日本は緊縮財政？（メモ）

日本の予算規模が
年々過去最大を更新し続けているのに
「緊縮財政」という声が根強いのは、
まさに「何にお金を使っているか」の中身が
大きく変質しているからです。

ご指摘の通り、予算総額は膨張していますが、
経済を直接回すための予算（裁量的な経費）は
むしろ渋くなっています。

では、増えた予算はどこへ消え、
そしてどこで「掠め取られて」いるのか、
実態を整理します。

1. 膨張する予算の真の正体

予算がどんどん増えている最大の理由は、
誰かが掠め取っているからではなく、
「社会保障費」と「国債費（過去の借金返済）」という巨大な固定費が
予算を食い潰しているからです。

社会保障費の爆発:

・高齢化に伴う年金、医療、介護の費用です。

・1990年代と比べて約3倍に膨れ上がり、
　現在では一般会計予算の約3割（30兆円超）を占める
　最大のモンスターになっています。

国債費:

・過去に発行した国債の返済と利払いです。

・これも予算の2割強（20兆円超）を占めます。

・つまり、増えている予算の大部分は
　「未来への投資」や「新しい事業」ではなく、
　「現在の高齢者の生活維持」と
　「過去のツケ払い」に
　自動的に吸い込まれている状態です。

・これが「予算は増えているのに、
　経済対策は緊縮気味に感じる」最大の理由です。

2. 公共事業費は本当に減っているのか？

ご認識の通りです。

公共事業関係費は、
1990年代後半（バブル崩壊後の景気対策期）には
当初予算で約9.8兆円（補正を含めると15兆円規模）
まで膨れ上がりましたが、2001年に発足した小泉内閣の
「聖域なき構造改革」によって徹底的に削られました。

その後、約6兆円台まで半減し、
近年は「国土強靱化（防災・減災）」の名目で
微増傾向にはあるものの、
現在でも一般会計に占める割合は5〜6％程度と、
ピーク時の半分以下の水準で横ばいが続いています。

3. では、どの辺りで「掠め取って（中抜きして）」いるのか？

直接的な「横領」という意味合いではありませんが、
国が支出した予算が現場に全額届かず、
途中で不当に利益を吸い上げられている
（中抜きされている）と批判される構造は、
主に以下の2つの領域に色濃く残っています。

① 建設・公共事業における「多重下請け構造」

・予算規模が減ったとはいえ、
　依然としてゼネコン（元請け）が受注した工事を、
　2次請け、3次請け、ひどい場合は4次・5次請けへと流していく
　重層的な下請け構造が存在します。

・法律で「工事の丸投げ（一括下請負）」は禁止されていますが、
　工程を細分化して発注することは合法です。

・階層を下るごとに各社が
　中間マージン（利益や管理費）を抜いていくため、
　実際に現場で汗を流す末端の作業員に届くお金は、
　国が支出した元々の予算から大きく目減りしています。

② 現代の公共事業「IT・事務委託の再委託」

・近年最も「中抜き」として問題視されているのがこちらです。

・システム開発（マイナンバー関連など）や、
　各種給付金事業の事務局業務などです。

・政府は、巨大な広告代理店や人材派遣会社
　（電通やパソナなどがしばしば話題になります）などの
　コンサルティング的な企業に事業を巨額で委託します。

・しかし、彼らは実務を行わず、
　数百億円規模の「事務管理費」を差し引いた上で、
　実際の下請けであるITベンダーやコールセンター業者に
　業務を再委託（あるいは再々委託）します。

・物理的なコンクリートの公共事業が減った代わりに、
　こうした「巨大な事務手続き事業」が
　新しい公共事業と化しており、
　その中間マージンが一部の巨大企業に掠め取られている
　という指摘が絶えません。

・結論として、国家予算全体を圧迫している主犯は
　「高齢化に伴う社会保障費」ですが、
　限られた事業予算の中で「旨味」を吸っているのは、
　多重下請けの元請け企業や、
　実務を伴わずに巨額の委託費を管理する巨大代理店・
　コンサル企業であると言えます。

毎年100兆円規模となる国家予算の編成プロセス解説

・この映像では、
　社会保障費や公共事業費を含む巨額の国家予算が
　どのような流れと内訳で編成され執行されているのか、
　視覚的な図解を通じて
　予算構造の全体像を把握することができます。

社会保障関係の経費において、
「実は施設の建設や事務費などで
中抜きされているのではないか？」
という疑問を持たれるのは
非常に自然な視点です。

しかし実際のデータを見ると、
社会保障予算の圧倒的多数（95％以上）は
「国民への直接給付」や
「医療・介護のサービスそのもの」に支払われており、
事務費や施設整備費の割合はごくわずかです。

具体的な数字と、
医療費高騰の中で実質的に利益を「吸い上げている」と言える構造
について解説します。

1. 「直接給付・サービス」の割合はどれくらいか？

日本の社会保障予算は、
そのほとんどが
国民への給付に直接充てられています。

2023年度の
「社会保障給付費（国民に支払われる給付とサービス）」
の総額は135.5兆円でした。

その内訳は以下の通りです。

年金：56.4兆円（41.6%）
医療：45.6兆円（33.6%）
福祉その他（介護・児童手当・生活保護など）：33.5兆円（24.7%）

では、ご指摘の
「相談センターの建設」などの費用は
どうなっているのでしょうか。

国際的な比較で用いられる
「社会支出」という指標には、
社会保障給付費に加えて
施設整備費などが含まれます。

2022年度のデータを見ると、
給付費単体が137.8兆円であったのに対し、
施設整備費などを含んだ社会支出全体は
142.3兆円でした。

つまり、箱物の建設費やシステム経費などの周辺費用は
全体の約3%（4〜5兆円程度）に過ぎません。

マクロな予算規模で見れば、
施設建設等による中抜きは
全体の膨張要因とは言えません。

2. 人件費で抜かれているのか？

医療や介護の「サービス現物給付」の中には、
当然ながら医師、看護師、介護士などの
人件費が含まれています。

しかし、ここで末端の労働者が
暴利を貪っているわけではありません。

医療・介護の価格（診療報酬・介護報酬）は
国が厳格に公定価格を定めているため、
現場の看護師や介護職員の給与は
むしろ他産業に比べて低く抑えられがちであり、
慢性的な人手不足が起きています。

現場の人件費が不当に抜かれている
という状況にはありません。

3. 高騰する医療費は誰の利益になっているのか？

社会保障費の中で、
年金に次いで予算を圧迫し、
かつ高騰が止まらないのが
「医療費」です。

ここには、違法な中抜きではなく
「合法的に巨額の利益を吸い上げる構造」が存在します。

高額な新薬と巨大製薬会社の利益

医療技術の高度化に伴い、
例えば「オプジーボ」のような
最新の抗がん剤などは、
患者1人あたり年間数百万円という
超高額な費用がかかります。

現在、国民医療費の約22％を
薬剤費が占めており、
ジェネリック医薬品を推進しても
なお総額は増加傾向にあります。

日本の手厚い公的保険制度
（高額療養費制度など）を通じ、
国の税金と保険料が、
グローバル製薬会社の巨額な売上へと
事実上流出している構造になっています。

「出来高払い」による過剰診療と薬の多剤投与

日本の医療制度は、
基本的に「検査をすればするほど、
薬を出せば出すほど病院・薬局の収益になる」
仕組み（出来高払い）が色濃く残っています。

諸外国に比べて
日本人の年間通院回数は突出して多く、
生活習慣病などを理由に大量の薬が処方され、
飲みきれずに捨てられる「残薬」は
年間数百億円規模にのぼると推計されています。

高齢化による機械的な増加

単純な事実として、
75歳以上の後期高齢者の1人当たり医療費は、
65歳未満の約4倍に達しています。

高齢化が進むだけで、
医療費は自動的に跳ね上がります。

結論として、
施設建設や事務手数料といった典型的な「中抜き」は、
予算規模全体から見ればごく一部に過ぎず、
社会保障予算の9割以上は
間違いなく国民に還元されています。

しかし、その中身を分解すると、
「異常に高額な新薬を売る巨大製薬会社」や、
「頻繁な通院と大量の処方薬に依存する
一部の医療機関・調剤薬局」に対して、
国民の保険料と税金が
大量に注ぎ込まれています。

社会保障費の闇を考える上では、
建設業界ではなく、
この「医療業界の構造」こそが
最もお金を吸収している急所だと言えます。

1. 建設・公共事業の「多重下請け」への解決策

・元請け（ゼネコン）がリスクを回避し、
　現場の作業員に利益が還元されない構造を
　断ち切る必要があります。

下請け階層の法的な制限

・現在、日本では
　建設業の下請け階層に
　法的な上限がありません。

　（丸投げは禁止ですが、
　　分割すれば無限に下請けに出せます）

・これを「下請けは原則2次まで」のように
　法律で厳しく制限します。

・フランスなどでは
　下請けの階層を制限する法律があり、
　中抜きを物理的に防いでいます。

CCUS（建設キャリアアップシステム）の完全義務化

・現在国が推進しているシステムで、
　作業員一人ひとりの就業履歴や
　技能をICカードで記録するものです。

・これを公共事業で「完全義務化」し、
　元請けに支払われたお金から
　「誰が何時間働いたか」に基づいて、
　中間業者を飛ばして
　作業員の口座へ直接賃金を振り込む仕組み
（直接支払制度）を構築すれば、
　ピンハネを根絶できます。

2. IT・事務委託の「丸投げ・中抜き」への解決策

・国や自治体に専門知識がないため、
　巨大企業（広告代理店や大手SIer）に
　「プロジェクト管理」ごと丸投げしてしまうのが
　根本原因です。

政府の「インハウス（内製化）」能力の強化

・発注側である国や自治体の中に、
　優秀なITエンジニアや
　プロジェクトマネージャー（PM）を
　直接雇用します。

・外部の巨大企業に頼るのではなく、
　政府の内部人材が直接、
　実務を担う中堅・ベンチャー企業
　（実際の開発会社やコールセンター）に分割発注すれば、
　巨額の管理手数料は発生しません。

委託費用の透明化とマージン上限の設定

・公共事業を受注した企業に対し、
　「実務の再委託費」と
　「自社の管理手数料（マージン）」の
　内訳公開を義務付けます。

・その上で、

　「再委託する割合が
　一定を超える場合は受注できない」
　
　「管理手数料は総額の〇％まで」

　といった厳格な上限を設けることで、
　実務を伴わない不当な利益供与を防ぎます。

3. 医療費高騰の「合法的な吸い上げ」への解決策

・医療業界は政治力（日本医師会などのロビー活動）が強いため
　改革が最も進まない領域ですが、
　ここをメスを入れない限り財政は破綻します。

「出来高払い」から「定額払い（包括払い）」への移行

・検査や薬を出すほど
　病院が儲かる現在の「出来高払い」を縮小し、
　欧米で主流の
　「患者の病気ごとに支払われる医療費の
　総額を決める（包括払い）」方式を、
　外来診療にも広く導入します。

・これにより、病院側には
　「無駄な検査や薬を減らしてコストを抑えよう」
　という強力なインセンティブが働きます。

「かかりつけ医（ゲートキーパー）」制度の義務化

・現在、日本人は
　紹介状なしで大病院に自由に行けますが、
　これが軽症患者による過剰受診
　（コンビニ受診）を招いています。

・イギリスなどのように
　「まずは登録した地域の『かかりつけ医』を受診し、
　そこで必要と判断された場合のみ専門病院に行ける」
　というゲートキーパー制度を導入し、
　医療資源の無駄遣いを防ぎます。

電子処方箋・マイナ保険証による「重複投薬」の完全ブロック

・複数の病院で同じような薬（湿布や睡眠薬など）を
　大量にもらう「多剤投与」を防ぐため、
　全国共通のデータ基盤（マイナ保険証のシステム等）を活用し、
　「すでに他院で処方されている薬は、
　システム上で物理的に処方・調剤できない」ように
　ロックをかけます。

・いずれの解決策も
　技術的・制度的には十分に可能ですが、
　「現状の仕組みで利益を得ている層
　（ゼネコン、大手代理店、製薬会社、一部の医療機関）」の
　猛烈な反対を政治がどう押し切るかが
　最大の障壁となっています。

医療費の「定額払い（包括払い）」への移行に対して、
日本医師会をはじめとする医療界が強く反対する背景には、
「表向きの正当な医療的懸念」と、
「本音としての経営的な危機感」の2つの側面があります。

それぞれの視点から、なぜ彼らが猛反発するのかを整理します。

1. 表向きの理由：医療の質低下と患者への悪影響

医療界が公式な反対理由として最も強く主張するのは、
「定額払いになれば、患者にとって不利益が生じる」という点です。

これは医療経済学の世界でも
実際に起こり得るリスクとして認識されています。

「粗診粗療（そしんそりょう）」の懸念

定額払いになると、病院側は
「どれだけコストを削って治療を終えるか」
で利益が決まります。

そのため、本来なら念のために行うべき精密検査を省いたり、
高価で効果的な新薬を使わずに古い安い薬で済ませたりと、
「必要な医療まで削られてしまうリスク（過少診療）」が
発生すると主張しています。

重症患者の「たらい回し（診療拒否）」

患者の病名ごとに支払われる金額が固定されると、
合併症を持っていたり、回復が遅れがちな高齢者など
「手間とコストがかかる患者」は、
治療すればするほど病院の赤字になります。

その結果、病院が軽症の患者（＝利益が出る患者）ばかりを優遇し、
重症で複雑な患者の受け入れを拒否する「チェリーピッキング
（いいとこ取り）」が横行すると懸念しています。

医師の裁量権の制限

医療は患者一人ひとりの体質や状況に合わせて柔軟に行うべきであり、
「この病気にはいくら」と機械的に予算の枠をはめられることは、
最適な治療を選ぶ医師の裁量を奪うものだと反発しています。

2. 本音の理由：経営モデルの崩壊とリスクの転嫁

しかし、構造的な本音の部分では、
現在の「出来高払い」という強力なビジネスモデルが
崩されることへの強烈な危機感があります。

「開業医」の収益源が直撃される

日本医師会の強力な支持基盤は、
地域のクリニックなどを経営する「開業医」です。

現状の出来高払いでは、患者に頻繁に通院してもらい、
その都度検査をし、薬を多く処方するほど確実に売上が伸びます。

定額払いになればこの「やればやるほど儲かる」という仕組みが
根底から覆るため、経営への直接的な大打撃となります。

経営リスクの「国から病院への転嫁」

現在の出来高払いは、
患者が長引いて費用がかさんでも、
そのコストは最終的に国（健康保険組合や税金）が支払ってくれます。

つまり、財政的なリスクは国が負っています。

しかし定額払いになると、
「決められた金額内で治せなかった超過分のコスト」は
病院の持ち出し（赤字）になります。

国が抱えている財政リスクを、
医療機関側に押し付けられることに対する
強い抵抗があります。

妥協点としての現状（DPC制度）

実は、日本でも
全く定額払いが導入されていないわけではありません。

大学病院などの「大きな総合病院の入院医療」においては、
すでにDPC（診断群分類別包括評価）という、
1日あたりの医療費が定額になる制度が導入されています。

しかし、日本医師会の牙城である
「町のクリニック（外来診療）」については、
依然として手厚い出来高払いが維持されています。

つまり、日本医師会は
「国民皆保険による質の高い医療を守る」という大義名分を掲げつつ、
同時に「開業医の収益と既得権益を守る」という強力な利益団体
（ロビイスト）としての役割を果たしているため、
外来医療の定額化という抜本的なメスが
いつまでも入れられない状態が続いています。

病院の経営難、そして国の医療費高騰の裏にある
「もう一つの巨大なブラックホール」が、
製薬会社と医療機器メーカーがもたらす超高額化です。

特に日本の病院は、
最新のCTやMRI、手術支援ロボット（ダヴィンチなど）を
「各病院が単独で借金をして買い揃える」という過当競争
（設備投資の建艦競争）に陥っており、
これが病院経営を圧迫する最大の要因の一つになっています。

これらのメーカー側の問題に対する具体的な解決策や
国際的に導入されている手法を整理します。

1. 医療機器の高額化・過剰投資への解決策

日本の「人口あたりのCTやMRIの保有台数」は
世界一（OECD平均の数倍）です。

病院側が患者を集めるために
高額な最新機器を競って導入しますが、
稼働率が低いため大赤字になり、
結果的に無駄な検査を増やして
回収しようとする悪循環が起きています。

① 高額機器の「地域内での共同利用・集約化」

どの病院もフルセットで高額機器を持つ仕組みをやめます。

例えば「CTやMRI、手術用ロボットは
地域の『センター病院』にのみ設置を許可し、
周辺の開業医や中小病院は、
センター病院の機器を共同で利用する
（タイムシェアリングする）」という制度を
国主導で構築します。

これにより、過剰な設備投資を防ぎます。

② 共同購買組織（GPO）の導入

アメリカなどで一般的な手法です。

現在、日本の病院は
個別にメーカーや卸業者と価格交渉をしているため、
足元を見られて高値で買わされています。

複数の病院が連合して「共同購買組織（GPO）」を作り、
メーカーに対して「何十台もまとめて買うから、大幅に値引きしろ」
と強力な価格交渉を行う仕組みを普及させます。

③ 費用対効果評価（HTA）による保険適用の厳格化

「新しい機械だから」という理由だけで
高い保険点数（報酬）をつけるのをやめます。

「既存の安い機械と比べて、
本当に患者の生存率や回復率が上がるのか」を
厳密にデータで評価（HTA）し、
価格に見合う効果がなければ、
高い保険点数を認めないようにします。

2. 製薬会社の「超高額新薬」への解決策

製薬会社は「研究開発費の回収」を理由に、
1回数千万円といった超高額な新薬
（バイオ医薬品や遺伝子治療薬）を次々と投入しており、
これが国の医療保険財政を
直接的に破壊しつつあります。

① 「参照価格制度」の導入（ヨーロッパ型）

同じような効果を持つグループの薬に対して、
「国が保険でカバーするのは
この『基準価格（安いジェネリック等）』まで」
と上限を決めます。

もし患者や医師が
「どうしても高価な新薬・先発品を使いたい」と言う場合は、
基準価格との「差額」は患者が全額自己負担するようにします。

これにより、製薬会社が不当に高い値段をつけるのを
市場原理で防ぎます。（ドイツやフランスなどで導入済み）

② 「成功報酬型」の薬価支払い

超高額な薬（がんの特効薬など）に対して、
投与したすべてに画一的に支払うのをやめます。

「薬を使った結果、
実際に効果が出た（腫瘍が縮小した等）患者の分だけ
国が製薬会社に代金を支払い、
効果が出なかった患者の分の代金は
製薬会社に返金させる」という仕組みです。

イタリアなどで導入され、
日本でも一部で議論が始まっています。

③ 国際的な「薬価の共同交渉」

巨大なグローバル製薬会社（メガファーマ）に対して、
日本一国で価格交渉をするのは限界が来ています。

ヨーロッパの一部で行われているように、
近隣諸国と連合を組んで
「この価格まで下げないなら、
私たちの国々では一切承認しない」
と交渉力を高めるアプローチです。

なぜこれらの解決策が進まないのか？

これらの対策は「理にかなっている」ものの、
実行には高いハードルがあります。

一つは、医療機器メーカーや製薬会社が
強力なロビー活動を行っていること。

もう一つは、「イノベーションのジレンマ」です。

あまりに国が価格を叩きすぎると、
海外の巨大製薬・機器メーカーが
「日本市場では儲からないから、
最新の薬や機械を日本には売らない
（ドラッグ・ロス、デバイス・ロス）」
という事態を引き起こします。

事実、現在日本で使えるようになる新薬の遅れは深刻化しています。

「国の財政と病院の経営を守るための価格統制」と、
「患者が最新の治療を受けられなくなるリスク」の
板挟みになっているのが、
医療機器・製薬問題の最も難しいところです。