2025年11月3日詳解①:病院内発症敗血症：従来型サーベイランスの盲点

2025年11月3日 05:30

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2025年11月3日—感染症のサーベイランスと早期警告、アウトブレイクへの対応の詳解①ー病院内発症敗血症：従来型サーベイランスの盲点についてです。

1. 序章: なぜこの知見が重要か

感染管理（Infection Prevention and Control, IPC）の専門家にとって、サーベイランスは活動の基盤をなす要素であり、予防策の有効性を評価し、新たな脅威を早期に特定するための不可欠なツールである。しかし、従来の医療関連感染（Healthcare-Associated Infection, HAI）サーベイランスは、特定の感染部位（例：中心静脈カテーテル関連血流感染症[CLABSI]、尿路カテーテル関連尿路感染症[CAUTI]）に焦点を当ててきたため、医療環境で発生する感染症の全体像を捉えきれていないという限界が指摘されてきた。

このような背景のもと、ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン（NEJM）に掲載されたFizza Manzoorらによる論考「Advancing Surveillance of Health Care–Associated Infections — Targeting Hospital-Onset Sepsis」は、病院内発症敗血症（Hospital-Onset Sepsis, HOS）を新たなサーベイランスのターゲットとすることを提案している。この提案の重要性は、従来のサーベイランスの枠組みを超え、患者の予後という最も重要なアウトカムに直結する指標を通じて、IPCの活動を再定義する可能性を秘めている点にある。

本レポートの学習ゴールは、このHOSサーベイランスという新しい知見を単に知識として獲得することではなく、この知見が提起する「サーベイランスの真の目的とは何か」「不確実な情報にどう向き合うか」といった思考の深化を促すことにある。卓越した専門家には、「最新知見を知っている」こと以上に、「知見の意味と限界を深く理解し、不確実性と向き合える」資質が求められる。HOSサーベイランスの議論は、まさにその資質を磨くための格好の題材を提供する。

2. 論文/ニュースの深掘り分析 (Deep Dive)

2-1. テーマの現在地：これまでの標準的理解

従来のHAIサーベイランスは、米国疾病予防管理センター（CDC）のNational Healthcare Safety Network（NHSN）に代表されるように、特定の部位に関連する感染症（CLABSI、CAUTI、手術部位感染[SSI]など）に焦点を当ててきた。これらのサーベイランスは、特定の予防バンドルの導入を促し、感染率の低下に貢献してきた。しかし、NEJMの論考が指摘するように、米国の病院では入院患者31人に1人でHAIが検出され、年間約72,000人の死亡原因となっているにもかかわらず、これらの従来のターゲットでは、予防可能な感染症の全体像を捉えきれていない可能性がある。

一方、敗血症は、感染に対する宿主の制御不能な応答に起因する生命を脅かす臓器機能障害と定義され（Sepsis-3）、その早期認識と治療は患者の予後を大きく左右する。日本においても、敗血症は重要な課題であり、2021年に改訂された「日本版敗血症診療ガイドライン」は、その診療の標準化に貢献している。日本の集中治療室（ICU）におけるHOSに関する後方視的コホート研究（Tonai et al., 2022）では、HOS患者は市中発症敗血症（Community-Onset Sepsis, COS）患者と比較して、予後不良であり、より多くの医療資源を消費することが示されており、HOSが日本の医療現場においても深刻な問題であることが裏付けられている。

病院内発症敗血症に関しては、最近のGinestraらの報告に詳しいが、市中発症敗血症より予後不良であること、医療関連感染症としてサーベイランス報告されない感染症が86%を占めていること、診断や初期介入が遅れる要因が未だ不明確であることなどが知られている(Ginestra JC et al., 2024)。

2-2. 新たな知見：今回の報告が付け加えたこと

Manzoorらの論考は、HOSをサーベイランスの新たなターゲットとすることで、従来のサーベイランスの「盲点」を解消し、より広範な医療関連感染の負荷を捕捉できるという新しい視点を提示した。

HOSは、CLABSIやCAUTIといった特定の感染部位に限定されない、院内での感染プロセス全体の結果として現れる。つまり、HOSのサーベイランスは、従来のサーベイランスでは見過ごされていた、診断が遅れた肺炎、軽視された尿路感染症、あるいは特定の部位に関連しない感染症など、あらゆる予防可能な院内感染の「統合指標」として機能し得る。

2-3. 情報の限界と批判的吟味 (Critical Appraisal)

HOSサーベイランスの提案は革新的であるが、その実装にはいくつかの限界と批判的吟味が必要な点が存在する。

第一に、定義の課題である。HOSをどのように定義するか（例：入院後何時間以降の発症とするか）の標準化は、サーベイランスの比較可能性を担保する上で不可欠である。また、HOSは単一の感染症ではなく、多様な原因（例：CLABSI、CAUTI、術後肺炎など）の結果であるため、HOSの発生率が低下したとしても、どの予防策が奏功したのか、あるいはどの感染症が減少したのかを特定するためには、依然として部位別サーベイランスや詳細な原因分析が必要となる。HOSサーベイランスは、予防策の「効果」を測る指標としては優れているが、予防策の「ターゲット」を特定する指標としては不十分である可能性がある。

第二に、文脈の違いである。この論考は米国のサーベイランスシステム（NHSN）の限界を背景としているため、日本の医療制度やサーベイランスシステム（JANISなど）への適用可能性を慎重に検討する必要がある。日本のHOS疫学に関する知見（Tonai et al., 2022）は存在するものの、HOSをサーベイランスのターゲットとすることが、日本のIPC活動にどのような影響を与えるかについては、さらなる研究が必要である。

結論として、HOSサーベイランスは「答え」ではなく「新しい問い」を提供するものである。真の目的は、HOSの発生率を下げること自体ではなく、HOSを起点として予防可能な医療関連感染を特定し、介入することにある。この視点を持つことで、HOSサーベイランスは、IPCの活動をより臨床的に意義のあるものへと進化させるための強力なツールとなり得る。

2-4. 読者への示唆：探求すべき問いと視点

HOSサーベイランスの議論を受けて、感染管理専門家が探求すべき問いと視点として、以下ようなものが考えられる。

サーベイランスの統合: HOSサーベイランスの導入は、従来の部位別HAIサーベイランスをどのように補完し、あるいは代替すべきか。限られたリソースの中で、最も効果的なサーベイランスのポートフォリオをどのように設計すべきか。
逆算の思考: HOSのデータから、どの予防可能な感染症を特定できるかという「逆算の思考」を導入する必要がある。
臨床との連携: HOSの早期認識と対応は、感染管理部門だけでなく、救急対応システム（Rapid Response System, RRS）や臨床部門との緊密な連携を必要とする。HOSサーベイランスを、部門間の連携を強化するための共通言語として活用できるか。

3. 専門家としてのフレームワークの進化を促す多角的な問いかけ

3-1. 自身の知的枠組みとの対話：この知見は何を問いかけるか

HOSサーベイランスの提案は、従来のサーベイランスの前提を問い直す。従来のサーベイランスは、特定の感染症の発生率やそれに対する予防策（例：カテーテル挿入時の無菌操作）の遵守を評価することに重点を置いてきたが、HOSは、予防策の遵守だけでなく、感染症の早期認識、診断、治療の遅延といった、より広範な臨床プロセス全体を評価の対象とする。

問い直し: 従来のHAIサーベイランス（例：CLABSI）は、「予防可能な感染症」の全体像を捉えられていた訳ではない。HOSは、サーベイランスの「目的」を問い直す（特定の感染症の減少 vs. 院内感染の全体的な影響の把握）。
見方の変化: HOSの視点を持つことで、患者の急変時（RRSの起動など）に「これは一人の患者における敗血症か、それとも院内感染予防の取り組みのあり方を問いかける契機か」という見方が加わる。HOSは、感染管理、抗菌薬適正使用、RRS、臨床医の早期認識を統合する思考の「ハブ」となるポテンシャルを有する。
統合: HOSという複雑な病態を扱うことは、IPCの知識体系を、微生物学や疫学だけでなく、救急医学、集中治療医学、そして患者安全文化（Item #8: ヒューマンファクター）といった隣接領域と統合する必要性を認識させる。

3-2. 不確実性との向き合い方：不確実性を自覚しつつ、思考や実践を続ける

HOSサーベイランスは、医療の不確実性との向き合い方を深めるための重要な教訓を提供する。

境界: HOSサーベイランスが「明らかにする」のは、院内感染の「影響」の大きさである。しかし、「依然として不明なこと」は、その影響の原因（どの予防策が不十分だったか）であり、HOSのデータから直接的に原因を特定することは難しい。
不確実性の自覚: HOSサーベイランスが導入されたとしても、そのデータが「どの予防策の改善に直結するか」は不確実である。データと介入の間のギャップを自覚し、HOSの発生を「予防策の失敗」と「臨床プロセスの失敗」の両面から分析する必要がある。
専門家の姿勢: HOSという「結果」を追うことで、従来のHAIサーベイランスでは見えなかったシステム的な改善点を謙虚に探求する姿勢が求められる。不確実性を受け入れ、「知らないことを知る」ことの価値を認識することが、成熟した専門家としての態度を涵養する。HOSサーベイランスは、院内感染サーベイランスの活動を臨床予後（死亡率、在院日数）に直結させるための重要なツールとなる。

3-3. 学びの継続：さらに深めるべき問いを見出す

知的探求を継続するための問いを育てることは、専門家としての成長に不可欠である。HOSサーベイランスの議論から生まれる新しい疑問は多岐にわたる。

新しい疑問: HOSサーベイランスの導入が、臨床医の行動（例：抗菌薬の早期投与）にどのような予期せぬ影響を与えるか。サーベイランスの導入が、過剰診断や過剰治療につながる可能性はないか。
次に探索すべき領域: HOSサーベイランスの費用対効果、HOSを予防するための具体的な介入バンドル、そしてHOSサーベイランスを日本の医療現場に適用するための最適な定義とデータ収集方法。
対話の問い: 「HOSのサーベイランスを導入するとして、どの部門（ICD, RRS, 臨床部門）をステークホルダーとして巻き込むべきか」「HOSの発生を、個人の責任ではなく、システムの問題として捉えるためには、どのような組織文化が必要か」

3-4. 専門領域におけるフレームワークの深化

HOSサーベイランスの議論を通じて、感染管理専門家としてのフレームワークは「特定の感染症の予防」から「患者の安全と予後を包括的に改善する」という視点に拡張されうる。

深化: HOSという複雑なアウトカムを扱うことで、IPCの活動は、感染率の低下という指標を超えて、死亡率や在院日数といった最終的な患者アウトカムに直結するようになる。
在り方: 専門家としての成長において、知識と不確実性の両方と向き合うことが重要である。HOSサーベイランスは、IPCの活動を、より広範な患者安全の枠組みの中で位置づけ、謙虚さと探求心を持って実践を進化させる道筋を描くことを可能にする。

4. 終章: 今後の学習に向けて

本レポートで深掘りしたHOSサーベイランスの提案は、感染管理の分野におけるパラダイムシフトの可能性を示唆している。従来の部位別HAIサーベイランスが予防策の遵守を促す上で有効であった一方で、HOSサーベイランスは、医療関連感染の全体的な負荷と、それが患者の予後に与える影響をより直接的に評価する視点を提供する。

この新しい知見は、感染管理専門家に対し、知識のアップデート以上に、自らの実践と知識の枠組みを問い直し、不確実性を受け入れながら、より包括的な患者安全の専門家へと進化する姿勢を求めている。HOSという複雑なアウトカムを扱うことは、IPCの活動を、微生物学、疫学、臨床医学、そしてヒューマンファクターといった多角的な視点から統合する必要性を認識させる。

継続的な学習とは、単に新しい情報を集積することではない。それは、今回のHOSの議論のように、新しい視点を通じて、問い続ける姿勢、不確実性と向き合う謙虚さ、そして患者一人一人の文脈を大切にする態度を磨き続けるプロセスである。読者が今回の探求を通じて、深く考え、問い続けることの価値を感じ、次の学習へと進むための思慮深い一歩を踏み出すことを期待する。

5. References

Manzoor F, Rhee C, Klompas M. Advancing Surveillance of Health Care–Associated Infections — Targeting Hospital-Onset Sepsis. N Engl J Med. 2025 Oct 11;393(15):1452-1454. DOI: 10.1056/NEJMp2507138.
Tonai M, et al. Hospital-onset sepsis and community-onset sepsis in critical care units in Japan: a retrospective cohort study. J Intensive Care. 2022 May 14;10(1):24. DOI: 10.1186/s40560-022-00620-1.
Ginestra JC, et al. Hospital-Onset Sepsis Warrants Expanded Investigation and Consideration as a Unique Clinical Entity. Chest. 2024 Jan 19;165(6):1421–1430. https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(24)00039-4/fulltext
Cregan J, et al. Case Ascertainment of Automated HCAI Surveillance System, England. Euro Surveillance. 2025 Oct;30(42):2500066. PMID: 41133307. DOI: 10.2807/1560-7917.ES.2025.30.42.2500066. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41133307/
日本集中治療医学会・日本救急医学会. 日本版敗血症診療ガイドライン 2024. https://onlinelibrary.wiley.com/pb-assets/assets/18833772/jja2s0025_JAAM.pdf

終わりに

最後までお読みいただき、ありがとうございました。本記事が少しでも皆様のお役に立てれば幸いです。今後とも良い記事を配信していけるよう努めて参りますので、どうぞよろしくお願い致します。
なお、以下が本記事の元ページへのリンクです。

本記事はAIエージェントManusで作成したものを、一部加筆修正して公開しています。