『血液ガスはこう読め』〜酸塩基平衡のモヤモヤが一気に晴れるマニュアル〜

はじめに

triageの強い味方である血液ガス、
ぜひ読影技術を身につけましょう。

これだけ見て〜実際の分析表〜

pHは？

「pHが7.43だから正常です！」とか
値だけ注目した形だけのtriageは卒業しましょうね。

用語の定期を確認すると

・アシデミア　（酸性）
→pH<7.35
・アルカレミア　（塩基性）
→pH>7.45

・アシドーシス　　
→pHを小さくする(酸性に傾ける)病態
・アルカローシス　
→pHを大きくする(塩基に傾ける)病態

ということで
pHが正常でも
アシドーシス、アルカローシスは否定できないし、
こいつらが併存していることも多々ある
ということを認識しなければいけません。

一次性変化は？

これは症例を出しながら説明しましょう。

以下の説明では体内のpHを制御しているのは
HCO3、PaCO2だけだとします。
(本来全然違うけど、ここは議論の簡略化のためにこうします)

体内でこのどちらかの値が動く病態ができた(※1)時、
もう片方の相方がpHを中性に保とうとするために逆に動く(※2)

、、、、って言葉で説明するとわかりにくいので例に出して説明します。

例えば代謝性アシドーシスの病態に私がなったとします。

代謝でコントロールされるのは
塩基性のHCO3の方なので、
アシドーシスのせいで
塩基性分子である
HCO3が減ります(上記の※1)。

すると
体はアシドーシスを代償するために
酸性分子のCO2を減らす方向に動きます(上記の※2)。

具体的には呼吸でPaCO2は制御されるので、
CO2を減らすために頻呼吸になって
PaCO2が減少します。

するとpHは7.4付近ではあるけど、

※1である代謝性アシドーシスの病態に対して
※2の呼吸性アルカローシスで代償している
形になりますね。

この※1を一次性変化、※2を代償性変化
といいます。

上記の病態だとPaCO2、HCO3共に低下しているはずですね。

この例でお分かりでしょうか、基本何か疾患があった際には
アシドーシスとアルカローシスが共存していることが普通であり、
どちらが一次性変化かどうかは血液ガスのデータだけでは
本来わからないはずです。

上の例で血液ガスをとっても
PaCO2、HCO3共に低下しているということがわかるだけで、
どちらが先に変化したかは判断できません。

ではどうやって一次性変化を判断していくのか。

ここで重要な知識が以下の通りです。

⓪例えば代謝性アシドーシスがある場合、
代償性変化で呼吸性アルカローシス（⚫️）も生じますが、
⚫️のせいでpHが7.45以下のアルカレミアになることはありません
(つまり、アシドーシスがfirstにあれば、
代償のアルカローシスのせいでアルカレミアに傾くことはない)。

なので
pHで明らかなアシデミア、アルカレミアがある場合は
一次性変化はアシドーシス、アルカローシスと決めうちできます。

問題となるのが
7.45<pH<7.35でアシデミア、アルカレミアが
はっきりしない場合です。

この場合、
pHを見て一次性変化を決めうちすることができません。

ではどう判断していくか。

①PaCO2を調整しているのは呼吸換気量であり、
基本呼吸回数をあげれば俊敏に下がるものです。
(呼吸器管理したことある人はわかるはず)

それに対してHCO3は腎臓など
体内での調整を必要とするので、
HCO3による代償性の変化であれば5-7日で変化すると言われます。


この知識を持っていると、
１、２日以内の経過のときにpHが7.36-7.44で
微妙な値であった場合、

１、２日の経過なのに
代償がしっかり効いている証拠なので
呼吸性変化が代償、
よって代謝性変化が一次性変化だとわかりますね。

まぁ、頻度的に重症患者は代謝性アシドーシスが大半です笑。

トリアージ的には代謝性アシドーシスのほうが
重症疾患であることがほとんどなので、
困ったらとりあえず代謝性変化を一次性変化と見る
triageの癖をつけましょう。

ちょっと話がそれますが、ガスの評価の際はぜひ呼吸数も見ながらPaCO2の値も見るようにしましょう。基本重症患者は頻呼吸でPaCO2は低めの値となるはずなんです。

頻呼吸なのにPaCO2が正常、もしくは高めの場合、呼吸性アシドーシスが合併していると瞬時に判断できるので、ちょっとしたテクニックとして使ってください。

②これは次章で解説します。

代償性変化は？

次に代償性変化を次の表に基づいて計算します。

係数は覚えられないと思うので、
以下の表をスクショしておいてください笑。

Δ分は、基準値の中央値から引いて計算します。

代謝性アシドーシスを一次性変化とすると、

呼吸性代償ΔCO2は

ΔHCO3-×1.4=(15-24)×1.4=-12.6

なので

予測pCO2
= 基準値pCO2＋ΔCO2
＝40-12.6=27.4

となる。

今回の実測pCO2は23なので
予想CO2より低く
呼吸性アルカローシスを合併していると判断します。

AG(アニオンギャップ)を計算する

これは血液ガスを採取するとき
必ずルーチンで計算してください。

理由はHCO3の変化がなくても、
AGが増えていて結局アシドーシスの病態が隠れている症例がいるから。
(詳しく言うと、AG非開大性アシドーシスはなくても、
AG開大性アシドーシスが隠れていることがあり、
これはHCO3の値では判断できない)

冒頭症例では

AG計算値＝Na-Cl-HCO3=21(>12)
ΔAG＝21-12=9

AG開大性アシドーシスが隠れていることが確定します。

※しかし、低Alb血症がある場合は以下の式で補正が必要です。

AG補正値＝AG計算値＋2.5✖️(4.2-Alb)

補正HCO3-を計算する

補正HCO3とは
AGが正常であったときのHCO3の値であり、
補正HCO3の値が22-26から逸脱している場合、
AG非開大型の代謝性アシドーシスや
代謝性アルカローシスの
合併があることが確認できます。

この症例では

補正HCO3-
=実測HCO3-＋ΔAG
=15+9=24

となり、正常範囲内なので
AG非開大性代謝性アシドーシスや代謝性アルカローシスの合併は
ないことがわかります。

補正HCO3-＞２６　　→代謝性アルカローシスの合併
補正HCO3-＜２２　　→AG非開大性代謝性アシドーシスの合併

臨床状況と照らし合わせる

上記総合してこの症例の病態は

AG開大性代謝性アシドーシス＋呼吸性アルカローシス

とわかります。

AG開大性代謝性アシドーシス＋呼吸性アルカローシスの
病態は敗血症かサリチル酸(アスピリン)中毒を疑えというのは
総合内科志望なら誰でも知っているお話。

この人は発熱もあるし、総合して敗血症がメインの病態っぽいですね。

血圧が保てていても早急に治療介入しましょう。

よければ

• アカウントのフォロー✨

• 記事へのスキ評価📕

• ブログのお気に入り登録

していただけると泣いて喜びます😂

皆様の好評価がブログを書く原動力です💪
これからもよろしくお願いします✨