CTRが小さいのに血圧が下がる

― PHを疑う透析患者のDW評価を、10年目CEの視点で再考する ―

透析室で10年働いていると、
「CTRが小さいのに、なぜか透析後半で血圧が下がる患者」に必ず出会います。

・CTR 45％前後
・Xpで肺動脈陰影が目立つ
・浮腫は目立たない
・透析後半に血圧低下

この組み合わせは、**容量過剰ではなく“肺高血圧（PH）＋相対的低容量”**を疑うサインです。

今日はその考え方を整理します。

1. CTRは「左心容量」、PHは「右心圧負荷」

CTRは左心系の容量指標です。
一方、PHは右心系の圧負荷病態です。

つまり、

• CTRが小さい＝容量不足の可能性

• PHがある＝右室は圧負荷でpreload依存

この2つは矛盾しません。

むしろ問題はここです。

右室が圧負荷状態なのに、さらに除水で前負荷を削ってしまうこと。

2. 透析後半の血圧低下は“DW低すぎ”のサイン

PH患者では右室はpreload依存性が非常に高い。
少しの除水でも心拍出量が落ちます。

透析後半低血圧が出る理由は明確です。

• 循環血液量低下

• 右室充満低下

• 心拍出量低下

• 血圧低下

この時にやってはいけないのは、

「CTRが小さいからまだ引けるはず」という思考。

ここが落とし穴です。

3. DWは“最も軽い体重”ではない

10年透析をやってきて確信していることがあります。

DWは
最も軽い体重ではなく、最も血行動態が安定する体重です。

PH患者においては特に：

• 低血圧が出ない

• recoveryが良い

• 透析後倦怠感が少ない

• HRが過剰に上がらない

これが評価軸です。

CTR単独評価は危険です。

4. 私が現場でやるDW再評価のステップ

① DWを0.2kg上げる

急激には動かさない。

② 1〜2週間観察

• 透析後半血圧

• 症状

• 心拍数

③ 改善すれば維持

改善しなければ再評価。

ここで重要なのは、

“攻めない透析”に切り替える勇気。

5. CEとしてできる具体的補助

① UFRを下げる

8 mL/kg/hr以下、可能なら6以下。

② 透析時間延長

4h → 4.5〜5h。

③ 除水プロファイル

後半除水を緩める。

④ 低温透析

35.5–36.0℃は血圧安定に有効。

⑤ HDF導入

血行動態安定に寄与。

6. シャント血流量を忘れてはいけない

透析患者のPHは、

• 高拍出

• AVシャント流量過多

が原因のことがあります。

Qa >1500 mL/minなら要注意。

PHは「肺の病気」ではなく
「循環の問題」であることが多い。

7. PH透析の本質

通常透析は：

“dryを目指す”

PH透析は：

“右室を守る”

この違いが分かると、DW評価が変わります。

8. 明日からできるアクションプラン

① 透析後半の血圧低下パターンを記録する
② CTR小さい＝dryと決めつけない
③ DW変更は0.2kg単位で
④ UFRを計算し直す
⑤ Qa測定を確認する

まとめ

CTR 45％でPH疑い、透析後半低血圧。

それは
「まだ引ける」ではなく
**「引きすぎている可能性」**です。

透析医療は数値管理ではなく、循環管理です。

DWは固定値ではない。
その人の心臓が最も安定するポイントを探す作業です。

10年やってきて思うのは、

透析は“軽くする医療”ではなく、“守る医療”だということ。