パーキンソン病に制吐薬メトクロプラミドを出すと症状が一気に悪化する｜Parkinson病とParkinson症候群の鑑別・治療・禁忌薬を完全整理（国試対策）
「嘔気にプリンペランを出しておこう」――この一手でパーキンソン病患者は数日で歩けなくなる。国試で毎年のように問われる薬剤性パーキンソニズムを、8割の受験生がドパミン遮断薬と結びつけられずに失点する。
この記事は、医師国家試験を控えた医学生・ポリクリ中の6年生、そして病棟で制吐薬や抗精神病薬を処方する研修医を対象に、Parkinson病とParkinson症候群の鑑別、治療薬の使い分け、そして「出してはいけない薬」を国試前に一気に整理する。
1. まず核心：4大運動症状とドパミンの欠乏
パーキンソン病（PD）は、中脳黒質緻密部のドパミン神経が変性・脱落し、線条体のドパミンが不足することで起こる神経変性疾患である。病理学的には残存神経細胞内に**Lewy小体（αシヌクレイン凝集体）**を認める。これが診断・国試のキーワードになる。
運動症状は次の4つが中核で、頭文字でTRAPと覚える。
安静時振戦（Tremor）
4〜6Hzの「丸薬丸め運動（pill-rolling）」
安静時に出て、随意運動で減弱するのが特徴
本態性振戦は逆に「動作時」に増悪するので鑑別点になる
筋強剛（Rigidity）
他動運動で「鉛管様」または「歯車様」の抵抗
歯車様強剛は振戦が重なって生じる
無動・寡動（Akinesia/Bradykinesia）
動作開始の遅れ、仮面様顔貌、小字症、すくみ足
診断に最も重要な症状とされる
姿勢反射障害（Postural instability）
前傾前屈姿勢、突進現象、易転倒性
発症初期には出にくく、出現すれば進行を示唆する
加えて、便秘・起立性低血圧・REM睡眠行動障害・嗅覚低下・うつ・認知機能低下などの非運動症状が運動症状に先行することもあり、近年の国試では非運動症状も問われる。
2. Parkinson病 vs Parkinson症候群――ここが最大の鑑別
「パーキンソン症状がある＝パーキンソン病」ではない。同じ症状を呈する**Parkinson症候群（パーキンソニズム）**を除外するのが国試の本丸である。
特発性Parkinson病
左右差のある発症（片側から始まる）
安静時振戦が目立つ
L-ドパが著効する
薬剤性パーキンソニズム
ドパミン遮断薬（後述）の使用歴がある
左右差が乏しく、両側性に出やすい
原因薬中止で改善する。国試で最頻出の「医原性」
進行性核上性麻痺（PSP）
早期からの易転倒（後方転倒）
垂直性（特に下方）の眼球運動障害
L-ドパ無効
多系統萎縮症（MSA）
自律神経障害（起立性低血圧・排尿障害）が前面
小脳失調を伴う型もある
L-ドパ無効〜効果不十分
正常圧水頭症（iNPH）
「歩行障害・認知症・尿失禁」の3徴
開脚・小刻みの磁石様歩行
髄液排除（タップテスト）で改善、シャント術が適応
鑑別のコツは**「左右差・安静時振戦・L-ドパ反応性」がそろえばPD**、これらに乏しく早期転倒・眼球運動障害・自律神経障害が目立てば非定型パーキンソニズムを疑う、という流れだ。
3. 治療：L-ドパを軸に、年齢で使い分ける
治療の中心は不足したドパミンを補うことである。
L-ドパ（レボドパ＋末梢性脱炭酸酵素阻害薬）
最も効果が高い。高齢者・症状が強い例で第一選択
長期使用でwearing-off現象（薬効時間短縮）・on-off現象・ジスキネジアが問題になる
ドパミンアゴニスト（プラミペキソール・ロピニロールなど）
比較的若年で第一選択になりやすい
L-ドパより運動合併症が出にくい一方、突発的睡眠・幻覚・衝動制御障害（病的賭博など）に注意
その他の補助薬
MAO-B阻害薬（セレギリン）、COMT阻害薬（エンタカポン）でL-ドパ効果を延長
抗コリン薬は振戦に有効だが、高齢者では認知機能低下・せん妄を招くため避ける
進行例には脳深部刺激療法（DBS）
臨床ポイントとして、**L-ドパを急に中止すると悪性症候群様の病態（パーキンソニズム-高熱症候群）**を起こしうる。入院で絶食になっても勝手に止めないことが重要で、これも国試・研修で問われる。
4. 出してはいけない薬――失点と実害の本丸
ここが本記事の核心である。ドパミンを遮断する薬は、パーキンソン症状を悪化させ、薬剤性パーキンソニズムを引き起こす。
メトクロプラミド（プリンペラン）・ドンペリドンの一部
制吐薬だが中枢のドパミンD2受容体を遮断する
パーキンソン病患者の制吐にはこれらを避け、必要時はドンペリドンも慎重に
抗精神病薬（ハロペリドール・リスペリドンなど定型・一部非定型）
強力なD2遮断で運動症状を悪化させる
パーキンソン病に伴う幻覚にはクエチアピンなど錐体外路症状の出にくい薬を選ぶ
スルピリド
「胃薬・抗うつ薬」として処方されるがD2遮断作用をもつ
高齢者の薬剤性パーキンソニズムの隠れた原因として頻出
国試的には「パーキンソン病患者に嘔気→メトクロプラミド」「興奮→ハロペリドール」を選ばせて誤答を誘う設問が定番である。ドパミンを遮断するものはすべて禁忌に近いという原則で覚えれば取りこぼさない。
5. 国試過去問演習
問1 70歳男性。安静時の右手の振戦と動作緩慢で受診。仮面様顔貌と歯車様強剛を認める。最も適切な第一選択薬はどれか。
a ハロペリドール →誤。D2遮断で症状を悪化させる典型的な禁忌薬。
b L-ドパ →正。高齢で症状が明らかなParkinson病の第一選択。
c メトクロプラミド →誤。制吐薬だが薬剤性パーキンソニズムを起こす。
d スルピリド →誤。D2遮断作用があり避けるべき。
e 抗コリン薬単独 →誤。高齢者では認知機能低下・せん妄のリスクで不適。
問2 パーキンソニズムを呈する疾患のうち、L-ドパが著効しやすいのはどれか。
a 進行性核上性麻痺 →誤。L-ドパ無効で早期転倒・垂直性眼球運動障害が特徴。
b 多系統萎縮症 →誤。自律神経障害・小脳失調が前面でL-ドパ反応に乏しい。
c 特発性Parkinson病 →正。左右差・安静時振戦・L-ドパ反応性がそろう。
d 正常圧水頭症 →誤。歩行・認知症・尿失禁の3徴で、髄液排除やシャントが適応。
e 薬剤性パーキンソニズム →誤。治療は原因薬中止が基本。
問3 パーキンソン病の病理・病態について正しいのはどれか。
a 大脳皮質の老人斑が主病変である →誤。それはアルツハイマー病の所見。
b 黒質緻密部のドパミン神経が変性する →正。線条体のドパミン不足を生じる。
c 神経細胞内にLewy小体を認める →正。αシヌクレインが主成分。
d アセチルコリンが過剰になり相対的にドパミンが不足する →正。だから抗コリン薬が振戦に有効。
e L-ドパを急に中止しても問題ない →誤。悪性症候群様の病態を招きうる。
6. まとめ
パーキンソン病は黒質ドパミン神経の変性、Lewy小体、TRAP（振戦・強剛・無動・姿勢反射障害）が中核。
左右差・安静時振戦・L-ドパ反応性がそろえばPD。早期転倒・眼球運動障害・自律神経障害が目立てば非定型を疑う。
治療はL-ドパとドパミンアゴニストが軸。L-ドパの急な中止は避ける。
最重要禁忌はドパミン遮断薬。メトクロプラミド・抗精神病薬・スルピリドは症状を悪化させ、国試の失点ポイント。
「嘔気にプリンペラン」「興奮にハロペリドール」という反射的な処方が、パーキンソン病では大きな失敗になる。ドパミンを遮断するものは出さない――この一点を国試本番まで握っておいてほしい。
次回も国試頻出テーマを一つずつ完全整理していく。スキマ時間の復習に役立ったら、ぜひフォローして次の記事も活用してほしい。
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