2025年12月2日詳解①：多疾患併存患者のケアにおける意思決定支援ツール

2025年12月2日 05:30

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2025年12月2日—多疾患併存、ポリファーマシー、老年医学の詳解①：多疾患併存患者のケアにおける意思決定支援ツールについてです。

1. Multimorbidityケアにおける意思決定支援の重要性

現代の医療において、**多疾患併存（Multimorbidity）は、特に高齢化の進展に伴い、プライマリケアにおける最も重要な課題の一つとして認識されている [1]。Multimorbidityとは、一人の患者が複数の慢性疾患を同時に抱える状態を指し、その管理は単一疾患のガイドラインに基づくアプローチでは、しばしば治療目標の矛盾やポリファーマシー（Polypharmacy）**のリスク増大を招く [2] [4]。したがって、治療目標の優先順位付け、薬物療法の最適化、そして患者の価値観と期待に基づいたケアの提供が不可欠となる [5]。

このような複雑な臨床状況において、**患者意思決定支援ツール（Patient Decision Aids: DAs）**は、患者と医療提供者が情報を共有し、治療の選択肢、その利点と欠点（トレードオフ）、そして不確実性について深く議論するための構造化された手段を提供する [3]。卓越した専門家には、最新のエビデンスを単に適用するだけでなく、患者一人ひとりの生活背景、価値観、そして併存疾患の文脈を統合し、最良の意思決定を導く能力が求められる。本レポートは、「Decision aids for the care of patients with multimorbidity」に関する系統的レビューを核として、その本質的な価値、限界、そしてMultimorbidity、Polypharmacy、Geriatric Medicineの観点から、日本のプライマリケアにおける実装の課題と、専門家が習得すべきコンピテンシーについて深く考察する。このテーマは、読者がエビデンスの意味を深く理解し、医療の不確実性と向き合いながら、患者中心のケアを実践するための重要な視点を提供するものである。

2. Multimorbidity患者向け意思決定支援ツール（DAs）の深掘り分析

2-1. テーマの現在地: Multimorbidityと共有意思決定（SDM）の必要性

Multimorbidity患者のケアは、単一疾患の治療ガイドラインがしばしば矛盾し、Polypharmacyを招きやすいという構造的な課題を抱えている [4]。例えば、糖尿病、高血圧、冠動脈疾患を併存する高齢患者に対し、それぞれの疾患ガイドラインに従って薬物を追加していくと、薬物相互作用や有害事象のリスクが増大し、生活の質（QOL）が低下する可能性がある。このような状況では、患者の余命、機能状態、そして何よりも患者が何を最も大切にしているか（例：生命の延長、機能の維持、症状の緩和）を考慮した**目標設定（Goal Setting）と共有意思決定（Shared Decision Making: SDM）**が不可欠となる [5] [6]。

従来の医療では、医師が最善と考える治療を推奨する傾向にあったが、Multimorbidity患者においては、複数の治療選択肢の複雑なトレードオフを患者自身が理解し、意思決定プロセスに参加することが、治療の成功とアドヒアランスの向上に繋がる [6]。DAsは、このSDMプロセスを支援するために開発されたツールであり、特に複雑な情報や複数の選択肢が存在する場合に、患者の知識を向上させ、意思決定の葛藤を軽減することを目的としている。

2-2. 新たな知見: Multimorbidity DAsの特性と現状

Chenらによる系統的レビューは、Multimorbidity患者のために開発されたDAsを特定し、その特性、品質、実行可能性、有効性を評価した [3]。このレビューは、複雑な意思決定ニーズに直面するMultimorbidity患者のケアにおけるDAsの役割を明確にする、重要な一歩である。

2-2-1. 特定されたDAsの分類と焦点

レビューの結果、合計10本の論文に含まれる6つのDAsが特定された。これらのDAsは、以下の2つに分類された。

一般的Multimorbidityを対象とするもの: 特定の疾患の組み合わせに限定せず、多疾患併存全般の管理を対象とする。
特定の疾患組み合わせMultimorbidityを対象とするもの: 例えば、心不全と糖尿病など、特定の併存疾患を持つ患者を対象とする。

特定されたDAsの焦点は、その多くがプライマリケア設定における目標設定または医師-患者間の会話の準備に置かれていた [3]。これは、DAsが単なる情報提供ツールではなく、診察室での対話を構造化し、患者の価値観を明確にするための対話促進ツールとしての役割を担っていることを示唆している。すべてのDAsは、一般診療医（GPs）とMultimorbidity患者が一緒に議論し使用することを前提として設計されていた。

2-2-2. DAsの品質評価と限界

DAsの品質は、**International Patient Decision Aid Standards (IPDAS)**チェックリストを使用して評価された。この評価の結果は、現在のMultimorbidity DAsの品質に大きな課題があることを示している。

「本研究は、multimorbidity患者のための6つのDAsを特定した。そのうち5つは、選択肢の結果とその肯定的・否定的特徴の記述が欠如していた。現在のDAsの実行可能性と有効性のエビデンスは限定的である。」[3]

特定されたDAsのうち、高品質と評価されたのはわずか1つのみであり、その他すべては標準以下と評価された。主な欠陥は、意思決定のトレードオフに関する詳細が欠如している点であった [3]。Multimorbidity患者の意思決定は、ある疾患の治療が別の疾患に悪影響を及ぼす可能性や、治療の負担（Polypharmacy、通院回数など）と利益のバランスを考慮する必要がある。この「トレードオフ」の情報を明確に提示できないDAsは、患者が真に情報に基づいた意思決定を行うことを支援できない。

2-2-3. 実行可能性と有効性のエビデンス

DAsの**実行可能性（Feasibility）**については、2つのDAsが良好な結果を示したが、そのうち1つは臨床医の間でのみ、もう1つは患者の間でのみ実行可能性が示されたに過ぎない [3]。DAsが臨床現場で広く採用されるためには、医師と患者の双方にとって使いやすく、診察プロセスにスムーズに統合できることが求められる。

有効性（Effectiveness）が評価されたのは2つのDAsのみであり、そのエビデンスは非常に限定的であった [3]。評価項目には、診察におけるコミュニケーションと協力の質、処方薬への服薬遵守、全体的なSDMのレベル、意思決定葛藤などが含まれた。有効性のエビデンスが限定的であるという事実は、DAsが概念的には重要であるものの、その臨床的アウトカムへの影響を検証するための高品質な実験研究が不足していることを示している。

2-3. 情報の限界と批判的吟味 (Critical Appraisal)

Chenらの系統的レビューは、Multimorbidity DAsの現状を包括的に捉えているが、この知見を臨床実践に適用する際には、いくつかの限界と批判的視点を持つ必要がある。

2-3-1. 研究デザインの限界と「新しい問い」

このレビューは系統的レビューであり、特定されたDAsの有効性に関するエビデンスが限定的であるという結果自体が、この分野の研究がまだ初期段階にあることを示している。DAsの有効性を真に評価するためには、患者中心のアウトカム（QOL、機能状態、意思決定の質、Polypharmacyの改善など）を主要評価項目とした大規模なランダム化比較試験（RCT）が必要である。この知見は、「DAsは重要だが、その効果はまだ証明されていない」という新しい問いを医療コミュニティに提供している。

2-3-2. 文献のコンテキストと日本の状況との違い

特定されたDAsは、主に欧米のプライマリケア設定で開発・評価されている。これらのDAsが生まれた研究環境、患者背景、医療制度は、日本の状況と大きく異なる。

特に、日本の医療制度・保険適用状況との違いは、DAsの実装において最も重要な課題の一つである。DAsの使用に対する診療報酬上の評価がない場合、医療機関がDAsを導入するインセンティブは低くなる。また、DAsが推奨する特定の治療法や検査が、日本の診療ガイドラインとの整合性や保険適用の有無によって、臨床的妥当性が変化する可能性がある [7]。

2-3-3. PolypharmacyとGeriatric Medicineの観点からの統合

DAsが対象とする複雑な意思決定の具体例として、Polypharmacyの最適化と老年症候群の管理が挙げられる。

Polypharmacy Optimization: DAsは、降圧薬のDeprescribing [8] や、抗コリン作用負荷の高い薬物（ACMIスコアが高い薬物）の使用中止 [9] など、薬物療法の見直しに関するSDMを支援する可能性がある。例えば、Frailtyを持つ高齢者における降圧薬の減量戦略は、通常ケアと同様の全死因死亡率および主要心血管イベント率をもたらすことが示されており [8]、DAsは、患者がこのリスクと利益のトレードオフを理解し、Deprescribingに同意するための重要なツールとなり得る。
Geriatric Medicine: DAsは、サルコペニアの診断と管理 [10] や、**包括的老年医学評価（CGA）**の導入 [11] など、老年症候群に関する意思決定を支援する。例えば、サルコペニアの診断基準は、筋肉量だけでなく筋力と機能の評価を重視する方向に進化しており（EWGSOP2、AWGS 2019、KWGS 2023） [10]、DAsは、患者が自身の機能状態を理解し、栄養や運動によるライフスタイル修正の必要性を認識するための教育ツールとして機能する。

これらの知見を統合すると、DAsの真の価値は、単一疾患の治療選択ではなく、患者の全体的な健康目標（機能維持、QOL向上など）とPolypharmacyの負担軽減という、Multimorbidityケアの核心に関わる意思決定を支援する点にあると言える。

2-4. 読者への示唆: 探求すべき問いと視点

この知見を受けて、読者が獲得すべき視点は、DAsを「導入すべきツール」として捉えるだけでなく、「SDMの質を向上させるための思考枠組み」として捉え直すことである。

DAsの「トレードオフ」をどう提示するか: 現在のDAsの多くがトレードオフの提示に欠陥があるという事実は、読者に対し、「患者にとって最も重要なトレードオフは何か」を常に問い続ける視点を要求する。例えば、降圧薬のDeprescribingにおいて、血圧コントロールの悪化リスクと、転倒・認知機能低下リスクの軽減というトレードオフを、患者の価値観に合わせてどう提示すべきか。
日本の文脈に合わせたDAsの「ローカライゼーション」: 欧米で開発されたDAsをそのまま導入するのではなく、日本の医療制度、文化的背景、そして短い診察時間に適合させるためのローカライゼーションの視点が必要である。具体的には、DAsを診察前の予習ツールとして活用したり、多職種チーム（薬剤師、看護師）がDAsの使用をサポートする体制を構築したりするなど、実装戦略の探求が求められる。
DAsの有効性を測る「アウトカム」の再定義: DAsの有効性のエビデンスが限定的であるため、読者は「DAsが成功した」と判断するためのアウトカムを再定義する必要がある。単に「意思決定の葛藤が減った」だけでなく、Polypharmacyの改善（例：ACMIスコアの低下）、機能状態の維持（例：サルコペニアの進行抑制）、患者のQOL向上など、Multimorbidity患者にとって真に意味のある臨床的アウトカムに焦点を当てるべきである。

3. 実践への接続を見据えた多面的な省察

3-1. エビデンスの文脈化: この知見の適用可能性を思考する

Multimorbidity DAsに関する知見を自身の臨床実践に適用する際、最も重要なのはエビデンスの文脈化である。DAsは、すべてのMultimorbidity患者に一律に適用されるべきツールではない。この知見は、どのような患者集団・臨床状況において最も参考になりそうかを思考することが、実践への第一歩となる。

3-1-1. DAsが最も有用な患者集団

DAsは、特に以下の特徴を持つMultimorbidity患者において、その適用可能性が高いと考えられる。

DAsは、治療目標の再設定や**治療の引き算（Deprescribing）**といった、従来の医療では扱いにくかった意思決定を支援する際に、特にその真価を発揮する。例えば、終末期に近い高齢者において、積極的な癌治療と緩和ケアの選択、または透析導入の是非など、患者の価値観が治療方針を決定づける場面で、DAsは重要な役割を果たす。

3-1-2. 適用を検討できる臨床状況

DAsの適用を検討できる具体的な臨床状況は、包括的老年医学評価（CGA）のプロセスと密接に関連している [11]。CGAは、高齢者の医学的、精神的、機能的、社会的問題を多次元的に評価するゴールドスタンダードであり、DAsはCGAの結果に基づいた介入の意思決定を支援するツールとして位置づけられる。

CGAで特定された老年症候群への介入: CGAの結果、高リスクと判断された老年症候群（例：転倒、認知機能低下、栄養不良）に対する介入（例：運動プログラムの導入、栄養補助食品の開始、抗コリン薬の中止）の選択肢を、DAsを用いて患者と議論する。
治療目標の再評価: 患者の機能状態やQOLが低下した際、治療目標を「疾患の治癒」から「機能の維持」や「症状の緩和」へと移行する意思決定をDAsで支援する。
多職種チームとの連携: DAsを多職種チーム（医師、薬剤師、看護師、理学療法士など）が共有する情報源として活用し、チーム全体で一貫したSDMを患者に提供する。

3-2. 実践適用の多面的検討: この知見を取り入れる際に考慮すべき視点

DAsを実践に取り入れる際には、その知見が生まれた臨床環境と、読者自身の実践環境との違いを批判的に検討し、実装の制約と可能性を評価する必要がある。

3-2-1. 臨床環境の制約と可能性

日本のプライマリケアの現場では、DAsの実装に関して以下の制約と可能性が存在する。

特に、DAsの品質評価で指摘された「意思決定のトレードオフの欠如」を克服するためには、DAsを単なるパンフレットではなく、患者の個別データ（例：ACMIスコア、Frailtyレベル）に基づいてカスタマイズされた情報を提供する動的なツールとして開発する必要がある。

3-2-2. 関連するコンピテンシー領域の深化

Multimorbidity DAsを効果的に活用し、SDMを実践するためには、Primary Careの専門医として以下のコンピテンシー領域を深化させる必要がある [12]。

3-3. 実践への小さな一歩: 探索的な問いから始める姿勢を促す

DAsの導入は大きな変革を伴うが、まずは小さな探索と観察から始めることが、学習サイクルの始動に繋がる。

次の臨床場面での観察: 次にMultimorbidity患者と接する際、**「この患者にとって最も重要な治療のトレードオフは何か」という視点から、患者の訴えや治療への期待を観察・記録してみる。例えば、降圧薬を減量すべきか迷う患者に対し、血圧値だけでなく、「転倒への恐怖」や「認知機能の維持」**といった患者の価値観を深く掘り下げてみる。
DAsの視点からの問いの追加: この知見を踏まえて、患者とのコミュニケーションでどのような問いを追加してみたいか。例えば、「あなたが最も避けたいと思う治療の副作用は何ですか？」「今後5年間で、あなたが最も大切にしたい生活上の目標は何ですか？」といった、価値観を明確にする問いを意識的に導入する。
多職種チームへの問いかけ: 薬剤師に対し、「この患者のACMIスコアを計算してもらえますか？」「この薬のDeprescribingについて、患者とどのような議論をすべきか、DAsの視点からアドバイスをもらえますか？」といった、DAsの概念を応用した問いかけを行う。

この「観察・対話・省察」という学習サイクルを始動させることで、即座の行動変容ではなく、実践の質を継続的に向上させるための基盤が築かれる。

3-4. 学習サイクルの継続: 省察から次の実践へ

DAsの概念を実践に統合した後、その経験を省察するための枠組みを提供する。

観察と気づき: DAsの視点を意識してSDMを試みた後、「患者の意思決定の葛藤は軽減されたか」、「患者の価値観を正確に把握できたか」、**「多職種チームとの連携はスムーズだったか」**といった点を観察し、何に気づいたかを記録する。
経験の言語化: この経験を通じて、自身の思考プロセスや視点がどのように変化したか、特に**「不確実性との向き合い方」や「Polypharmacyへのアプローチ」**において、どのような新しい問いが生まれたかを言語化する。
次の実践への調整: この省察を踏まえて、次の実践にどのような変化をもたらしたいか。例えば、「次回は、DAsの情報を事前に患者に提供するためのツールを自作してみよう」「ACMIスコアが高い患者には、必ず薬剤師との合同診察を提案しよう」といった、具体的な行動計画を策定する。

卓越した専門家は、「新しい知見を即座に適用する」のではなく、「自身の実践文脈で吟味し、探索的に試み、省察を重ねながら統合する」姿勢を持つ。DAsに関する知見は、この実践と学習の継続的なサイクルを駆動するための強力な触媒となる。

4. 今後の学習に向けて

本レポートは、「Decision aids for the care of patients with multimorbidity」に関する知見を深掘りし、Multimorbidity、Polypharmacy、Geriatric Medicineという三つの重要な臨床的観点から、その臨床的意義と日本のプライマリケアにおける実装課題を考察した。DAsは、複雑なMultimorbidityケアにおいて、患者の価値観に基づいたSDMを促進するための有望なツールであるが、その品質と有効性のエビデンスはまだ限定的であり、特に意思決定のトレードオフの提示に課題があることが明らかになった。

この知見は、読者に対し、知識のアップデート以上に、問い続ける姿勢と不確実性との向き合い方の重要性を強調する。Multimorbidityケアにおける意思決定は、常に複数の不確実性（例：治療の長期的な効果、副作用の個別差、患者の価値観の変化）を伴う。専門家としての継続的な学習とは、これらの不確実性を否定するのではなく、謙虚に受け入れ、患者一人ひとりの文脈を大切にしながら、最善の道筋を共に探求するプロセスである。

今後の学習は、以下の方向性で継続されるべきである。

DAsの質の向上とローカライゼーション: 日本の医療制度と文化に適合した、高品質なDAsの開発と検証に参加する。特に、Polypharmacyの最適化（Deprescribing）や老年症候群の管理に特化したDAsの有効性を、日本の臨床現場で検証する研究に注視する。
コンピテンシーの深化: SDMを効果的に行うためのコミュニケーションスキル、多職種連携スキル、そしてエビデンスを批判的に吟味するスキルを継続的に磨く。
日々の実践における省察: DAsの概念を、診察室での対話や多職種チームとの議論の「思考枠組み」として活用し、自身の臨床実践を常に省察し続ける。

最終的に、Multimorbidityケアにおける卓越した専門家とは、最新の知識を持つだけでなく、患者の人生の目標と医療の限界を統合し、共に最善の意思決定を創造できる者である。この探求を続けることが、生涯学習の基盤であり、Primary Careの専門医としての使命である。

References

[1] World Health Organization. World Report on Ageing and Health. 2015.
[2] Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA. 2005;294(6):716-724.
[3] Chen Y, He R, Chen Z, Bai Y, Yang C. Decision aids for the care of patients with multimorbidity: a systematic review. BMC Prim Care. 2025 Nov 17;26:370. DOI: 10.1186/s12875-025-03082-8. PMCID: PMC12625029.
[4] Barnett K, Mercer SW, Norbury M, et al. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012;380(9836):37-43.
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[6] Elwyn G, Frosch D, Thomson R, et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med. 2012;27(10):1361-1367.
[7] 厚生労働省. 診療報酬改定に関する情報. (General reference for Japanese healthcare system and reimbursement)
[8] UpToDate. Deprescribing antihypertensive medication in frail, older adults. What's New in Geriatrics. September 2025.
[9] Asiimwe IG, Best K, Sofat R, et al. The anticholinergic medication index and dementia risk: evidence from the UK Biobank and All of Us research program. Age Ageing. 2025 Nov 6;54(11):afaf326. DOI: 10.1093/ageing/afaf326. PMCID: PMC12596250.
[10] Choi JY, Kim KI, Kim CH. Current perspectives on sarcopenia: diagnosis and therapeutic approaches. Korean J Intern Med. 2025 Oct 31;40(6):927-938. DOI: 10.3904/kjim.2025.057. PMCID: PMC12611485.
[11] Pereira ALV, Vaz A, Paúl C, et al. Comprehensive Geriatric Assessment in primary healthcare: a scoping review protocol. BMJ Open. 2025;15:e091095. DOI: 10.1136/bmjopen-2024-091095.
[12] 日本プライマリ・ケア連合学会. 専門医のコンピテンシー領域. (General reference for Japanese Primary Care competencies)

終わりに

最後までお読みいただき、ありがとうございました。本記事が少しでも皆様のお役に立てれば幸いです。今後とも良い記事を配信していけるよう努めて参りますので、どうぞよろしくお願い致します。
なお、以下が本記事の元ページへのリンクです。

本記事はAIエージェントManus, Claudeで作成したものを、一部加筆修正して公開しています。