大動脈解離

解離手術適応

解離腔径

偽腔開存かどうか

臓器障害の有無

自覚症状の有無

Stanford A型大動脈解離に対する急性期治療における推奨

entry閉鎖ための手術

Class Ⅰ

　1． 偽腔開存型A型（Ⅰ，Ⅱ型，逆行性Ⅲ型）解離に対する大動脈外科治療（緊急手術） （Level C）

　2． 解離に直接関係のある，重症合併症＊を持ち，手術によりそれが軽快するか，またはその進行が抑えられると考えられる大動脈解離に対する大動脈外科治療 （Level C）

＊ 偽腔の破裂，再解離，心タンポナーデ，意識障害や麻痺を伴う脳循環障害，心不全を伴う大動脈弁閉鎖不全，心筋梗塞，腎不全，腸管循環不全，四肢血栓塞栓症など

Class Ⅱa

　1． 血圧コントロール，疼痛に対する薬物治療に抵抗性の大動脈解離，偽腔閉塞型A型解離に対する大動脈外科治療 （Level C）

　2．偽腔閉塞型A型解離 ，合併症や持続的疼痛を伴わないA型解離に対し，一定の条件の下（Ⅲ -1-1-3参照），内科治療を開始 （Level C）

　3． 大動脈緊急手術適応のない急性大動脈解離に伴う腸管灌流障害に対する外科的あるいは血管内治療による血行再建術（Level C）

Class Ⅱb

　1． 重篤な脳障害を有する症例に対する大動脈外科治療 （Level C）

Class Ⅲ

　1． 大動脈緊急手術適応がある場合の，臓器灌流障害に対する血行再建術

Stanford B型大動脈解離に対する急性期治療における推奨

Class Ⅰ

　1． 合併症のない偽腔開存型/ULP型/偽腔閉塞型B型解離に対する内科治療 （Level C）

　2． 解離に直接関係のある重症合併症＊を持ち，手術によりそれが軽快するか，または，その進行が抑えられると考えられる大動脈解離に対する大動脈外科治療 （Level C）

　　 ＊ 偽腔の破裂，再解離，心タンポナーデ，意識消失や麻痺を伴う脳循環障害，心不全を伴う大動脈弁閉鎖不全，心筋梗塞，

腎不全，腸管循環障害，四肢血栓塞栓症等

　3． 大動脈緊急手術適応のない偽腔開存型B型解離における下肢血流障害に対する外科的あるいは血管内治療による血行再建術

（Level C）

Class Ⅱa

　1． 血圧コントロール，疼痛に対する薬物治療に抵抗性の大動脈解離に対する大動脈外科治療 （Level C）

　2． 血圧コントロールに対する薬物治療に抵抗性の大動脈解離に対する内科治療 （Level C）

　3． 緊急手術適応のない急性大動脈解離に伴う腸管灌流異常に対する外科的あるいは血管内治療による血行再建術 （Level C）

Class Ⅱb

　1． 重篤な脳障害を有する症例に対する大動脈外科治療 （Level C）

Class Ⅲ

　1． 合併症のないB型解離に対する大動脈外科治療 （Level C）

　2． 大動脈緊急手術適応がある場合の，臓器灌流障害に対する血行再建術 （Level C）

AADの手術適応　

Stanford A型解離

ClassI 偽腔開存型AAD→緊急手術

ClassIIa 偽腔閉鎖型AAD

　　　　心タンポ、AR、冠動脈　→緊急手術

　　　　明かなULP →早期手術

　　　　大動脈径>50mm or 血腫径>11mm→手術を考慮

　　　　腸管虚血→血行再建術

難治性(血圧・疼痛)の偽腔閉塞型

逆行性解離（下行にtearあり）

逆行性解離の中でも上行大動脈の血栓化が認められるような症例では内科治療により血栓化した偽腔の退縮が期待できる

◯A型解離であっても早期血栓閉塞型の場合は緊急手術が必須ではない

• Stanford A型偽腔開存型逆行性解離には解離が上行大動脈有意なものと下行大動脈有意なものがあると報告し，下行大動脈有意で上行大動脈の解離が小さく，血栓化している場合は内科治療が可能である

過去問

70代の男性。高血圧の既往があるが、1年前から自己中断していた。胸背部痛を訴え救急搬送された。
CAG中に右冠動脈の解離を認め、カテーテルを留置したまま心臓外科へ紹介された。造影CTにてStanford A型大動脈解離（上行〜下行大動脈）を認めた。偽腔は血栓閉塞型であり、心タンポナーデは認めない。血腫による真腔の狭小化があり、JCSは1桁。冠動脈灌流障害の可能性も否定できない。

この患者に対する最も適切な対応はどれか。

A. 降圧を中心とした内科的加療

B. 冠動脈ステント留置後、経過観察

C. 冠動脈バイパス術（CABG）のみを行う

D. 緊急の上行大動脈置換術を行う

• この症例は急性Stanford A型大動脈解離（偽腔閉鎖型）であり、冠動脈灌流障害および脳灌流障害（JCS↑）の可能性がある。

• 偽腔が閉塞していても、冠灌流障害や意識障害を伴う場合には緊急手術が必要。

• 上行大動脈の人工血管置換術と、必要に応じて冠動脈バイパスを行うのが標準治療。

• A（内科治療）やB（ステント留置のみ）では、生命を救えない。

• C（CABGのみ）も誤り。解離の根治にはならない。

偽腔閉塞型Stanford Aの手術適応（日本循環器学会/ESCの推奨より）

• 上行大動脈径 ≧50mm

• 血腫の厚さ ≧11mm

• 明らかなULP（ulcer-like projection）

• AR（大動脈弁逆流）

• 心タンポナーデ

• 灌流障害（脳・心筋など）

• 症候性（疼痛あり）

→ この症例は 痛みあり・灌流障害（意識障害・冠灌流障害）・真腔狭小あり → 手術一択

過去問

Stanford A大動脈解離について正しいのはどれか

a. 心タンポナーデが最も多い死因

b. 上行大動脈への真腔内送血は可能である

c. Marfan症候群は弓部置換術の適応となる

d. 右冠動脈がやられやすい　

e.A型解離であっても早期血栓閉塞型の場合は緊急手術が必須ではない

答:cde

a. ×大動脈破裂が最多

上行大動脈に解離が及ぶA型解離は発症後に致死率が1時間あたり1～2％上昇する

侵襲的治療（外科手術/TEVAR）を行わなければ48時間以内の致死率が約50％とされる．

b.?
A型解離で人工心肺導入時、上行大動脈の真腔が確保できる場合は、そこへの送血（アオルティックカニュレーション）も可能。
ただし、偽腔穿破のリスクがあるため、通常は右鎖骨下・右腋窩・大腿動脈などを優先するが、「真腔内送血が可能」であること自体は正しい。

c. ◯Marfan症候群は弓部置換術の適応となる

大動脈瘤の場合

Marfan症候群，Loeys-Dietz症候群，Ehlers-Danlos 症候群，Valsalva洞を含めた大動脈基部拡大を呈する症例などに対しては，可能であればDavid reimplantation変法が，不可能であれば人工弁付き人工血管を用いた大動脈基部置換（Bentall 手術）が推奨される（Level B）．

解離の場合

Marfan症候群に発生したA型大動脈解離においてはtearが上行大動脈に存在していても，hemiarch置換 を行った場合，残存する弓部大動脈の拡大が認められることがあるため，弓部全置換の適応である

d.◯RCA

e. ○Stanford A型偽腔開存型逆行性解離には解離が上行大動脈有意なものと下行大動脈有意なものがあると報告し，下行大動脈有意で上行大動脈の解離が小さく，血栓化している場合は内科治療が可能である

心臓外科2016過去問

77歳の女性．突然の強い胸背部痛を訴え，救急搬送となった．来院時の意識は清明で，疼痛は軽快している．血圧は右上肢 76/30mmHg，左上肢 154/38mmHg，脈拍 92/分で整，呼吸数 20/分．胸骨右縁第二肋間にLevine 2/6度の拡張期雑音を聴取する．造影CTを弓部解離を示す．術前判断として正しいのはどれか．

a　大動脈弁置換が必要である

b　大動脈基部置換が必要である

c　右上肢動脈バイパスが必要である

d　体外循環送血路は上行大動脈を用いる

e　体外循環送血路は右腋窩動脈を用いる

解答:e
症例の要点（抜粋）

77歳女性
・突然の強い胸背部痛急性大動脈解離を疑う意識清明
・疼痛軽快バイタル一時的に安定でも油断できない
右上肢：76/30 mmHg　左上肢：154/38 mmHg ⇨血圧左右差 ,右腕への灌流障害（右腕の分枝：BCA, RCCA, Rsubclavian）
Levine 2/6度 拡張期雑音⇨AR（大動脈弁逆流）を示唆
造影CT：弓部解離Stanford A型解離と診断される状況

a. 大動脈弁置換が必要である

→ 誤り

• AR（逆流）はあるが、「AR＝必ず弁置換」ではない。

• 多くは大動脈基部再建や弁温存Bentall手術などで対応可能。

• 弁が器質的に破壊されていない場合、弁置換は不要。

 b. 大動脈基部置換が必要である

→ 誤り（少なくとも断定はできない）

• 基部の解離が明示されていない（弓部解離のみ言及）。

• ARはあるが、ARの原因が基部拡張なのか弁輪拡大なのか不明。

• 「基部置換が必要」とは術中評価次第。術前には断定できない。

c. 右上肢動脈バイパスが必要である

→ 誤り（術前判断としては時期尚早）

• 右上肢の血圧低下は、弓部・腕頭動脈の真腔圧低下や偽腔による圧迫による灌流障害が考えられます。

• しかし、多くの場合、上行〜弓部の再建（人工血管置換）により真腔灌流が回復すれば、自然に右上肢への血流も改善します。

• したがって、術前の段階で「バイパスが必要」と断定するのは時期尚早であり、誤りとなります。

d.体外循環送血路は上行大動脈を用いる
→ 誤り

• Stanford A型解離では、上行大動脈が解離しており、カニュレーションは非常に危険。

• 真腔と偽腔の判別が難しく、穿破のリスクがある。

• よって、上行大動脈への直接カニュレーションは原則避ける。

e. 体外循環送血路は右腋窩動脈を用いる

→ 正しい

• Stanford A型解離での体外循環送血路は、右腋窩動脈や右鎖骨下動脈、または大腿動脈が用いられる。

• 特に弓部解離が疑われる場合、脳保護目的でも右腋窩動脈が推奨される（選択的脳灌流など）。

• 大腿動脈送血は逆行性であり、弓部・下行大動脈偽腔への逆流リスクがあるため、右腋窩動脈が安全性高い。

心臓外科2012過去問

60 歳の女性．突然の胸背部痛にて発症．胸痛は鎮痛と降圧にて徐々に軽減してきたが，腹痛を強く訴えるようになった．CT を示す．不適切なのはどれか．

ａ　entry を含む上行大動脈から弓部の人工血管置換術を行えば，腹腔内虚血は自然と回復する

ｂ　まず，開腹して腹管虚血の有無を観察する

ｃ　血管内治療にて腹部分枝の血流改善をはかった後，胸部大動脈手術を行う

ｄ　胸部手術を先行した後に開腹して腸管虚血を判断する

ｅ　腸管虚血を呈した場合は，血行再建を行った後，胸部大動脈手術を施行する
解答:a

急性Ａ型大動脈解離に伴う腸管虚血に関する治療方針を問う問題である．

治療方針にはcontroversyがある部分だが，虚血の原因はSMA内への解離進展であり，エントリー閉鎖単独で必ず改善するとは言えない．

心臓外科2010過去問

56歳の男性．僧帽弁置換術を２年前に施行されている．超急性期のA 型大動脈解離の診断で緊急手術を要す．

偽腔は開存し上行大動脈に血栓はなく，四肢の末梢動脈拍動はいずれも良好に触知される．体外循環を確立する際，不適当な手技はどれか．

ａ 人工血管を右腋窩動脈に端側吻合し，送血する

ｂ 左室心尖部から上行大動脈に送血管を挿入し，送血する

ｃ 上行大動脈の真腔に送血管を挿入し，送血する

ｄ 総大腿動脈へカニューレを直接挿入し，送血する

ｅ 両側腋窩動脈へカニューレを直接挿入し，送血する

解答:b

開心術の既往を有する急性A型大動脈解離症例の手術補助手段。

急性A型大動脈解離手術の際に選択される送血部位は総大腿動脈、腋窩動脈、上行大動脈（直接、経左室心尖部）などがあり各施設で実践され、それぞれの有用性が報告されている。経左室心尖部cannulationは心臓を脱転させなければ施行不可能な手技で、開心術後のため心臓と心膜の癒着を脱転可能な範囲まで剥離しなければならず上記の送血路の選択として最も不適当である。幸いにも心膜との癒着がない場合でも僧帽弁位に人工弁が移植されているため心臓の脱転は不適当である。特に生体弁のときは避けるべきである。

過去問

解離で下行置換、脱血不足でPAに追加　大腿動静脈に送脱血管を挿入して人工心肺開始、循環停止下に末梢側吻合を終え、循環再開、その後中枢側吻合を終えて、心拍再開した。心拍再開後、徐々に右手に装着したSpO2低下あり、SpO2 89%、右手Aライン70/45、invos70/70が35(右)/70に。この時の正しい対応を選べ。

a.灌流量増やす

b.人工呼吸FiO2をアップ

c.PA脱血増やす

解答:c
症例のポイントまとめ

所見意味SpO₂ 89%（右手）右上肢酸素化低下（左手は正常）右Aライン：70/45mmHg右腕血圧低下＝灌流不足invos 右：35 / 左：70右脳酸素化が著明に低下（脳右側の灌流不全）循環再開後に右手のみに症状人工心肺再開後の灌流分布異常（スティール現象・灌流ミスマッチ）

• 下行大動脈解離＋人工心肺（femoral動静脈送脱血）

• 循環再開後に頭頸部や右腕の灌流が保てていない

• 右上肢灌流は通常、腕頭動脈（＝大動脈弓起始）から分岐

• 下行置換のみで真腔拡大し、偽腔灌流 dominant から真腔灌流 dominant へ切り替わった結果、上行大動脈〜腕頭動脈の血流が低下した可能性がある

• または送血が遠位送血（大腿）から続いていて、頭側が灌流不足になっている

a. 灌流量を増やす

→ 誤り

• すでに全身送血量は足りている前提。

• 右上肢（特に頭頸部）灌流だけが低い＝局所的な送血ミスマッチ。

• 流量を上げても頭側灌流が増える保証はなく、むしろ逆流量や心負荷増大のリスクあり。

b. 人工呼吸のFiO2をアップする

→ 誤り

• 自発呼吸再開しているかは情報なしだが、SpO₂の低下原因は肺換気でなく右上肢血流障害。

• INVOSや血圧の変化が一致しており、局所灌流の問題であって換気の問題ではない。

c. PA脱血を増やす

→ 正しい

　肺動脈脱血を増やすことで右心系から効率的に脱血でき、心臓の鬱血が減る。
　結果として、自己心拍の負担が減り、逆行性送血の血流を抑制できる。
　頭頸部への灌流が改善され、右上肢や右脳への血流増加が期待できる。

過去問

大動脈解離の緊急手術で送血管を大腿動脈に留置し、人工心肺開始したところ、両側橈骨動脈圧と両側NIRS 30台まで低下。体温は32℃まで冷却されている。この時の対応について正しいものを選べ。

a.心尖部送血

b.カテコラミン増量

c.逆行性脳灌流

d.18℃で急速冷却　

e.CPB中止

解答:ac
解説:

• 大動脈解離の緊急手術中

• 送血管は大腿動脈に留置（下肢からの遠位送血）

• 人工心肺開始後、両側橈骨動脈圧およびNIRSが30台まで低下（頭部灌流低下を示唆）

• 体温は32℃まで冷却中

この状況は、大腿動脈からの逆行性送血により十分な頭部灌流が確保できていないため、脳灌流不良が起こっている可能性が高いです。

a. 心尖部送血

• 心尖部からの送血は前方（順行性）灌流のため、頭部への血流改善が期待できる。

• しかし、心拍再開前の状態で心尖部送血を行うのは限られる。心停止下なら対応可能。

• 状況により適応あり。

• Stanford A型急性大動脈解離手術では，人工心肺の送血部位として，容易さより大腿動脈が選択される．しかし，大腿動脈送血では，malperfusionや逆向性送血による大動脈内動脈硬化性粥腫に起因する脳梗塞が危惧される．順向性送血として腋窩動脈を選択する場合には，血管径自体による困難性や手技上時間を要する場合がある．経心尖部上行大動脈送血は，TEEの併用によりカニューラの挿入留置が安全に行なえ，順向性に送血可能で，脳梗塞や偽腔送血などの合併症を回避できる．

b. カテコラミン増量

• カテコラミンは血圧を上げるための薬剤だが、人工心肺中は自己心拍がないか非常に弱いため効果は限定的。

• 血流量不足の根本解決にはならない。

c. 逆行性脳灌流

• 頭部に対し、逆行性に血流を送る方法で、大腿動脈からの逆行性送血ではない。

• 頭部の灌流が足りない時に有効な方法。

• 脳灌流を改善できるため適切。

d. 18℃で急速冷却

• 低温療法は脳保護目的で用いるが、急速冷却は危険で体への負担が大きい。

• また、現在32℃まで冷却済みで、急速にさらに冷却するのは不適切。

e. CPB中止

• 人工心肺を止めることはこの状況では致命的であり、選択肢にならない。

過去問

急性A型解離で弓部置換、CPBにのり、循環停止しようと冷やしはじめた。膀胱温32℃でVF、左室はっている正しい二つ対応は？

a.頭部冷却

b.用手心臓マッサージ

c.大動脈遮断

d.循環停止

e.DC

解答:急性A型大動脈解離に対する弓部置換術中、体温がまだ膀胱温32℃である段階で心室細動（VF）が発生し、左室が張っている（＝左室拡張、volume overloadがある状態）というシナリオにおける適切な対応を問うものです。

• CPB（体外循環）中

• 体温は膀胱温32℃（＝循環停止に入るにはまだ高い）

• VFが発生

• 左室が張っている（＝左室に血液が貯留している、心筋酸素需要が高まる）

この状況は、心室細動による左室の拡張が進むことで、左室破裂や心筋虚血、心内血栓形成を引き起こす危険な状態です。
循環停止に入るにはまだ体温が高いため不適当であり、まずVFに対処し左室のデコンプ（減圧）を行う必要があります。

a. 頭部冷却

→ 誤り。脳保護の一環として重要だが、今必要なのはVFへの対応と左室張りへの介入であり、頭部冷却は直接的な解決にならない。

b. 用手心臓マッサージ

→ 誤り。CPB中であれば、血流は体外循環で維持されているため、用手マッサージの意義はない。むしろ左室張りを助長する可能性も。

c. 大動脈遮断（AoX）

→ 誤り。通常、冷却開始前にすでに遮断されているはず。
→ 「左室が張っている」ということは、遮断していても何らかの血液が左室に貯留している。この場合、AoXの再調整や確認は重要だが、今必要なのはVFとLV distensionへの直接対処。

d. 循環停止

→ 誤り。32℃はまだ循環停止に適した温度ではない（一般的には膀胱温25℃以下）。今行えば脳損傷リスクがある。

e. DC（除細動）

→ 正解。VFに対してはDCが第一選択。心拍再開と左室張りの解消を目指すためにも必須。
正解:e