深部感覚・ロンベルク徴候〜評価チャートを読み解く〜

『評価チャートを臨床に繋げる：深部感覚・ロンベルグ徴候〜評価チャートを読み解く〜』についてのセミナーの一部を公開します。

この投稿が皆様にとって少しでもお役に立てると嬉しいです♩

ロンベルグ徴候陽性＝深部感覚障害？

皆さん、ロンベルグ評価は臨床でしますか？
深部感覚評価はどのようにしますか？
ロンベルグ徴候陽性ということは、深部感覚障害なのでしょうか。

そもそもロンベルグ徴候って何？

基本的には脳卒中の評価ではありません。
脊髄梅毒により後索が損傷し、感覚性運動失調が起こる患者さんが多くなり、固有受容感覚系の機能評価としてロンベルグ評価が使われました。
目を瞑って視覚を除いた時に、身体位置情報つまり固有感覚だけで立位保持できるかどうかをみます。

感覚性運動失調とは？

感覚性運動失調とは、筋力は保たれているのに、「自分の手足が今どこにあるか」という深部感覚が障害されることで、動きがぎこちなくなる状態です。
・ふらつく
・足を強く踏みつけるように歩く（踵打ち歩行）
・目を閉じると立てない
・暗い場所で悪化する
・手足の位置が分からず、動きが不正確になる

感覚性運動失調と小脳性運動失調の違いは何なのでしょうか。
感覚性運動失調は深部感覚が障害されることによって、
小脳性運動失調は運動プログラム（内部モデル）が障害されることによって、
筋収縮のタイミング、出力、組み合わせが障害されていまします。

ロンベルグ検査

足を閉じた状態で、目を閉じて30秒保持できるか？
できなければ陽性です。

観察のポイントは上記４つの点でみますが、
そもそもロンベルグ検査をする目的は何でしょうか？
深部感覚があるか、つまり自分の身体の軸がどこにあり、身体がどうなっているかわかっているかをみます。

バランスとは？

バランス機能を見るときに、
重心を留める処理と感覚の処理があります。

今回ロンベルグ評価で見ているところは、
外界と自己身体の把握をするための深部感覚の処理ができなくなって、ふらついているのかどうかを見ます。

「倒れるかどうか」、「グラグラする」ということより、深部感覚を姿勢にいかしているのかどこの深部感覚は使えてて、どこの深部感覚は使えていないのかを動作として見ます。

ロンベルグ試験

深部感覚障害があっても、
立ち上がり歩くことはできます。
しかし、
他のところをパッと見た時に倒れそうな人は
視覚で代償している人です。

視覚に何か問題が生じた時に転倒のリスクがあります。
・キョロキョロした時
・急に喋りかけた時
・曲がり角の場所などで評価して見てください。
視覚を姿勢に使えなくなった時に転倒リスクがある方は、深部感覚障害なのではないかを疑います。
ロンベルグ試験で評価していきます。

もう一つは脳画像を見て、
深部感覚障害があるかどうかを判断します。

なぜ、目を閉じると倒れるのか？

なぜ目を閉じると倒れるのでしょうか？
目を閉じると筋出力が低下するのでしょうか？
バランスを崩す、転倒するとなると、「ヒップの筋力低下」「体幹の問題」を挙げることが多いのではないでしょうか？

バランスの悪い人＝深部感覚障害
これはすぐに頭に浮かびますか？？

麻痺や筋出力の問題と考えることが
多いのではないかと思います。
実は麻痺よりも、深部感覚障害が大いにあることを
頭においてほしいと思います。

目を瞑ると、視覚は遮断されるため、
深部感覚と前庭覚で
コントロールする必要があります。

足元が悪い場合（砂や砂利の上）は、
深部感覚や前庭覚を下げて、
視覚を重点的に使います。
暗い時や人と話している時は、
深部感覚と前庭覚を活用します。

立ったままボールを投げたり、立ったまま風船を見ることで、深部感覚や前庭覚を高めてバランスの取り方を評価しても良いと思います。

バランスとは？

バランスを見るときは、筋肉や麻痺などの影響がある重心を留める処理の話と感覚処理の２つを同時に見ていかないといけません。
患者さんは両方に問題があります。

重心を留める仕組み

動くことはバランスを崩すことです。
小脳になる内部モデルから情報をもらい、動く前に体幹筋の収縮や下肢の筋緊張変化、重心の微調整をします。このことをAPA（予測的姿勢制御）と言います。

それを適切に配置するのが運動前野の役割です。
抗重力筋や拮抗筋をうまく調整する網様体脊髄路が働きます。
その時に重心を移動したいなら随意運動、そこで止めたければ立ち直り反射が起こります。

ここに問題が起こると重心が留められません。
運動機能としてみる、支持基底面に重心を維持するための処理過程です。

外界と自己身体の把握

ここで重要なことは身体認識です！
深部感覚が障害されることで身体認識が障害され、運動制御や姿勢制御に問題が起こってきます。

身体図式を構築できるからこそ、
外界と自分を把握できます。
外界は変動しません。
変化するのは自己身体の把握です。
自分の位置によって物が右や左、上、前にあるなどが変化します。
外界と自己身体の把握ができることで、傾きがわかります。

外界の把握に一番使われているのは、視覚です！！
自己身体の把握は、深部感覚で行なっています。
傾きは、前庭覚で捉えています。
この３つに表在感覚と身体をどう動かすかという運動コピーが必要になってきます。

深部感覚に問題が出ると身体図式が障害されます。
そうすると戦略が変わり、運動制御と姿勢制御に問題が起こってきます。
その結果、姿勢がうまくとれません。

視覚と深部感覚がなくなっても前庭覚でフォローできるのでは？

視覚と深部感覚がなくなっても、
前庭覚と予測としての運動コピーで
立位姿勢って保てるのではないでしょうか？？

保つことは難しいんです。。。。

なぜでしょうか。
ここがわかるとロンベルク兆候を見た時にも見分けるポイントが明確になります。

もう一つ、
深部感覚障害があっても視覚があれば立位を保てるのはなぜでしょうか。

脳外臨床大学校のアーカイブにて答え合わせをして見てください。

このセミナーの続きはさらに下記内容をお話ししています。
・なぜ、視覚は代償が可能なのか？
・深部感覚、位置覚、運動覚とは？
・どこで障害されたらロンベルグ徴候が起こるのか？
・内側毛帯、視床、頭頂葉で起こるロンベルグ徴候
・バランスと深部感覚の関係
・深部感覚とさらに評価

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