🫁挿管を安全に乗り切るために〜救外完全対策マニュアル『挿管編②』〜

はじめに

挿管は、手技そのものよりも「準備」と「判断」で成否が決まる処置です。

それなのに、多くの人が“技術”ばかりを気にして、肝心の
換気困難・挿管困難の評価、薬剤選択、RSIの可否判断
を軽く扱いがちです。

患者の状態を観察し、何が危険で、何が安全かを瞬時に判断し、最適な手段を選ぶ必要があります。

このマニュアルでは、「どうやってうまく挿管するか」よりも“どうすれば安全に挿管ができるか” を軸にまとめています。

・MOANS／LEMONSで“どこが危ないか”を先に見ること
・前酸素化を丁寧に行うこと
・一番危ないのは“薬剤選択のミス”であること
・RSIは適応が限られた方法であること
・筋弛緩は必ずしも正義ではないこと
・バックアップがないRSIは、ただのギャンブルであること

こうした要素を一つずつ考えれば、挿管はもっと速やかに、もっと安全に成功させられるようになります。

「技術」はすぐには上達しません。しかし 判断の質と早さは、この数分で変わります。

それを体感してもらえるように作ったマニュアルです。

以下、チラ見せです。

メンバーシップの方は無料です📕

以下、参考文献です。

第1章　換気困難・挿管困難のリスク評価

挿管が安全にできるかどうかは、
最初の1分間で行う“リスク評価”
にすべてが詰まっている。

ここを曖昧にしたまま薬を投与すると、
換気不能・挿管不能（CICV）という
最悪の状態に直結する。

挿管前は必ず 「MOANS → LEMONS」 の順で評価する。

理由は明確で、
挿管困難よりも、マスク換気困難の方がはるかに致命的だから。

1. MOANS：マスク換気困難を予測する5つの視点

MOANS は
バッグ・マスク換気がどれだけ難しくなるかを予測するフレーム。

※ぶっちゃけあとで説明する
"マスク換気"ができるかどうかを
実際に試した方が早いと思いますが、、、
まぁお作法だと思って読んで一度読んでください。

M：Mask seal（密着しない）

ヒゲ、顔面外傷、無歯。“空気が漏れる”ことが致命的。

O：Obesity / Obstruction（肥満・閉塞）

肥満や舌肥大で気道が押しつぶされる。
上気道狭窄もここ。

A：Aged（高齢）

筋力低下・皮膚の張力低下で、下顎が保持できない。

N：No teeth（無歯）

義歯を取ると逆に密着が悪くなる場合がある。

S：Stiff lungs（硬い肺＝陽圧が入りにくい）

COPD、喘息、ARDS、肺線維症などは陽圧換気がそもそも通らない。

▶ MOANS でリスク高ければ何をすべきか

『俺なら挿管できるぜ』という絶対の自信がなく、
『ちょっと待てば応援が来そう』
『少し状態が落ち着いている』
という状況であればあえて余計なことをしないのも１つの戦略。

ただし、MOANSもLEMONSも
項目１つ１つの重みが違っていることには注意を払うべき。

例えば
①『高齢、無歯の敗血症性ショック』
②『急性喉頭蓋炎、若年の高度肥満男性』
の２症例では、
MOANS項目としては①の方が当てはまる項目は多いものの、
現実問題換気不能となるのは②のケース。

個人的に、上記リスクの中では
Oの項目の気道狭窄については段違いで危ないと考えていて、

上気道閉塞に類する状態であれば、

・自発呼吸は絶対に消さない
・筋弛緩薬は使わない
・NIV（非侵襲換気）、HFNCで前酸素化して時間を稼ぐ
・麻酔科など気道確保に長けた応援医師を呼ぶ

ようにしています。

2. LEMONS：挿管困難を予測する6要素

LEMONS は、
喉頭展開・視野確保・チューブ通過の難しさを予測するツール。

挿管困難が予想されても、
マスク換気ができれば、最悪マスクで粘れる点が
MOANS との大きな違い。

L：Look externally（見た瞬間に難しそうか）

肥満、小顎、巨大舌、顔面形態。直感が実はよく当たる。

E：Evaluate 3-3-2 rule

開口 3本指、オトガイ〜舌骨 3本指、舌骨〜甲状切痕 2本指。
どれか欠けると視野が出にくい。

M：Mallampati分類

Ⅲ〜Ⅳなら挿管困難の可能性。

O：Obesity / Obstruction（肥満・閉塞）

肥満はもちろん、
腫瘍、血腫、炎症、膿。分泌物多ければ吸引を忘れずに。

N：Neck mobility（頸部可動性）

頸椎装具、外傷、関節リウマチ。
頸部伸展ができないと視野は一気に狭まる。
（※頚椎外傷だからといって、気道確保をためらわない！！）

S：Space / Skill（環境・技術）

ここは誤解されがちだが極めて重要。
・部屋が狭い
・ベッドが低すぎる
・動線が悪い
・挿管者・助手の技量が低い

▶ LEMONS を見て危険があったら

・応援を呼ぶ
・ビデオ喉頭鏡を準備
・体位（ear-to-sternal-notch）を調整
・バックアッププラン（ブジー、LMA、外科的気道確保）を準備

挿管困難の評価が大事なのは、「事前に気づいて準備できるかどうか」。

3. MOANS → LEMONS が“挿管前評価の順番”である理由

1. 換気不能は数分で致命的

2. 挿管困難は“換気できれば”待てる

3. だから最初に見るべきは MOANS（換気）

この順番を守るだけで、挿管の安全性は劇的に上がる。

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第2章　前酸素化：挿管回避できるかも

前酸素化は“保険”じゃなく“生命線”。

ここを雑にすると、挿管の時の低酸素の確率が跳ね上がる。

ちなみに、前酸素化において仰臥位は誤嚥リスクあるので、20度程度のベッドアップを筆者はお勧めしています。

さて、疾患や状況にもよりますが、基本は密着性が高いバッグバルブマスクを使って、高濃度酸素で3分間の前酸素化が推奨されている。

人的な余裕があればこれでも良いが、個人的には（以下を速やかに準備できれば）機械に任せる酸素化を推奨したいです。

基本戦略：NIV（非侵襲換気）が第一優先

・FiO₂ 100%
・3分
・CPAPが基本(5-10程度)
・COPDや心不全では、これだけで挿管回避できることも

CO₂高値 or 重症アシドーシスならS/T mode

自発呼吸を殺さない形で換気量を確保できるから。

この機械に任せる前酸素化が有用な理由は、挿管回避ができるかも、というのも理由の１つだが、

一番大事なのは