精索静脈瘤の原因と治療法｜男性不妊との関係を徹底解説
「乏精子症・精子運動率低下」の40％は精索静脈瘤が原因です
精索静脈瘤は、精巣機能を低下させます
二人目不妊の78％は精索静脈瘤が原因です
精索静脈瘤手術は、精子のDNA損傷を減らします
人工授精・体外受精・顕微授精のためにも早期または婦人科治療と並行した精索静脈瘤手術がよいです
精索静脈瘤手術は、日帰り手術が可能です
精索静脈瘤手術（図解説明） (PDF 491KB)
精索静脈瘤ってなんですか？
精巣やその上の精索部に静脈瘤(静脈の拡張)が認める状態で、これを精索静脈瘤と言います。
精索静脈瘤の頻度は？
精索静脈瘤は、一般男性の15％に認められ、男性不妊症患者の40％以上に認められます。
精索静脈瘤は男性不妊の原因ですか？
精索静脈瘤は、後天性の男性不妊症(二人目不妊)の78％の原因です。WHO(世界保健機構)の報告では、9034人の不妊男性の調査で、精液所見が悪い男性の25.6％で、精液所見が正常の男性の11.7％で精索静脈瘤が認められました。WHOは、精索静脈瘤が精巣機能の悪化や男性不妊症に、明らかに関連していると結論しています。
精索静脈瘤は、精液所見の悪化やライディッヒ細胞(男性ホルモンつくる細胞)機能の低下と関連しています。この精巣機能低下は進行しますが、精索静脈瘤の手術を行えば、精子を作る機能だけでなくライディッヒ細胞機能も改善します。
精索静脈瘤は現在、男性不妊症の最も外科的に治療可能な原因として認められています。精索静脈瘤の手術は、男性不妊症に対して最も一般的に行われている治療です。(米国泌尿器科学の最新の教科書より)
なぜ精索静脈瘤があると精液所見の悪化や精巣萎縮になるのですか？
母親のお腹のなかにいるとき精巣は腹部に存在します。精巣は体温より2度ほど低い温度でよく機能します。そのために精巣はお腹から陰嚢に降りてくるのです。
精巣が陰嚢まで降りない病気を、停留精巣と言います。精巣の周りに精索静脈瘤ができると、精巣温度の上昇や血流障害となり、精液所見の悪化や精巣萎縮につながります。
精索静脈瘤診断のための自己検診の薦め！！
精巣・陰のうの自己検診の薦め
不妊治療など多くは妻が婦人科を受診して、夫は精液検査しか行わない場合が多くあります。男性にも必要な治療を同時に行わないと、女性の不妊治療の成績も低下します。
精索静脈瘤は、進行性に精巣機能を障害し、造精機能の低下や精子のDNA損傷を起こします。また、男性ホルモンの低下を起こします。
「乏精子症・精子運動率低下」の35％は精索静脈瘤が原因で、二人目不妊の78％は精索静脈瘤による進行性精巣障害が原因です。つまり、精索静脈瘤が精子の老化の最大の原因となっています。
精子のDNA損傷を減らし、人工授精・体外受精・顕微授精の成績向上のためにも早期または婦人科治療と並行した精索静脈瘤手術がよいです。精索静脈瘤手術は、日帰り手術も可能です。
そこで精索静脈瘤の早期発見・早期治療を行ううえで自己検診をし、精索静脈瘤が疑われたら、銀座リプロ外科の受診をおすすめします。精巣と陰のうの自己検診項目を以下に示しますので、自己検診してみてください！！
１．精巣と陰のうの自己検診項目
１）精巣サイズ
精巣前面をできるだけ陰のう皮膚に押しつけて、精巣の輪郭を際立たせ、精巣サイズを測定します。14ml以上が正常で、12ml以下が小さいとされています。
自宅で測る場合は、定規で縦(長い方)と横(短い方)を測定、容積(ml)＝0.7×縦(cm)×横(cm)×横(cm)でおおよその容積を予測できます(横＝幅と仮定)。
縦4.5cm、横2.5cmとすると容積は、0.7×4.5×2.5×2.5＝20mlになります。
左右差があり、左が小さい場合は左精索静脈瘤が疑われます。精巣サイズが急に大きくなった場合は、精巣水瘤(陰のう水腫)・精巣腫瘍が疑われます。
２）陰のうの状態
陰のうは寒い時には収縮し、温かい時には垂れさがり、温度調節を行っています。常に陰のうが垂れ下がっている場合は、陰のうの温度が常に高いことが考えられ、精索静脈瘤による可能性があります。陰のうのサイズに左右差があり、大きい陰のう側が精索静脈瘤の場合があります。
一方、精索静脈瘤のある側の精巣サイズは萎縮します。陰のう側面の皮膚表面がでこぼこしている(袋のなかに虫がいるように見える、袋の中にうどんのようなものが入っている)などは、精索静脈瘤が疑われます。
２．自己検診チェックポイント
精巣サイズに左右差がある(例えば、左精巣が小さい)
陰のうサイズに左右差がある(例えば、左陰のうが腫れている)
陰のうが常に垂れ下がっている(例えば、静脈瘤がある左陰のうが垂れている)
陰のう表面がでこぼこしている
陰のう内に虫がいるように見える
陰のう内にうどんようなものがある
上記のような症状があり、精液検査で乏精子症や精子無力症であった場合、さらに精液検査が正常でも精索静脈瘤による精巣障害は進行性であるので上記症状がある場合は、男性不妊専門医の受診をお勧めします。
精索静脈瘤の手術を行う基準を教えてください
精索静脈瘤のある不妊男性は、以下の4つの項目すべてを満たす場合に手術適応とされます。
夫婦が不妊症を認識している
妻の妊娠機能が正常、または妻の不妊原因が治療可能な場合
精索静脈瘤が触知される、または触知が疑われ超音波検査で確認できた場合
精液所見が悪い場合
精液所見が悪く精索静脈瘤のある成人男性で、いずれ子供が欲しいと考えている場合や、精索静脈瘤があり陰嚢の痛みや違和感がある場合も手術が考慮されます。
思春期男性では、片側の精巣サイズが小さくなっている場合に手術が行われます。片側の精巣サイズが小さくなっていない場合は、年1回の診察と精液検査(精神的・身体的に成熟している場合)を行います。
精索静脈瘤の手術方法にはどのようなものがありますか？
以下の手術方法があります。
精索静脈瘤高位結紮術
顕微鏡下精索静脈瘤鼠径部高位結紮術
腹腔鏡下精索静脈瘤結紮術
日帰り顕微鏡下精索静脈瘤低位結紮術・ナガオメソッド
日帰り顕微鏡下精索静脈瘤低位結紮術・ナガオメソッド（銀座リプロ外科）について教えてください
ソケイ部下方横切開で手術用顕微鏡とドプラ血流計の使用が必要です。安全に動脈を確認するには、手術中にドプラ血流計で動脈の拍動音を確認する必要があります。また、手術手技が煩雑で顕微鏡手術の熟練を要します(微小外科専門のトレーニングが必須)。
顕微鏡下にドプラ血流計を使用しながら精管・精管動脈・精巣動脈・リンパ管・神経を避けて精巣静脈だけを結紮します。精巣静脈が下方にあるので枝分かれが多く、結紮すべき静脈の数が多くあります。再発率を下げるためには外精静脈も結紮します。(精索静脈瘤手術の比較の表を参照)。
手術時間は約1時間です。麻酔は、局所麻酔で日帰り手術が可能です。痛みは、手術中はほとんどなく、術後痛み止め2回程度の内服が一般的です。
翌日から事務仕事程度なら、すぐに可能で1週後位から運動も可能です。傷跡は小さく、ほとんど目立ちません。1週間は陰嚢が腫れる場合がありますが、精巣水瘤の合併はありません。
手術成績は、高度な技術で大事なものをすべて温存し、内精逆流静脈だけでなく外精逆流静脈も結紮するので、他の手術より良好な成績です。(精索静脈瘤手術の比較の表を参照)
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精索静脈瘤手術によりどの程度改善しますか？
精液所見の改善は51％～78％で改善しています。当クリニックでも約70％で改善しています。自然妊娠率は24％～53％です。
Goldsteinらの報告によると女性不妊要因を除くと、自然妊娠率は1年目で43％、2年目で69％です。
人工授精・体外受精・顕微授精の成績に精索静脈瘤手術が貢献できますか？
静脈瘤手術をして、精液所見の改善や自然妊娠率の改善が認められます。しかし、自然妊娠できない場合もあります。そこで人工授精、体外受精、顕微授精に精索静脈瘤の手術が貢献できるかが注目されています。
Ziniらは、精索静脈瘤手術と精子のDNA損傷に関する12編の論文をレビューしています。すべての論文で、精索静脈瘤手術を行うと、精子のDNA損傷が少なくなったと報告しています。
Sandroらは、精索静脈瘤手術によって、総運動精子数は670万から1540万へ有意に改善し、顕微授精(ICSI)による妊娠の可能性が1.82倍、ICSIによる出産の可能性は1.87倍と高くなり、ICSIによる流産の可能性は0.433倍と低くなったと報告しています。
また、精子DNA損傷が減ることは、染色体異常児の出産率が少なくなると考えられます。精子の質の改善時期について、山口らは、精索静脈瘤手術後2カ月で、精子のDNA損傷が有意に改善したと報告しています。
以上の報告より、精索静脈瘤手術で、自然妊娠率の改善を目的にするだけでなく、人工授精・体外受精(IVF)・顕微授精(ICSI)の成績を改善するためにも、早期または婦人科治療と並行した精索静脈手術が望ましいです。
現在、3つの後向き研究と9つの前向き研究が、精索静脈瘤手術による精子DNAダメージに対する効果を調べています。これらの研究は、すべて精索静脈瘤手術が精子DNAダメージを減少させることを示唆しています(以下の表参照)。
精索静脈瘤の大きさと手術成績は関係ありますか？
精索静脈瘤の手術成績は、ある程度、手術前の精索静脈瘤の大きさによります。精索静脈瘤が大きいほど精液所見が悪化している傾向があります。そして、精索静脈瘤の手術による精液所見の変化は、小さい精索静脈瘤より大きい精索静脈瘤の方が、明らかに高い改善を示します。
最近では、小さい静脈瘤は手術しないで、大きい静脈瘤を手術適応として良好な成績が得られています。
Eversらは7つのRTC論文の解析を行い静脈瘤手術は推奨出来ないと報告しましたが、この論文に対してFiccaraらは、この論文の対象者に精液異常所見や明白な精索静脈瘤患者が半分しかなく、軽症例を多く含んでいたので問題があると述べています。
Marmarによる精索静脈瘤手術に関する、ごく最近のRTC論文の解析では、精索静脈瘤手術は、自然妊娠率の改善や酸化ストレスの改善に非常に効果的であると報告されています。
手術後の検査はいつですか？
手術後の精液検査は、3ヶ月後に行っています。これは精子の作りはじめから精子として射出されるまで約3ヶ月かかるためです。
手術費用はどれくらいですか？
日帰り顕微鏡下精索静脈瘤低位結紮術(ナガオメソッド)では、顕微鏡だけでなく超音波ドプラーや永尾教授が開発した手術用特殊器具を使用します。精管1本、動脈5本～10本、リンパ管5本～15本、神経３～10本を1本1本確認して残し、逆流静脈15本～50本を1本1本確認して結紮や切離を行う高度な技術が必要な方法です。銀座リプロ外科で行っています。
費用は自費診療となり、手術は執刀医により差はありますが、40万円～となります。
新聞記事 「精索静脈瘤手術」
新聞記事 「精索静脈瘤手術」 (PDF 298KB)
