2026年8月18日詳解①：転倒リスク薬の盲点 — 集団への寄与が最大なのは利尿薬である

2026年8月18日 07:00

皆様
本記事に関心を持っていただきありがとうございます。
2026年8月18日ー転倒予防と骨粗鬆症の治療戦略の詳解①：転倒リスク薬の盲点 — 集団への寄与が最大なのは利尿薬である、についてです。
実感としても、特に夏場は利尿薬を服用している方で低ナトリウム血症での入院も多いですが、その中に｢倒れて動けなくなっていた｣方も少なからずおられます。

Executive Summary

Already Known（従来の理解）

転倒リスクを高める薬剤といえば、ベンゾジアゼピン系睡眠薬・抗不安薬、抗精神病薬、抗うつ薬、抗コリン薬が代表格です。欧州老年医学会が2021年に合意形成した転倒リスク薬のスクリーニングツールも14系統を収載していますが、その重心は向精神薬にあります。日本でも厚生労働省の指針が「ふらつき・転倒」の原因薬剤を列挙していますが、そこに挙がるのは降圧薬（特に中枢性降圧薬、α遮断薬、β遮断薬）、睡眠薬、抗不安薬、抗うつ薬、てんかん治療薬、抗精神病薬、パーキンソン病治療薬、抗ヒスタミン薬、メマンチンです。利尿薬はこのリストに含まれていません。処方見直しの視線は、長らく向精神薬に集中してきました。

What's New（この知見が加えたこと）

オーストラリアの65歳以上952人を救急受診データと連結した解析では、外傷性転倒の集団寄与割合は利尿薬が23.0%と最大で、ポリファーマシー17.1%、抗精神病薬4.6%を大きく上回りました。個人レベルの調整済み部分分布ハザード比は利尿薬2.98、ポリファーマシー2.62、抗精神病薬2.23と大差がないにもかかわらずです。差を生んでいるのは有病率です。さらに、転倒リスク薬2剤以上に起立時血圧回復の遅延が重なると、骨折リスクは3.50倍に達します。

So What（だから何が変わるか）

相対リスクの大きさで処方見直しの優先順位を決めると、有病率が高く「安全」と見なされている薬剤が構造的に見落とされます。ただし「利尿薬を減らせば転倒が減る」ことは示されていません。降圧薬中止のコクラン・レビューは転倒を報告した試験が1本もないと述べ、無作為化試験のメタ解析では転倒のリスク比が1.00でした。したがって導かれる実務は中止ではなく、起立時血圧の測定によって個々の患者での寄与を可視化することです。薬剤リストの点検だけでは、この寄与は原理的に見えません。

1. テーマの位置づけと意義

転倒予防における薬剤調整は、多因子介入の中で最も外来医が単独で実行できる要素です。運動指導には継続性の壁があり、環境整備には他職種の関与が要ります。処方の見直しだけが、診察室の中で完結します。

だからこそ、どの薬剤に注意を向けるかという配分の問題が決定的になります。オーストラリアの地域住民コホートでは、外傷性転倒の集団寄与割合が利尿薬23.0%、ポリファーマシー17.1%、抗精神病薬4.6%でした(1)。欧州老年医学会の転倒リスク薬スクリーニングツールは14系統を収載し、利尿薬も第1ラウンドで合意に達していますが、著者ら自身が「その多くは向精神薬であった」と記述しています(2)。日本の厚生労働省「高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）」が示す「ふらつき・転倒」の原因薬剤には、利尿薬が含まれていません(3)。

つまり、注意の配分と集団への寄与の間に、体系的なずれがあります。このずれは個々の医師の不注意ではなく、参照しているツールと指針の構造に由来します。だとすれば、対策も個人の心がけではなく、点検の手順そのものを変えることになります。

本レポートは、この盲点がどこから生じ、どの診療場面で顕在化し、何をもって埋められるかを検討します。

2. 論文の深掘り分析

2-1. 従来の標準的理解

転倒リスクを高める薬剤の概念は、向精神薬を中心に形成されてきました。この重心は偶然ではありません。向精神薬は鎮静作用・認知機能への影響・姿勢制御への影響という、転倒との因果経路が説明しやすい特性を持ちます。相対リスクも大きく、観察研究で一貫した関連が得られやすい薬剤群です。

そして向精神薬は、実際に高頻度で処方されています。フィンランドの全国レジストリを用いた研究では、パーキンソン病患者17,379人と非罹患の対照115,386人を10年間追跡したところ、向精神薬の使用率はパーキンソン病群で18%から35%へ、対照群で14%から20%へ増加していました。ベンゾジアゼピン系および関連薬は対照群では追跡期間を通じて最も多く使われた向精神薬で、著者らは「すべての向精神薬が転倒および転倒関連骨折を含む有害事象のリスクを高める」と警告しています(4)。処方見直しの対象として向精神薬が最初に挙がることには、十分な根拠があります。

問題は、そこで視線が止まることです。

欧州老年医学会の作業部会が2021年に公表した転倒リスク薬スクリーニングツールでは、抗コリン薬、利尿薬、降圧薬として用いるα遮断薬、オピオイド、抗うつ薬、抗精神病薬、抗てんかん薬、ベンゾジアゼピン系および関連薬が第1ラウンドで合意に達し、最終的に14系統が収載されました。同時に、薬理学的サブクラス間の差についても18の合意が得られており、利尿薬については「ループ利尿薬は他の利尿薬より転倒リスクを高める」という記述があります。著者らはこのツールが多くの国内ガイドラインより網羅的であることを強調する一方、より広く使われている潜在的不適切処方のスクリーニングツールの第2版では、転倒リスク薬の項にベンゾジアゼピン系、抗精神病薬、持続的な起立性低血圧を伴う血管拡張薬、Z薬の4つしか挙がっていないと指摘しています(2)。すなわち、最も普及しているツールから利尿薬は脱落しています。

日本の状況はより明確です。厚生労働省が平成30年5月29日に発出した「高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）」では、薬剤起因性老年症候群の一覧のうち「ふらつき・転倒」の原因薬剤として「降圧薬（特に中枢性降圧薬、α遮断薬、β遮断薬）、睡眠薬、抗不安薬、抗うつ薬、てんかん治療薬、抗精神病薬（フェノチアジン系）、パーキンソン病治療薬（抗コリン薬）、抗ヒスタミン薬（H2受容体拮抗薬含む）、メマンチン」が挙げられています(3)。降圧薬は含まれますが、括弧内で名指しされているのは中枢性降圧薬・α遮断薬・β遮断薬であり、利尿薬ではありません。同じ指針の中で利尿薬に言及がないわけではなく、「ループ利尿薬（フロセミド［ラシックス］など）は必要最小限の使用にとどめ、適宜電解質・腎機能のモニタリングを行う」と記載されています(3)。しかしこれは電解質・腎機能の問題としての位置づけであり、転倒の問題としては扱われていません。

日本老年医学会は2025年7月、『高齢者の安全な薬物療法ガイドライン』を10年ぶりに改訂しました(5)。改訂では「特に慎重な投与を要する薬物」のリストが更新され、心房細動に対する抗血小板薬、複数の抗血栓薬の併用療法、すべてのH2受容体拮抗薬が削除される一方、糖尿病に対するGLP-1受容体作動薬、正常腎機能から中等度腎機能障害の心房細動に対するワルファリンが追加されました。巻末には日本版抗コリン薬リスクスケールが新たに掲載され、抗コリン作用を有する158薬剤が3段階でリスク分類されています(6)。抗コリン薬という古典的な転倒リスク薬については解像度が上がった一方、利尿薬の位置づけは変わっていません。

さらに、日本の処方環境そのものが変化しつつあります。日本高血圧学会は2025年8月29日、『高血圧管理・治療ガイドライン2025』を発行し、原則として収縮期血圧130mmHg未満を降圧目標としました。診察室血圧130/80mmHg未満、家庭血圧125/75mmHg未満という値が、75歳以上の高齢者も含めて統一されています。主要降圧薬としては、単剤で脳心血管病抑制効果が示されている5種類（長時間作用型ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬、ARB、ACE阻害薬、サイアザイド系利尿薬、β遮断薬）が並列に位置づけられました。高齢者については「急性腎障害や症候性低血圧、過降圧によるふらつき、高カリウム血症などの有害事象の出現に注意が必要」と記載されています(7)。降圧目標の統一は、高齢者における降圧薬の使用量と併用数を押し上げる方向に働きます。利尿薬の集団への曝露は、今後増える可能性が高いということです。

2-2. この知見が付け加えたこと

オーストラリアの地域住民コホート研究は、この構図に数値を与えました。Geelong骨粗鬆症研究に参加した65歳以上952人（男性590人、女性362人）を、州の救急受診最小データセットと連結し、外傷性転倒までの時間を競合リスク回帰で解析したものです。外傷性転倒の発生率は1,000人年あたり19.3件、初回外傷性転倒までの期間の中央値は8.0年でした。調整済み部分分布ハザード比はポリファーマシー2.62（95%信頼区間1.23-5.59）、利尿薬2.98（1.81-4.92）、抗精神病薬2.23（1.23-4.07）でした。ここまでは既知の枠組みに収まります。

転換点は集団寄与割合です。ポリファーマシー17.1%、利尿薬23.0%、抗精神病薬4.6%(1)。個人レベルのハザード比が2.2から3.0の狭い範囲に収まっているのに対し、集団レベルの寄与は5倍の開きがあります。差を生んでいるのは曝露の有病率です。抗精神病薬を服用している地域在住高齢者は少数ですが、利尿薬を服用している高齢者は多数です。同じ相対リスクでも、曝露者が多ければ集団が負担する転倒の総量は大きくなります。

この寄与がどの経路を通っているかについても、手がかりが揃ってきました。アイルランドの縦断研究では、地域在住高齢者1,499人を対象に、フィノメーターを用いた起立試験で連続血圧を測定しています。転倒リスク薬2剤以上の処方は、起立30秒後の血圧回復遅延（オッズ比1.88、95%信頼区間1.25-2.82）、いずれかの時点での起立性低血圧（1.48、1.00-2.18）、古典的起立性低血圧（2.07、1.13-3.78）と独立に関連していました。起立30秒後の収縮期血圧は平均7.91mmHg低く、その差は120秒後まで持続していました(8)。同じコホートの1,390人を4年間追跡した続報では、転倒リスク薬2剤以上と起立後30秒での血圧回復遅延の組み合わせが、全転倒1.93倍、外傷性転倒2.97倍、全骨折3.50倍と関連していました。いずれかの時点での起立性低血圧との組み合わせでも、全転倒1.98倍、外傷性転倒2.25倍、全骨折2.81倍でした(9)。薬剤リストだけを見ても、起立時血圧だけを測っても、この相乗効果は検出できません。

利尿薬の中でも一様ではありません。遺伝的に予測された薬剤曝露を操作変数として用いたメンデル無作為化研究では、ループ利尿薬（オッズ比1.012、95%信頼区間1.0016-1.0226）とカリウム保持性利尿薬（1.024、1.0056-1.0423）が転倒リスクの上昇と関連した一方、サイアザイド系利尿薬は転倒と関連せず、手首骨折の発生とはむしろ負の相関を示しました（0.833、0.767-0.905）(10)。欧州の合意ツールが述べる「ループ利尿薬は他の利尿薬より転倒リスクを高める」という記述(2)と方向が一致します。

電解質を介した経路も無視できません。転倒による外傷で入院した322人を対象とした研究では、血清ナトリウム135mEq/L以下の群でヒドロクロロチアジド、ACE阻害薬、β遮断薬、およびACE阻害薬とヒドロクロロチアジドの併用の使用率が有意に高く、ロジスティック回帰では低ナトリウム血症が骨折発生を2.2倍にし、フロセミドの使用が低ナトリウム血症の発症を2.2倍にしていました(11)。スペインの医薬品副作用報告制度に寄せられた薬剤性低ナトリウム血症659例の解析でも、最も多く関与していた薬剤群は利尿薬で全体の57.7%を占め、抗うつ薬25%、レニン・アンジオテンシン系作用薬24%、抗てんかん薬20.2%が続きます。報告例の93%は重篤で、患者の71.9%は高齢者、63.7%は女性でした。発症までの期間は1日から7,030日、中央値79日と幅広く、約70%は治療開始1年以内に起きています(12)。低ナトリウム血症は歩行の安定性と認知機能に影響し、転倒・骨折の危険因子である、と著者らは整理しています(12)。

相互作用のレベルでも同じ薬剤群が浮上します。欧州6か国の多疾患併存高齢入院患者1,537人を対象とした臨床的に重要な薬物相互作用の記述解析では、頻度の高い相互作用は「カリウムを低下させる薬剤2剤以上」17.1%、「中枢作用薬3剤以上」9.0%、「SSRI＋ループ利尿薬／サイアザイド系利尿薬」7.2%でした。有害事象では重大な血清電解質異常の発生率が最も高く10.7%、有病率11.5%でした(13)。

そして、起立性低血圧そのものの意味づけも変わりつつあります。マレーシアの地域住民コホートから55歳以上40人を抽出し、経頭蓋ドプラ超音波で脳血流速度と拍動ごとの血圧を同時記録した研究では、起立性低血圧があっても転倒歴のない群では脳血管抵抗の適応的な低下という自動調節反応が保たれていた一方、転倒歴のある群では起立性低血圧の有無にかかわらず脳血管抵抗の調節が障害されていました(14)。起立性低血圧という所見が転倒に直結するのではなく、脳循環自動調節が保たれているか否かが症状の発現を規定している可能性があります。

臨床現場での測定実態も明らかになりました。転倒・失神・めまいで救急外来を受診した65歳以上2,543人を対象とする6研究の系統的レビューでは、起立性低血圧のスクリーニング実施率が5%から100%まで施設間で大きくばらつき、有病率は5%から42%でした(15)。ガイドラインが推奨する定型的な起立性低血圧スクリーニングと現実の診療の間には、大きな隔たりがあります。

なお、起立性低血圧の治療が転倒を減らすとも限りません。パーキンソン病患者111,368人（うち起立性低血圧2,598人）の全国コホートでは、起立性低血圧は5年間の転倒リスク上昇（調整オッズ比1.35、95%信頼区間1.21-1.51）および転倒回数の増加（発生率比1.22）と独立に関連していた一方、主要血管イベントとは関連しませんでした。さらに起立性低血圧に対する薬物療法を受けている患者では、転倒リスクがむしろ高くなっていました（調整オッズ比1.34、1.10-1.64）(16)。

2-3. 批判的吟味：研究デザインと解釈の妥当性

ここまでの知見は、「利尿薬を減らせば転倒が減る」という結論を支持しません。この区別は決定的です。

第1に、中核となる集団寄与割合の推定は観察研究に基づいており、適応による交絡を免れません(1)。利尿薬を処方されている高齢者は、心不全・高血圧・腎障害を抱え、身体機能が低下している集団です。転倒の一部は薬剤ではなく原疾患に由来している可能性があります。集団寄与割合は「その曝露を完全に除去したら転倒の何%が消えるか」を意味する指標ですが、この解釈が成立するのは因果関係が成り立つ場合に限られます。著者ら自身が、観察研究であることを踏まえ、薬剤レビューと減薬が実際に外傷性転倒を減らすかを判定するには介入研究が必要だと明記しています(1)。

第2に、その介入研究の結果は芳しくありません。高齢者における降圧薬の中止を扱ったコクラン・レビューでは、6件の無作為化試験・1,073人が対象となりましたが、全死亡・入院・脳卒中のいずれも中止群と継続群で差がなく（それぞれ低い確実性）、収縮期血圧は中止群で平均9.75mmHg高くなりました。そして転倒については、「転倒を報告した研究はなかった」と記載されています(17)。最も知りたいアウトカムが、一度も測定されてこなかったということです。最近の無作為化試験4件・2,173人のメタ解析では転倒が報告されており、リスク比は1.00（95%信頼区間0.89-1.13）でした(18)。進行した虚弱・認知症・予後限定の高齢者を対象に予防薬の中止を検討した15研究・33,000人超のメタ解析でも、中止は骨折・転倒のリスク上昇と関連しなかった一方、リスク低下も示されていません（エビデンスの確実性はきわめて低い）(19)。

つまり現時点で言えるのは、「降圧薬の中止は概ね安全である」ということであって、「転倒予防になる」ということではありません。この2つはしばしば混同されます。

第3に、減薬介入全般についても効果量は控えめです。プライマリ・ケアにおける減薬介入の無作為化試験18件を統合した解析では、転倒の減少を報告したのは2試験で、オッズ比0.67（95%信頼区間0.46-0.98）でした。処方薬剤数の減少は平均0.17剤にとどまっています(20)。しかも同じ解析では入院のリスク比が1.40（1.08-1.80）と、中止群で高い方向の結果が出ています(20)。欧州の合意ツールの著者らも、ポリファーマシー全体を減らす一般的な介入は転倒予防の患者レベルの効果が期待しにくく、転倒リスク薬を標的とした戦略が必要だと述べています(2)。

第4に、メンデル無作為化研究による因果推定にも限界があります。遺伝的に予測された薬剤曝露は生涯にわたる緩やかな効果を反映するもので、高齢期に新規に開始した利尿薬の短期的な効果とは異なります。またオッズ比が1.012、1.024と1に極めて近く、臨床的な意味づけには慎重さが要ります(10)。

第5に、日本での実装には固有の条件があります。日本の指針が「ふらつき・転倒」の原因薬剤として利尿薬を挙げていないこと(3)、日本老年医学会の改訂でも利尿薬の位置づけが変わらなかったこと(5,6)は、日本の臨床医が参照する枠組みにこの論点が存在しないことを意味します。一方で降圧目標が全年齢で130/80mmHg未満に統一され、サイアザイド系利尿薬が主要降圧薬の一つとして並列に置かれたこと(7)は、曝露側を押し上げます。注意の枠組みが変わらないまま曝露だけが増えるという構図です。

以上を踏まえると、この論点は「利尿薬を減らすべきか」ではありません。曝露が大きく因果が不確実な薬剤について、臨床医は何を見るべきかという問題です。次節では、この盲点がどこから生じ、どう埋めうるかを検討します。

3. 臨床的思考の深化と再構築

3-1. 盲点の発生機序

なぜ利尿薬は転倒リスク薬として意識されないのでしょうか。要因は複数ありますが、寄与度は同じではありません。

認知的要因として、想起しやすさの偏りがあります。転倒した患者を診たとき、まず思い浮かぶのは「睡眠薬を飲んでいないか」です。これは向精神薬と転倒を結ぶ因果経路が説明しやすく、症例の記憶が鮮明だからです。ふらついて転んだ患者と睡眠薬は物語として結びつきますが、利尿薬と転倒は結びつきません。

教育的要因として、相対リスクで優先順位を決める訓練があります。臨床疫学の教育は個人への効果推定を中心に組み立てられており、集団寄与割合は公衆衛生の指標として別枠に置かれがちです。ハザード比2.98と2.23を見て「どちらも同程度に危険」と判断することは、個人の意思決定としては正しく、集団の負担配分としては誤っています。

制度的・構造的要因として、参照ツールの設計があります。日本の指針が示す「ふらつき・転倒」の原因薬剤に利尿薬が含まれず(3)、最も普及している潜在的不適切処方のスクリーニングツールの第2版でも転倒リスク薬の項に利尿薬が挙がっていません(2)。

この3つのうち、最も寄与度が高いのは制度的・構造的要因です。理由は単純です。認知的な偏りも教育的な偏りも、参照するリストに利尿薬が載っていれば矯正されます。逆に、どれほど注意深い臨床医であっても、指針に載っていない項目を毎回自力で補うことはできません。診療の意思決定は、参照される文書の目次に強く規定されます。日本の指針が利尿薬を「電解質・腎機能の監視対象」として記載し「転倒の原因薬剤」としては記載していないこと(3)は、臨床医の注意を電解質検査へは向けても起立時血圧へは向けない、という配分を生みます。

このことは、対策の方向も決めます。個々の医師に「利尿薬にも注意しましょう」と呼びかけても持続しません。点検の手順そのものに、利尿薬を経由する経路を作る必要があります。

なぜツールから脱落したのかも検討に値します。転倒リスク薬のリストは、多くの場合メタ解析で得られた関連の強さに基づいて作られます。欧州の合意ツールの著者らは、各国のガイドラインにおける転倒リスク薬の選定が「もっぱらメタ解析から導かれた関連に基づいている」と指摘し、自分たちは専門家の臨床経験も加味したと述べています(2)。相対リスクを基準に選定する限り、有病率の高い薬剤は優先度が下がります。集団寄与割合という指標をリスト作成の段階で使わない限り、この構造的な脱落は再生産されます。

もうひとつ、責任の所在という要因もあります。睡眠薬は「やめられる薬」として認識されており、中止の判断は処方医の裁量に属します。一方、利尿薬は心不全や高血圧という管理目標に紐づいており、外来医が単独で減らすことが躊躇されます。「見直せない薬は見直しの議題に上らない」という順序で、点検対象からも外れていきます。しかし可視化と減量は別の行為です。起立時血圧を測ることは減量を意味しません。この2つを分離できていないことが、点検を止めています。

3-2. 顕在化する場面の具体化

盲点が実際に問題になるのは、次のような場面です。

**場面1：転倒を主訴としない受診。**82歳女性、慢性心不全と高血圧で通院中。フロセミド20mg、エナラプリル5mg、カルベジロール2.5mg。睡眠薬・抗不安薬の処方はありません。夏場に下腿浮腫が増えたためフロセミドを40mgへ増量しました。通常はここで「転倒リスク薬は処方していない」と判断します。しかし増量から2週間後、朝の排尿時にふらついて転倒しています。この患者の診療録には「転倒リスク薬なし」と記載されうるという点が問題の核心です。

**場面2：多剤併用の点検。**78歳男性、高血圧・脂質異常症・不眠。ゾルピデム5mgが処方されており、医師はこれを転倒リスク薬として認識し、減量を検討します。同時にサイアザイド系利尿薬とACE阻害薬が処方されています。処方見直しではゾルピデムだけが議題になり、降圧薬は「必要な薬」として素通りします。ところが起立時血圧を測ると、起立30秒後に収縮期血圧が25mmHg低下していました。アイルランドの縦断研究が示すのは、この2剤以上の組み合わせと血圧回復遅延が重なったとき、骨折リスクが3.50倍になるという事実です(9)。

**場面3：血清ナトリウムの解釈。**80歳女性、ヒドロクロロチアジドとSSRIを服用中。定期採血で血清ナトリウム131mEq/L。無症状のため経過観察としました。低ナトリウム血症は歩行の安定性と認知機能に影響する転倒・骨折の危険因子であり(12)、転倒外傷で入院した患者の解析では低ナトリウム血症が骨折発生を2.2倍にしていました(11)。「無症状の軽度低ナトリウム血症」は、転倒の観点からは無症状ではない可能性があります。SSRIとサイアザイド系利尿薬の併用は、欧州の多施設研究で3番目に多い臨床的に重要な薬物相互作用でした(13)。

場面4：降圧目標の引き下げに伴う調整。『高血圧管理・治療ガイドライン2025』により、75歳以上でも収縮期血圧130mmHg未満が目標となりました(7)。目標未達の高齢者に対して利尿薬を追加または増量する場面が増えます。ガイドラインは高齢者について「過降圧によるふらつき」への注意を明記していますが(7)、この注意が起立時血圧の測定という具体的な行為へ翻訳されなければ、注意喚起は機能しません。

これら4場面に共通するのは、臨床医が「転倒リスク薬を点検した」と主観的に認識しているにもかかわらず、集団寄与が最大の薬剤が点検対象に入っていないという構造です。

3-3. 認知的対策の提案

チェックリストを増やすことは対策になりません。外来の時間は有限で、項目を足せば別の項目が省略されます。必要なのは、臨床推論のどの地点で立ち止まるかを決めることです。3つの地点を提案します。

**第1の地点：利尿薬を開始・増量した日。**転倒を主訴とする受診ではなく、利尿薬を動かした受診が起点です。この日に起立時血圧を測ります。座位または臥位から立位への変化を、起立直後だけでなく1分後・3分後にも確認します。アイルランドの研究が捉えた血圧回復遅延は起立30秒時点の指標であり(8)、通常の3分後測定だけでは見落とされます。実務上は、起立直後と1分後の2点でも、単回測定よりは情報量が増えます。ここが第1の地点である理由は、因果の向きが明確だからです。転倒後に測っても、薬剤の寄与と原疾患の寄与を分離できません。

第2の地点：問いの立て方を変える。「転倒しやすくなる薬は飲んでいますか」ではなく、「朝起きたとき、立ち上がったときに、目の前が暗くなることはありますか」と尋ねます。薬剤名からの演繹ではなく症状からの逆算です。この問いは、患者が薬剤名を覚えていなくても、医師がリストを暗記していなくても機能します。起立性低血圧の所見そのものが転倒に直結するのではなく、脳循環自動調節が破綻しているかどうかが症状の発現を規定する可能性が示唆されている以上(14)、症状の有無を直接聞くことには独立した価値があります。

**第3の地点：血清ナトリウムを見たとき。**軽度の低ナトリウム血症を「無症状だから経過観察」と処理する前に、歩行と起立時症状を確認します。薬剤性低ナトリウム血症の発症までの期間は中央値79日、範囲は1日から7,030日と幅広く、治療開始から年単位を経て発症する例があります(12)。したがって「開始時に問題なかったから安全」という推論は成り立ちません。定期採血のたびに、この項目は転倒の情報でもあると読み替える必要があります。

**そして、対策の限界を明示しておきます。**これらは可視化の手順であって、介入ではありません。現時点で、利尿薬の減量が転倒を減らすという無作為化試験の根拠はありません(17,18,19)。したがって起立時血圧の低下や低ナトリウム血症が見つかった場合の行動は、一律の減量ではなく、心不全や高血圧の管理目標との個別の比較衡量になります。欧州の合意ツールも利尿薬について、中止を検討すべき状況として「起立性低血圧、低血圧、電解質異常がある場合」を挙げ、中止後は心不全・高血圧・体液貯留の徴候を監視するよう求めています(2)。可視化の目的は、この比較衡量を情報のある状態で行うことです。

**診療の流れに組み込めるか。**起立時血圧の測定には1〜2分を要します。すべての高齢患者に毎回行うことは現実的ではありません。しかし利尿薬を動かした日に限定すれば、対象は年間数回に収まります。救急外来における起立性低血圧のスクリーニング実施率が5%から100%まで施設間でばらついているという報告(15)は、この行為が「できるかどうか」ではなく「決めているかどうか」の問題であることを示唆しています。

**起立性低血圧が見つかった場合の解釈にも、注意が要ります。**起立性低血圧があっても転倒歴のない高齢者では脳血管抵抗の適応的な調節が保たれていた一方、転倒歴のある高齢者では起立性低血圧の有無にかかわらず調節が障害されていたという所見(14)は、血圧低下の数値そのものが最終的な指標ではないことを示しています。所見が陽性でも症状がなく転倒歴もない患者では、直ちに処方を動かす根拠にはなりません。逆に、血圧低下が基準を満たさなくても転倒を繰り返している患者では、別の経路を探す必要があります。パーキンソン病の全国コホートで起立性低血圧に対する薬物療法を受けている患者の転倒リスクがむしろ高かったという結果(16)も、「所見を見つけたら治療する」という反射を戒めるものです。可視化は判断材料を増やす行為であって、行動を一意に決める行為ではありません。

**最後に、この対策が効かない場合の想定も必要です。**利尿薬の寄与が観察研究由来の交絡である可能性は残っており(1)、起立時血圧を測っても転倒が減らないという結果は十分ありえます。それでも、点検の対象から構造的に外れていた薬剤を対象に含めること自体には独立した価値があります。効果が不明な介入を導入するのではなく、判断に必要な情報を欠いたまま判断していた状態を解消するからです。

4. 今後の展望：何がわかれば決着するか

決着に必要な条件は明確です。

第1に、利尿薬を標的とした減量介入の無作為化試験で、転倒を主要アウトカムとして測定することです。降圧薬中止のコクラン・レビューは転倒を報告した試験が1本もなかったと記載しており(17)、この空白が埋まらない限り集団寄与割合は仮説にとどまります。75歳以上・降圧薬2剤以上・虚弱または有害事象リスクの高い3,014人を対象に、段階的な減薬と通常治療を比較する非劣性試験が進行中で、主要アウトカムは1年以内の緊急入院または死亡です(21)。転倒に関する副次的な情報が得られる可能性があります。

第2に、転倒リスク薬の減薬介入そのものの効果検証です。60〜80歳・5剤以上・転倒リスク薬1剤以上の患者を対象とし、転倒頻度と転倒リスクスコアの変化を評価する無作為化試験が計画されています(22)。費用対効果分析も含まれます。

第3に、日本の指針への反映です。厚生労働省の指針が「ふらつき・転倒」の原因薬剤に利尿薬を含めるかどうかは、日本の臨床医の注意配分を直接左右します(3)。降圧目標が全年齢で統一された環境(7)では、この収載の有無が持つ意味は以前より大きくなっています。

それまでの間、外来でできることは変わりません。利尿薬を動かした日に、起立時血圧を測ることです。

5. References

Yosef T, Pasco JA, Tembo MC, et al. Associations of Polypharmacy, Diuretics and Antipsychotics with Injurious Falls: A Population-Based Cohort Study. Drugs Aging. 2026;Epub ahead of print. doi:10.1007/s40266-026-01320-x.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42489786/
Seppala LJ, Petrovic M, Ryg J, et al. STOPPFall (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in older adults with high fall risk): a Delphi study by the EuGMS Task and Finish Group on Fall-Risk-Increasing Drugs. Age Ageing. 2021;50(4):1189-1199. doi:10.1093/ageing/afaa249.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33349863/
厚生労働省. 高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）. 平成30年5月29日（医政安発0529第1号・薬生安発0529第1号）.
Available from: https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tc3422&dataType=1&pageNo=1
Nieminen N, Tolppanen AM, Kaasinen V, et al. Psychotropic medication use among community dwellers with and without Parkinson's disease - A nationwide cohort study. Br J Clin Pharmacol. 2026;92(8):2701-2710. doi:10.1002/bcp.70553.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41934204/
一般社団法人日本老年医学会. 高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2025（刊行物情報）. 2025.
Available from: https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/publications/other/guideline_koreisha_sdt_2025.html
ケアネット. 「高齢者の安全な薬物療法GL」が10年ぶり改訂、実臨床でどう生かす？ 2025.
Available from: https://www.carenet.com/news/general/carenet/61245
日本高血圧学会. 高血圧管理・治療ガイドライン2025（2025年8月29日発行）. 日本高血圧学会高血圧管理・治療ガイドライン委員会編.
Available from: https://www.jpnsh.jp/guideline.html
Doyle K, Scarlett S, Moriarty F, et al. The association between STOPPFall medication use and orthostatic hypotension in community-dwelling older people. Age Ageing. 2025;54(12). doi:10.1093/ageing/afaf347.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41359604/
Doyle K, Scarlett S, Knight SP, et al. The combined association of STOPPFall medication use and orthostatic blood pressure abnormalities with future falls and fractures in community-dwelling older people. Eur Geriatr Med. 2026;17(3):1229-1241. doi:10.1007/s41999-026-01473-3.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41973352/
Liu F, Dai JZ, Deng XX, et al. Association of diuretics with falls and wrist fractures: a Mendelian randomization study. Front Public Health. 2024;12:1381486. doi:10.3389/fpubh.2024.1381486.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39525456/
Şirali SK. Role of hyponatremia and antihypertensives in falls. Am J Med Sci. 2025;370(2):129-132. doi:10.1016/j.amjms.2025.04.002.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40222594/
Estévez Asensio L, García M, Verde Rello Z, et al. Drug-induced hyponatraemia and possible related signals: Analysis of 659 cases reported to the Spanish Pharmacovigilance System and disproportionality analysis. Med Clin (Barc). 2024;163(12):600-608. doi:10.1016/j.medcli.2024.07.021.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39419657/
Simal I, Somers A, Amrouch C, et al. A descriptive analysis of drug-drug interactions and corresponding adverse drug reactions in multimorbid older inpatients: findings from the SENATOR trial. Eur Geriatr Med. 2024;15(5):1357-1367. doi:10.1007/s41999-024-01025-7.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39095682/
Saedon NI, Frith J, Wan Ahmad WA, et al. Cerebral autoregulation in orthostatic hypotension and falls among older adults: a community-based exploratory study. Clin Auton Res. 2025;36(1):17-23. doi:10.1007/s10286-025-01152-6.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40920260/
Sattler L, Castro M, Ellem R, et al. Prevalence and screening of orthostatic hypotension in older adults presenting to the emergency department: A systematic review. Int Emerg Nurs. 2026;86:101805. doi:10.1016/j.ienj.2026.101805.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41980511/
Kamo H, Remz M, Mehta TR, et al. Five-year risk of cardiovascular events and falling in Parkinson's disease with orthostatic hypotension: A nationwide cohort study. Parkinsonism Relat Disord. 2026;144:108217. doi:10.1016/j.parkreldis.2026.108217.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41637898/
Gnjidic D, Langford AV, Jordan V, et al. Withdrawal of antihypertensive drugs in older people. Cochrane Database Syst Rev. 2025;3(3):CD012572. doi:10.1002/14651858.CD012572.pub3.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40162571/
Alsubaiei AA, Alyahya SA, Emara A, et al. Efficacy and safety of antihypertensive drugs deprescribing in older adults: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Cardiol Cardiovasc Risk Prev. 2025;28:200570. doi:10.1016/j.ijcrp.2025.200570.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41550131/
Das S, Shendage V, Maiti T, et al. Deprescribing preventive medications in older adults with advanced frailty, dementia, or limited life expectancy: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr. 2026;26(1). doi:10.1186/s12877-026-07354-5.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41840386/
Christopher CM, Kc B, Cheong MWL, et al. Impact of Deprescribing Among Older Adults in Primary Care Settings: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Aging Med (Milton). 2026;9(2):214-223. doi:10.1002/agm2.70075.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42130752/
Carr M, Kenealy N, Yu LM, et al. Optimising Prescription of Treatment In older patients with Mild hypertension at Increased risk of Serious adverse Events (OPTIMISE2): protocol for a primary care based, open-label, randomised controlled non-inferiority trial. Trials. 2026;27(1). doi:10.1186/s13063-026-09508-7.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41689048/
Priyadarshini R, Eerike M, Varatharajan S, et al. Assessing the Efficacy of the ARMOR Tool-Based Deprescribing Intervention for Fall Risk Reduction in Older Patients Taking Fall Risk-Increasing Drugs (DeFRID Trial): Protocol for a Randomized Controlled Trial. JMIR Res Protoc. 2024;13:e55638. doi:10.2196/55638.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38861709/

終わりに

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