💗【解説】心不全治療の4本柱「Fantastic Four」とは？― 心臓の収縮力が低下した心不全の予後を支える4つの薬剤群 ―

心不全の治療では、経過とともに薬が少しずつ増えていくことがあります。

薬が増えると、

「病状が悪化したのではないか」

「なぜ、似たような薬をいくつも飲む必要があるのだろう」

と不安になる方もいらっしゃると思います。

しかし、心不全治療で薬が追加されることは、必ずしも病状の悪化を意味するものではありません。

心臓を異なる方向から守るために、役割の違う薬を組み合わせることが、現在の標準的な治療の考え方になっているからです。

以前、アメブロで「心不全治療の4本柱」について記事を公開したところ、記事をきっかけに主治医へSGLT2阻害薬やMRAについて相談し、その後、診察を経て処方が始まったと教えてくださった方が、私の把握している範囲だけでも2人いらっしゃいました。

この経験から、患者さん自身が標準治療を知ることは、自分で薬を選ぶためではなく、現在の治療について主治医と話し合うきっかけを持つために大切なのだと感じています。

この記事では、心不全治療の「4本柱」と呼ばれる薬について、薬の名前ではなく、それぞれが担っている役割から整理します。

「Fantastic Four」とは？

「Fantastic Four」は、心不全治療の基本となる4つの薬剤群につけられた呼び名です。

2021年に『European Heart Journal』へ掲載された論説で、心臓の収縮する力が低下した心不全に対する4つの治療薬が「Fantastic Four」と表現されました。

対象となるのは、主に左室駆出率が低下した心不全です。

左室駆出率とは、心臓の左心室に入った血液のうち、1回の拍動で何％を送り出せるかを表す指標です。

一般に、左室駆出率が40％以下の心不全を、

HFrEF（ヘフレフ：左室駆出率が低下した心不全）

と呼びます。

2025年改訂版の日本の心不全診療ガイドラインでも、HFrEFの基本となる薬として、次の4つの薬剤群が示されています。

1. ARNI・ACE阻害薬・ARB

2. β遮断薬

3. MRA

4. SGLT2阻害薬

ここで大切なのは、「似た働きの薬を4種類重ねる」のではないということです。

それぞれが異なる仕組みで心臓を守り、心不全の悪化や入院、死亡のリスクを減らすことを目指します。

第1の柱：ARNI・ACE阻害薬・ARB

心臓に負担をかけるホルモン系を抑える薬

代表的な薬には、次のようなものがあります。

• ARNI：エンレスト（サクビトリルバルサルタン）

• ACE阻害薬：エナラプリルなど

• ARB：カンデサルタンなど

心不全になると、体は血圧や血流を保とうとして、血管を収縮させたり、塩分や水分を体内にため込んだりするホルモン系を活性化させます。

これは短期的には体を守る反応ですが、長く続くと心臓に負担をかけ、心筋の形や構造が変化していく「リモデリング」につながります。

ARNI・ACE阻害薬・ARBは、この過剰な反応を抑え、心臓への負担を軽減するために使われます。

なお、ARNI・ACE阻害薬・ARBをすべて一緒に処方されるという意味ではありません。

患者さんの状態や、それまでの治療経過に応じて、この中から適切な薬が選択されます。

第2の柱：β遮断薬

心臓を休ませ、過剰な交感神経の働きを抑える薬

代表的な薬には、次のようなものがあります。

• カルベジロール

• ビソプロロール

心不全では、体が血流を保とうとして交感神経の働きが強くなり、心拍数を増やしたり、心臓を強く収縮させたりします。

これも一時的には必要な反応ですが、長期間続くと心臓が休めなくなり、心筋への負担が大きくなります。

β遮断薬は、過剰に働いている交感神経を抑え、心拍数や心臓の仕事量を調整する薬です。

心機能が低下している方に急に多い量を使用すると、心不全が悪化する可能性があるため、一般には少量から開始し、血圧や脈拍、症状を確認しながら慎重に調整されます。

第3の柱：MRA

塩分・水分の保持抑制と心筋の線維化を抑える薬

MRAは「ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬」の略です。

代表的な薬には、次のようなものがあります。

• スピロノラクトン

• エプレレノン

心不全では、アルドステロンというホルモンの働きが強くなり、塩分や水分を体内にため込みやすくなります。

また、アルドステロンは心筋の線維化やリモデリングにも関係しています。

MRAはアルドステロンの働きを抑え、心不全の悪化や突然死などのリスクを減らすことを目的として使われます。

一方で、血清カリウム値が高くなったり、腎機能に影響したりすることがあるため、採血による確認が重要です。

特に腎機能が低下している方では、必要性と安全性を確認しながら慎重に使用されます。

第4の柱：SGLT2阻害薬

糖尿病の有無にかかわらず、心不全の予後改善を目指す薬

代表的な薬には、次のようなものがあります。

• フォシーガ（ダパグリフロジン）

• ジャディアンス（エンパグリフロジン）

SGLT2阻害薬は、もともと糖尿病の治療薬として開発されました。

その後の臨床試験で、糖尿病の有無にかかわらず、HFrEF患者さんの心不全悪化や心不全入院、心血管死のリスクを減らす効果が示されました。

腎臓から尿中へブドウ糖とナトリウムを排出させる働きがありますが、心不全に対する効果は単なる利尿作用だけでは説明できないと考えられています。

心臓と腎臓の負担軽減、体液量の調整、心筋のエネルギー代謝など、複数の作用が関係していると考えられていますが、すべての仕組みが解明されているわけではありません。

なぜ4つの薬剤群を組み合わせるのか

心不全では、一つの仕組みだけが悪くなるわけではありません。

• 心臓に負担をかけるホルモン系の活性化

• 交感神経の過剰な働き

• 塩分や水分の保持

• 心筋の線維化やリモデリング

• 心臓と腎臓の相互作用

などが複雑に関係しています。

そのため、一つの薬だけですべてを補うことはできません。

役割の異なる薬を組み合わせることで、心臓を複数の方向から支え、心不全の進行を抑えることを目指します。

2025年改訂版の心不全診療ガイドラインでは、HFrEFに対する4つの薬剤群を、忍容性を確認しながら可能な限り早期に導入・調整することが推奨されています。

以前のように、一つの薬を目標量まで増やしてから次の薬を始めるとは限りません。

少量でも役割の異なる薬を組み合わせ、その後、血圧や脈拍、腎機能などを見ながら調整するという考え方が重視されています。

利尿薬は4本柱に含まれないの？

心不全では、フロセミドやアゾセミドなどのループ利尿薬が使われることがあります。

利尿薬は、体内にたまった余分な水分を排出し、

• 息切れ

• むくみ

• 体重増加

• 肺や全身のうっ血

などを改善するために重要な薬です。

ただし、一般的なループ利尿薬は、主にうっ血症状を改善するために使われます。

一方、4本柱は、心不全入院や死亡のリスクを減らし、長期的な予後を改善することを主な目的としています。

目的が異なるため、利尿薬は4本柱には含まれていません。

これは、利尿薬の重要性が低いという意味ではありません。

うっ血のある患者さんにとっては必要不可欠な薬であり、体液量や腎機能を確認しながら、その人に合った量へ調整されます。

不整脈のある人も4本柱の対象になる？

不整脈があるという理由だけで、4本柱すべてが必要になるわけではありません。

一方で、HFrEFと不整脈を合併している方では、心不全の土台を治療するために4本柱が検討され、そのうえで不整脈に対する治療が並行して行われることがあります。

不整脈に対しては、状態に応じて、

• 抗不整脈薬

• カテーテルアブレーション

• ペースメーカー

• ICD

• CRT・CRT-D

などが検討されます。

β遮断薬には心拍数を調整する働きもありますが、4本柱は不整脈そのものを治療するための薬の一覧ではありません。

「不整脈の治療」と「心不全の治療」は重なる部分もありますが、同じものではないと分けて考えることが大切です。

4本柱がすべて処方されていない場合

4本柱の中に処方されていない薬があっても、それだけで「治療が不十分」と判断することはできません。

治療内容には、次のような要素が関係します。

• 心不全のタイプと現在の左室駆出率

• 血圧

• 脈拍

• 腎機能

• 血清カリウム値

• 脱水や体液量

• 併存疾患

• ほかの薬との相互作用

• 過去に経験した副作用

• 薬を安全に継続できるかどうか（薬への忍容性）

低血圧や徐脈がある方、腎機能が低下している方などでは、使用できる薬や量が限られることもあります。

私の場合は、入院中に第1の柱にあたるACE阻害薬のレニベース（エナラプリル）の導入が試みられました。

しかし、服用後にチアノーゼや吐き気が現れ、座っていられないほど体調が悪化したため、主治医の判断で導入は中止となりました。

現在、ARNI・ACE阻害薬・ARBにあたる第1の柱は処方されていません。

このように、標準治療として推奨されている薬であっても、患者さんの体質や血圧、服用後の症状などによっては継続できない場合があります。

4本柱は、すべてを無理に揃えるものではなく、安全に継続できる範囲で一人ひとりに合わせて組み立てられる治療です。

また、心不全には、心臓の収縮力が低下したHFrEFだけでなく、左室駆出率が軽度低下したHFmrEFや、左室駆出率が保たれたHFpEFもあります。

HFmrEFやHFpEFでもSGLT2阻害薬の有効性が示されていますが、4本柱すべてをHFrEFと同じように使用するわけではありません。

まず、自分の心不全がどのタイプに当たるのかを確認することが大切です。

EFが改善したら薬はやめられる？

治療によって左室駆出率が改善しても、心不全の原因が完全になくなったとは限りません。

過去に低下していた左室駆出率が現在は改善している心不全を、HFimpEFと呼びます。

2025年改訂版の心不全診療ガイドラインでは、HFimpEFでも、基本的にはHFrEFに対する治療を継続することが示されています。

数値が改善したのは、治療が必要なくなったからではなく、薬物治療やデバイス治療などが効果を発揮している結果かもしれません。

「EFが改善したから治った」と自己判断して薬を中止すると、再び心機能が低下する可能性があります。

薬の減量や中止については、必ず主治医と相談する必要があります。

主治医へ相談するときの聞き方

この記事を読んで、現在処方されていない薬があることに気づいても、

「この薬を処方してください」

と主治医に伝えるのではなく、たとえば次のように尋ねると、現在の治療方針を確認しやすくなります。

患者が標準治療について知ることは、医師に特定の処方を要求するためではありません。

自分が受けている治療の目的を理解し、主治医と一緒に治療方針を確認するための材料になります。

薬の名前ではなく「役割」を見る

私自身も心不全治療を受けるなかで、薬の名前だけを覚えるより、

「この薬は、何を目的として使われているのか」

という役割から考える方が、治療の全体像を理解しやすいと感じてきました。

心不全治療の4本柱は、単なる薬の一覧ではありません。

• 心臓に負担をかけるホルモン系を抑える

• 過剰な交感神経の働きを抑える

• 塩分・水分の保持を抑える

• 心筋の線維化を抑える

• 心臓と腎臓を含む複数の方向から心不全の悪化を防ぐ

という、異なる役割を組み合わせた治療の地図です。

その地図を知ることで、自分が現在どのような治療を受け、何を確認しながら調整されているのかが見えやすくなります。

まとめ

心不全治療の「Fantastic Four」とは、主に心臓の収縮力が低下したHFrEFに対して使われる、次の4つの薬剤群です。

1. ARNI・ACE阻害薬・ARB

2. β遮断薬

3. MRA

4. SGLT2阻害薬

それぞれが異なる方向から心臓を支え、心不全の悪化や入院、死亡のリスクを減らすことを目指します。

ただし、4本柱は「全員が必ず4つとも飲むべき薬」という意味ではありません。

心不全のタイプや血圧、脈拍、腎機能、血清カリウム値などによって、最適な治療は一人ひとり異なります。

自分の薬がどの役割を担っているのか。

処方されていない薬には、どのような理由があるのか。

気になることがあれば自己判断で薬を変更せず、主治医と治療方針を確認することが大切です🍀

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※本記事は、心不全治療に関する一般的な医学情報を整理したものです。特定の薬の処方、開始、増量、中止を勧めるものではありません。服薬については、必ず主治医へご相談ください。

参考資料

• 日本循環器学会・日本心不全学会「2025年改訂版 心不全診療ガイドライン」

• Bauersachs J. Heart failure drug treatment: the fantastic four. European Heart Journal. 2021