかりではなく、自分にできることを見つけて、毎日を張り合いのあるものにしたい。以前のような活気ある生活を少しずつ取り戻したい。 身体の制限はあるが、創意工夫しながら家庭内での役割を再獲得し、自分に自信を持って生き生きと暮らし続けたい。

【家族の意向】 本人が「何かしたい」と前向きなのは嬉しいが、無理をしてお体に負担をかけないか心配である。どのようなことなら本人が安全に取り組めるのか、具体的な工夫や便利な道具を専門の方から教えてほしい。本人が笑顔で過ごせる時間を大切にしたい。 本人の尊厳と意欲を尊重し、役割を持って生活できる環境を整えてほしい。家族としての適切な手助けの方法を学びながら、本人の社会的な復帰をチームで応援していきたい。

【分析結果】 身体機能の低下により「できないこと」に目が向きがちだが、家事動作を通じた役割の再獲得への意欲は高く、これが精神的な自立を支える強力な強み（ストレングス）となっている。片手での調理や清掃といった具体的な動作に対し、自助具の活用や作業療法的な視点による動作訓練を取り入れることで、安全に活動を継続できる可能性がある。役割を持つことで活動意欲が向上し、廃用症候群を防止する好循環が期待できる。

【総合的な支援の方針】 「役割のある暮らし」の再構築を軸に、心身の活性化と生活の質の向上をチームで支援します。ご本人が得意とする家事活動を日常生活のリハビリとして位置づけ、無理のない範囲で段階的に取り組めるよう計画します,。身体的負担を軽減する福祉用具の選定や、作業手順の工夫を専門職がアドバイスし、成功体験を積み重ねることで自己肯定感の回復を図ります,。定期的なモニタリングで活動状況を確認いたします。

パターン④：失語症・高次脳機能障害へのコミュニケーション支援 ・意思疎通の工夫、社会的な孤立の防止、情緒の安定に重点

【本人の意向】 自分の言いたいことがうまく言葉にならず、人とお話しするのが億劫になってしまったが、本当は周りの人と笑って過ごしたい。自分の気持ちを根気強く聴いてくれる人と関わり、少しずつ自信を取り戻したい。社会から取り残されずに、自分らしく穏やかに暮らしたい。 言葉の不自由さはあるが、周囲の温かい助けを借りて意思を伝える方法を工夫し、人とのつながりを感じながら、前向きな気持ちで過ごしたい。

【家族の意向】 本人が「話せないから」と閉じこもりがちになっているのが見ていて辛い。どのように声をかけ、接すれば本人の思いを汲み取れるのか、専門の方にコツを教えてほしい。本人の表情が明るくなり、家族全体の不安が解消されるように支えていきたい。 本人の社会的な孤立を防ぎ、誇りを持って過ごせるよう精神的な支えとなってほしい。家族以外の他者と交流する機会を確保することで、心身の活性化をチームで後押ししてほしい。

【分析結果】 失語症や注意障害等の高次脳機能障害により、対人コミュニケーションに障壁が生じており、強い自信喪失から「閉じこもり」や「抑うつ的傾向」を来している。言葉による理屈よりも「感情の交流」を重視し、本人がありのままで受け入れられる受容的な環境の確保が必要不可欠である。非言語的なツール（絵カードや筆談、ICT機器等）の活用を検討し、意思疎通の成功体験を増やすことで、社会参加への意欲を再燃させる支援が求められる。

【総合的な支援方針】 言葉の壁を越えた確実な意思疎通と、心の安心をチームで最優先に支援します。専門職による丁寧な傾聴と受容的な関わりを通じて、本人がリラックスして自分を表現できる場を創出します。コミュニケーションボード等の具体的なツールを日常生活に導入し、ご家族や支援者間で情報を共有することで、本人の意向を正確に汲み取る体制を整えます。他者との緩やかな交流機会を段階的に提供し、本人が地域の中で自分らしく輝けるよう包括的にバックアップします。

パターン⑤：家族の介護負担軽減とレスパイト支援 ・持続可能な介護体制の構築、重度介助の代行、共倒れ防止に重点

【本人の意向】 お体が思うように動かず、家族に大変な思いをさせているのが申し訳ない。でも、やはり住み慣れたこの家で、家族と一緒に過ごしたい。家族が私の手伝いで疲れ果ててしまわないよう、専門の方に助けてもらい、お互いにゆとりを持って過ごせるようになりたい。 重い障害はあるが、家族の愛情を感じながら、周囲の助けを借りて清潔で安楽な毎日を自分らしく送り続けたい。

【家族の意向】 毎日の入浴や夜間の介助が続き、家族も睡眠不足や疲れを感じ始めている。このまま自宅で支えきれるか大きな不安があるので、安全な介助の方法を学びたいとともに、時々はプロの手を借りて休息できる時間を作ってほしい。最後まで笑顔で向き合いたい。 本人の尊厳を守りつつ、家族としての介護負担を物理的に軽減し、共倒れにならないための柔軟な支援体制を整えてほしい。専門的なケアを受けながら、家族全体の安寧をチームで守っていきたい。

【分析結果】 重度の身体機能低下に対し、主介護者に24時間体制の介助負担が集中しており、心身の疲労が限界に達しつつある（介護疲れ）,。無理な介護の継続は介護者の発病や在宅生活の破綻を招くリスクが極めて高いため、身体介護の代行や環境整備を早急に行う必要がある。介護者の精神的・身体的なゆとりを確保するため、計画的なレスパイト（休息）サービスの導入が必要不可欠な状況にある。

【総合的な支援の方針】 家族の健康維持と、本人の安全な療養生活の両立を最優先に支援します。訪問看護や訪問介護を効果的に組み合わせ、入浴や夜間の対応などの重度の介助を専門職が分担することで、介護者の休息時間を確実に確保します。福祉用具専門相談員と連携し、介護負担を軽減するベッドや機器の導入を迅速に行い、双方の安全を徹底します。定期的なショートステイの活用を計画的に組み込み、家族が「チーム」として本人の暮らしを末長く続けられるように支援いたします。

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