理学療法士そらの資格ノート.心不全療養指導士編第5章　心不全の診断，成因，検査

こんにちは。そらです。

この章は心臓の解剖や病気の解釈に重要だと思います。少しボリュームがあるので分けて解説していこうと思います。
今回は1心臓の構造と2心臓の働き（健常人）をまとめてみました。
流れがイメージできていれば、だいたい頭に入ってると思います。
次回に3心不全の原因疾患の各疾患をまとめたいと思います。

※認定試験ガイドブックに準じて作成

1．心臓の構造
① 概略
• 人の心臓は4つの部屋
→ 右心房・右心室・左心房・左心室
• 心房と心室の接合部には線維輪があり、
• 心房と心室を電気的に絶縁
• 血液の逆流を防ぐ4つの弁が存在

4つの弁
1. 右房室弁：三尖弁
2. 左房室弁：僧帽弁
3. 大動脈弁（動脈弁）
4. 肺動脈弁（動脈弁）

• 大動脈弁・肺動脈弁：弁尖のみからなる動脈弁
• 僧帽弁・三尖弁：腱索を介して乳頭筋とつながる房室弁
→ 収縮期に心房側へ翻転しないようにしている。
• 弁のおかげで血液は逆流せず、一方向性に循環する。

血液の流れ（図2）

全身 → 大静脈 → 右心房 → 右心室 → 肺動脈 → 肺（ガス交換）
→ 肺静脈 → 左心房 → 左心室 → 大動脈 → 全身

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② 刺激伝導系
• 自動能をもつ細胞から成る伝導路。洞結節が正常のペースメーカー。

興奮の伝わり方（図4）
1. 洞結節（右心房上壁）
2. 心房筋
3. 房室結節
4. ヒス束
5. 右脚・左脚
6. プルキンエ線維 → 心室筋

心電図との関係（図3・図4）
• P波：心房の興奮 → 心房収縮
• QRS波：心室の興奮 → 心室収縮
• T波：心室の興奮の回復（再分極）

心周期と心音
• 収縮期：心室収縮・駆出期
• 拡張期：心室弛緩・充満期
• 房室弁が閉じる音 … Ⅰ音
• 大動脈弁・肺動脈弁が閉じる音 … Ⅱ音

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③ 冠動脈（図5）
• 心筋に酸素と栄養を供給する血管。
• 大動脈起始部（バルサルバ洞）から左右1本ずつ出る。

右冠動脈（RCA）
• 右心房・右心室
• 左室下壁・後下壁の一部
• 洞結節枝・房室結節枝を出すことが多い

左冠動脈（LCA）
1. 前下行枝（LAD）
• 左室前壁・心室中隔前2/3
2. 回旋枝（LCx）
• 左室側壁・後壁の一部

▶︎「LAD＝前壁・中隔、LCx＝側壁、RCA＝右室と下壁」と押さえておく。

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2．心臓の働き（健常人）

① 心臓ポンプ機能と4つの因子

（前負荷・後負荷・心拍数・心収縮力）

1）心臓ポンプ機能の調節因子
• 心臓からの血液拍出を左右する主な要素は
前負荷・後負荷・心拍数・心収縮力 の4つ。
• これらが変化することで1回拍出量と心拍出量が変動する。

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2）前負荷（図1・図2）
• 心室が収縮する前にどれだけ伸ばされているかを示す負荷。
• 目安：
• 左室拡張末期容積
• 中心静脈圧・肺動脈楔入圧 など
• 静脈還流量↑ → 前負荷↑
• 一定範囲では、前負荷↑ → 収縮力↑ → 1回拍出量↑（Starlingの法則・図2）。
• ただし過度の前負荷↑は、かえって拍出量を低下させる。

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3）後負荷（図3）
• 心室が血液を駆出するときに打ち勝つべき圧負荷・抵抗。
• 主に
• 大動脈圧（平均動脈圧）
• 全身血管抵抗（SVR）
で表される。
• 後負荷↑ → 1回拍出量↓。
• 長期的な後負荷増大（高血圧など）では
• 左室壁厚↑・左室収縮末期径↓（Laplaceの法則）
が起こる。

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4）心拍数
• 1分間あたりの心拍数。
• 心拍出量 = 1回拍出量 × 心拍数
• 一定範囲では心拍数↑ → 心拍出量↑。
• しかし、あまり速い頻脈になると
• 拡張期が短縮 → 心室充満量↓ → 1回拍出量↓
→ 心拍出量はかえって低下する（図4）。

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5）心収縮力
• 心筋そのものの収縮する力。
• 交感神経刺激やカテコラミンなどで増強。
• 虚血・心筋障害などで低下。
• 収縮力↑ → 同じ前負荷でも1回拍出量↑（Starling曲線の上方シフト）。

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② 1回拍出量・心拍出量

1）1回拍出量（SV）
• 1回の心拍で心室から駆出される血液量。
• 成人安静時：約70 mL程度（テキスト値に合わせて暗記）。
• 前負荷・後負荷・心収縮力の3因子で決定される。

2）心拍出量（CO）
• 1分間に心臓から動脈系へ送り出される血液量。
CO = SV \times HR
• 成人安静時：およそ 4〜5 L/分。
• 体表面積で補正した指標が心係数 CI。

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③ 心拍出量の調節機構（図6・図7）
1. 交感神経系
• 心拍数↑・心収縮力↑
• 末梢血管収縮 → 血圧維持・後負荷↑
2. RAA系・抗利尿ホルモン
• 腎血流量低下 → レニン・アンジオテンシン・アルドステロン活性化 • Na・水の再吸収↑ → 循環血液量↑ → 静脈還流↑（前負荷↑）
3. その他の因子
• 静脈還流量（体位・筋ポンプ・胸腔内圧など）
• 血液粘稠度・血管コンプライアンス など

心拍出量低下時の反応（図7）
• 心拍出量↓ → 血圧低下を防ぐため
• 交感神経活性化
• RAA系・ADHによる水・Na貯留
→ 前負荷↑・後負荷↑で血圧を保とうとする。
• これが長期化すると体液貯留・浮腫・心不全につながる。

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④ 心拍出量の配分（図8）
安静時 CO 5 L/分を100％として
• 脳：15％前後
• 冠循環（心臓）：約5％
• 肝臓＋消化管：25％前後
• 腎：20％前後
• 骨格筋：15〜20％
• 皮膚：数％
• その他（骨・内臓など）：残り

運動時
• 全体の心拍出量は大きく増加（〜25 L/分程度）。
• 骨格筋への血流が著明に増加（80％程度まで）。
• 腎・消化管・皮膚への血流は相対的に低下。
• 脳・冠循環への血流はほぼ一定に保たれる。