​③【新人:脳卒中】離床の判断、病型別にバイタル・アセスメントできてますか？の最低限

【今回のテーマ】 新人理学療法士に向けた脳卒中リハビリの第3回です。脳出血と脳梗塞という「病型」の違いによる血圧管理の真逆の狙い（再出血予防 vs 虚血の回避）を理解し、現場で離床をストップすべき具体的な判断基準（チェックリスト）を学びます。

【免責事項】 ※本記事は、臨床10年超の理学療法士としての経験に基づく情報提供を目的としており、医療行為ではありません。金融商品、物品についての記載があってもそれらの使用を推奨するというのはあくまで個人の見解であることを明記します。それによって生じたいかなる問題も責任を取りかねます。 ※個別の事例は考慮しておりませんので、実際の診断や治療方針については、必ず主治医や所属施設の専門医の指示に従ってください。 ※本記事は執筆時点（2026年3月）の知見に基づいています。所属組織とは無関係な個人の見解です。

前回は、麻痺の正体を「道（皮質脊髄路）」の寸断として捉え、脳画像のどこを見るべきかを解説しました。（※前回の内容を軽くおさらいしたい方は [▶ 前回の記事へ戻る] からどうぞ） 今回は、いよいよ患者さんをベッドから起こす「離床」の場面で、絶対に知っておくべきバイタル管理とリスク判断についてお伝えします。

「リスク管理って言っても脳卒中には色々種類があるし、とりあえず医師の指示簿の範囲内なら大丈夫なのかな……？」 新人時代の私は、そんな風にどこか「指示待ち」の姿勢で臨床に出ていました。しかしある日の離床中、血圧が指示の基準ギリギリまで上昇した際、回診に来たドクターからこんな言葉をかけられたのです。

「ぴっち君、この患者さんは脳出血なんだよ。基準内とはいえ、そんなにギリギリまで上がっているのが続いているなら、一応報告してほしかったな。再出血のリスクを一番に考えなきゃいけないからね」

突き放すような言い方ではありませんでしたが、その言葉に私はハッとしました。ただ数値を追うだけでなく、「なぜこの疾患では、この数値が重要なのか」という根拠を理解していなかった自分の勉強不足を痛感した瞬間でした。

「変だ」と気づくだけではプロとして半分。その正体を「言葉」と「根拠」で語れるようになること。それが、患者さんの命と自分の専門性を守る唯一の道です。

1. 脳出血と脳梗塞、血圧管理の「狙い」は真逆！ 医師の指示（オーダー）には明確な理由があります。姿勢変換で血圧が動いたとき、まず「今、この人はどのフェーズか」を思い出してください。

① 脳出血：血腫という「爆弾」を刺激しない 最大の目的は「再出血の防止」です。 目標値: 収縮期血圧 140mmHg未満が一般的です。 現場の視点: 離床中に150〜160を超えて上がり続けるなら、それは再出血へのカウントダウン。指示簿の「上限」に達していなくても、上昇の勢いが強ければ即座にブレーキをかけるべきラインです。

② 脳梗塞：死にかけた細胞に「水（血液）」を届ける ここでは、詰まった先の脳細胞（ペナンブラ：救済可能な領域）を救うため、あえて血圧を高く保つことがあります。 保存的治療: 220/120mmHgという驚くような高値まで許容されることがあります。 パパPTの解説: 新人の頃、200近い数値を見て「先生、これ下げなくていいんですか！？」と震えましたが、これは脳を守るための体の必死の防衛本能。ポンプの圧を上げないと、詰まりかけた血管の先に血液が届かないからなんです。

2. なぜ血圧は乱高下する？「自動調節能」のストライキ 通常、私たちの脳は血圧が変わっても脳血流を一定に保つ「自動調節能」を持っています。しかし、脳卒中直後はこの装置がストライキを起こしています（自動調節能の破綻）。 この状態では、脳血流は「その時の血圧」に100%依存します。

血圧が上がりすぎる: 脳がパンパンに腫れる（脳浮腫）、または再出血。 血圧が下がりすぎる: 脳に酸素が届かず、梗塞範囲が広がる。

私たちPTは、この壊れた装置の代わりに、離床の負荷を調整する「外付けのコントロールパネル」にならなければいけません。

3. 血圧が高い時期、PTにできる「守りのリハ」 血圧が200近く、「攻め」の離床ができない時でも、指をくわえて待つ必要はありません。血管の抵抗を下げ、廃用を防ぐ方法があります。