笑えるようで、正直あまり笑えない人為ミスの話(宛先入力編)
起きたこと
先日、年納めの発送作業の中で、宛先入力のミスが発生しました。大きな事故ではありません。金銭的な被害も最小限です。そして本日(日付が変わる前)違う項目でまたやりそうになって、何とか踏みとどまりました。
やってしまった瞬間、少し笑える感覚がありましたが、後処理を考えると「あ、これは笑って終わらせちゃいけないやつだな」ってハッとしました。
なぜ起きたのか(個人の話に見える部分)
表面的には、完全に人為ミスです。
入力時の確認不足
慣れによる油断
「いつもの流れ」で進めてしまった
ここだけ見ると、「気をつけましょう」で終わる話です。でも、それだと同じことはまた起きます。
笑えないと感じた理由
今回いちばん引っかかったのは、「誰がやっても起き得る状態だった」という点でした。
作業が属人化している
チェックが個人の注意力に依存している
ミスが起きるまで気づけない流れ
これは努力の問題ではなく、構造の問題だなと。
実務では「たまたま」は再現される
実務をやっていると、「たまたま起きたミス」という言葉を使いがちです。でも構造的に見ると、起きる条件が揃っていたから起きただけ。
忙しいタイミング
判断を急がされる状況
確認工程が省略されやすい流れ
この組み合わせは、また必ず再現されます。
今回の判断(その場でやったこと)
まずは、
事実をそのまま共有
言い訳をしない
個人の責任に寄せない
この3点だけを意識しました。
対策は後でいい。先に「起きた」という事実を正確に扱う。
これは構造の話だと思っている
宛先入力ミス自体は、よくある話です。正直、ネタにもなります。でも笑えないのは、同じ構造のまま運用が続いていること。
チェックは誰が担うのか
どこで止められるのか
そもそも止められる設計か
この辺りを整理しない限り、次も同じ形で起きます。
次にやること
今回の件は、
個別の反省で終わらせない
「人為ミスが起きる前提」で構造を見直す
この2点をテーマに、WordPress側で整理する予定です。
このnoteは、その前段階の一次ログとして残します。
※ これは途中経過の記録です。
