第60回理学療法士国家試験　午後16−20の解説

2025年3月2日 22:43

(16) 75歳の男性。糖尿病性腎症のため維持透析中。この患者の運動耐用能を評価する検査はどれか。(60回午後16）

1．CAVI
2．HOMA-R
3．HRV (Heart Rate Viability)
4．足関節上腕血圧比（ABI)
5．心肺運動負荷試験（CPX)

【答え】５
【解説】
問題を読んで「うーん…。」です。というのは、患者設定が何の役にたっていません。申し訳ありませんが、出題委員のレベルが低いです。そして選択肢１、２は聞いた事もない検査が並んでいます。何ですか？繰り返し言いますが、国家試験です。全国の受験生が当然しっているべき事を聞いて下さい。選択肢もすべて受験生が知っている事を挙げてください。出題委員の先生、お願いします。こんな問題はダメです。一般的でない検査法を羅列するやり方はやめてもらいたいものです。

この問題は「運動耐用能を評価する検査」はどれですか？だけです。
そして運動耐用能を検査する検査はもちろんCPXですね。

1．CAVI：×
→CAVIとは、Cardio Ankle Vascular Indexの略で、大動脈を含む「心臓（Cardio）から足首（Ankle）まで」の動脈（Vascular）の硬さを反映する指標（Index）で、動脈硬化が進行するほど高い値となります。CAVIは頚動脈エコー等で測定されるスティフネスパラメータβ法に基づき算出され、「血圧に依存されない血管固有の硬さ」を表すそうです。しかし、それを測定できる施設は限られていますし、知りませんでした。

2．HOMA-R：×
→HOMA-RとはHomeostatic Model Assessment for Insulin Resistanceの略で､インスリン抵抗性の指標のひとつとして用いられているそうです（聞いた事ないです）｡
HOMA-IR = 空腹時血糖値(mg/dl) × 空腹時インスリン値(µU/ml) / 405
で表され、正常が1.6以下で､ 2.5以上を抵抗性ありと判断｡また､早朝空腹時血中インスリン値≧15μU/mLのとき抵抗性ありと判断するそうです。そんなことPTに必要ですか？

3．HRV (Heart Rate Viability)：×
→そもそも選択肢の表記が誤っています。不適切問題にならないの？
HR (heart rate)は心拍数ですね。Viabilityは生存可能性という意味で、医学の世界では、たとえば心筋梗塞周囲の心筋が冠動脈形成治療後に回復するの？みたいな意味で使われます。これは、心筋虚血になった心筋は壊死になる前に拒絶状態（stunned myocardium)になりますが、血流が再開した後、壊死を免れて回復する事があります。このような場合、viabilityがあったと言い方をします。
臨床の場でHRVを指す場合、Viabilityではなく、Variability (バライアビリティー）です。Variabilityとはvariety （バライティー）と類似する言葉で、バライティーに富むなどという事から、Variabilityは変動を意味します。

結局のところ、HRV (heart rate variability)は心拍の変動を意味します。
下図のように、正常の洞調律であっても、ORSとQRSの間隔は一定ではなく、わずかに変動しています。この変動の程度を評価したものがHRVです。
HRVは自律神経の活動状態を表す指標で、HRVが高いほど副交感神経が優位で、低いほど交感神経が優位であることを意味します。

4．足関節上腕血圧比（ABI)：×
→ABI（Ankle Brachial Index）には、その名の通り、足関節（下肢）と上腕での血圧の比です。通常は足首の血圧の方が高いです。
ABI = (足首の血圧）÷ (上腕の血圧）
で表され、0.9以下で末梢動脈閉塞疾患の疑いがあります￥。

5．心肺運動負荷試験（CPX)：○
→言うまでもなくCPXは運動耐用能を検査する代表的な検査です。

(17) 介護予防事業におけるスクリーニングテストを図に示す。このテストで確認可能なのはどれか。(60回午後17)

１．サルコペニア
２．ダイナペア
３．ポストポリオ症候群
４．メタボリックシンドローム
５．ロコモティブシンドローム

【答え】５
【解説】
フレイル関連の問題です。最近では毎年のように出題されています。そして、「ついに来たか…（予想してませんでした）」です。フレイルに連なる概念を下にまとめました。

１．サルコペニア：×
→ルコペニアとはギリシャ語のサルコ=筋肉、ぺニア=喪失という言葉を組み合わせて作られた造語で、筋肉の喪失を意味します。加齢や病気によって筋肉量が減っていく現象をサルコペニアと呼びます。
　診断は以下の図のように、(1)握力低下、(2)歩行速度の低下という2項目の両方またはいずれか1つがあった場合、さらに筋肉量を測定し基準値以下であれば、サルコペニアと診断します。筋肉量が基準値より多ければダイナペアといいます。

２．ダイナペア：×
→イナペアとはサルコペニアの前段階です。サルコペニアのように筋肉の減少はありませんが、筋力低下が起こっている状態です。

３．ポストポリオ症候群：×
→ポリオは脊髄の灰白質、とくに運動神経ニューロンがある前角において脊髄前角炎をおこし、四肢の急性弛緩性麻痺を生じ、呼吸筋麻痺で死亡する事もあります。ポストポリオ症候群とはpost-（後に）という意味からポリオに罹患した後に生じる症候群です。ポリオ罹患後数十年を経て足の筋力低下、しびれ、痛みなどの症状が発現して、日常生活ができなくなった状態をポストポリオ症候群(PPS)と呼びます。PPSはポリオの再発ではなく、ポリオの二次障害であることがわかっています。PPSはしばらくの間は進行しますが、数か月～１年くらいで進行は停止し、ほとんどの人がPPS発症前の日常生活に戻ることができます。

４．メタボリックシンドローム：×
→内臓脂肪型肥満をきっかけに脂質異常、高血糖、高血圧となる状態で生活習慣病の前段階の状態を示すものです。

５．ロコモティブシンドローム：○
→ロコモティブ症候群とは、Locomotion (運動、機関車）から来ている言葉で、骨、関節、軟骨、椎間板といった運動器の障害のために、移動機能のが低下した状態の事を指します。進行すれば介護が必要になるリスクが高まります。

ロコモティブ症候群の診断ですが、「立ち上がりテスト」、「2ステップテスト」・「ロコモ25（問診票）」の3つのテストから移動機能の状態を確認できるテストです。問題のテストは２ステップテストと呼ばれるものです。

・２ステップテスト
歩幅を測定して、下肢の筋力やバランス能力、柔軟性などを含めた歩行能力を総合的に評価することができます。
①スタートラインを決め、両足のつま先を合わせます。
②できる限り大股で2歩歩き、両足を揃えます。（バランスをくずした場合は失敗とします。）
③2歩分の歩幅（最初に立ったラインから、着地点のつま先まで）を測ります。
④2回行って、良かったほうの記録を採用します。
⑤次の計算式で2(ツー)ステップ値を算出します。

健康長寿ネット　ロコモティブシンドロームの診断
https://www.tyojyu.or.jp/net/byouki/locomotive-syndrome/shindan.html　より引用

２ステップ値が1.3未満ならロコモ１、1.1未満ならロコモ２と判定します。

・立ち上がりテスト

健康長寿ネット　ロコモティブシンドロームの診断https://www.tyojyu.or.jp/net/byouki/locomotive-syndrome/shindan.html　より引用・一部改変

① 両脚の場合（まず両脚でテストします）
40cmの台に座り、足は肩幅に開いて少し後ろに引きます。（この際、膝の角度が70度になるようにします。) 次に反動をつけずに立ち上がり、そのまま3秒間止まります。これができれば片脚テストを行います。
② 片脚の場合
片脚を上げたまま、反動をつけずに立ち上がり、3秒間止まります。
どちらか一方の片脚で40センチの高さから立ち上がれない場合、ロコモティブシンドロームと判定します。

・・ロコモ25（問診票）
1か月間に身体の痛みや日常生活で困難なことがあったかを25項目の質問でチェックします。5段階で答えるようになっています。

7点以上16点未満をロコモ１、16点以上24点未満をロコモ２、24点以上をロコモ３と判定します。

(18) 77歳の女性。自宅で転倒して救急車で搬入。右大腿骨頚部骨折に対し、人工骨頭置換術が施行された。術後の右股関節は背臥位で外旋位を呈していた。翌日には患者が右足の筋力低下を訴えたため、MMTを評価したところ魅し足関節背屈筋 0であった。右足関節背屈筋力低下に対する物理療法で適切なのはどれか。(60回午後18)

１．温熱療法
２．赤外線療法
３．体外衝撃波療法
４．超音波療法
５．電気刺激療法

【答え】５
【解説】
問題文では何が起こったのでしょうか？設問自体は「右足関節背屈筋力低下に対する物理療法で適切なのはどれか」で、病態が理解できなくても答えを導き出せますが、状況設定の方が大切です。

この患者では大腿骨頚部骨折の手術後に背臥位で外旋位をとっていた事により、翌日（たった１日で）には足関節背屈筋のMMTが0となってしまいました。

下図のように、足関節背屈をきたす４つの筋はすべて深腓骨神経支配です。
この患者では足関節背屈のMMTが0となっていますので、深腓骨神経麻痺をきたしていると思います（どれか個別の筋の障害ならMMTが0になりません）。

では、なぜ深腓骨神経麻痺となったのでしょうか？深腓骨神経は仙骨神経叢から坐骨神経が骨盤背面に出た後、大腿後面で脛骨神経と総腓骨神経に分かれます。総腓骨神経は膝関節外側を通過した後、腓骨頭部を走行し、その後、深腓骨神経と浅腓骨神経に分枝し、深腓骨神経は下腿前面の筋肉を支配します。

総腓骨神経は腓骨頭のすぐ後方を走行しており、腓骨頭外側からの圧迫により神経麻痺が生じやすいです。大腿頚部骨折受傷後の患者においては術前臥床中に患側下肢が外旋位をとりやすいので腓骨頭は容易に圧迫され総腓骨神経麻痺をきたしやすいですが、本症例のように術後であっても外旋位で放置すると総腓骨神経麻痺になってしまう場合があるので注意が必要です（とはいっても普通は３角マットで下腿を固定するのでそういう事は起こりません。出題者の勤める病院はかなりレベルの低い病院なのでしょう。ちょいちょいディスりますが愚痴と思ってください）。

本症例では総腓骨神経麻痺から深腓骨神経麻痺となり、足関節背屈ができなくなったと考えられます（同時に浅腓骨神経麻痺 <長・短腓骨筋麻痺>も生じていると思われますが、足関節底屈は脛骨神経でも作用するので症状が現れにくいです）。

松村純＊加賀谷斉：大腿骨近位部骨折の術前リハビリテーション治療の実際と課題
Jpn J Rehabil Med Vol. 59 No. 7 2022　より引用

さて、選択肢をみて行きましょう。病態は総腓骨神経麻痺（深腓骨神経麻痺）です。それに対する根本治療はありません。圧迫された神経が、圧迫解除により自然治癒する事を待つしかありません（治癒しない場合もあります）。設問は「右足関節背屈筋力低下に対する物理療法で適切なのはどれか」です。病態に対する治療ではありません。筋力低下に対する対症療法です。すなわち、神経障害で麻痺した筋肉の筋力低下を（麻痺が治るまで）持たせる治療法は何ですか？という事です。麻痺が改善するまで、動かない筋肉が萎縮しないように動かしておくにはどうしたら良いでしょうか？そこまでわかれば答えは確信にかわります。そう電気刺激ですね。他の選択肢が意味の無いことはわかりますよね？

１．温熱療法：×
２．赤外線療法：×
３．体外衝撃波療法：×
４．超音波療法：×
５．電気刺激療法：○

この問題、別に病態を理解していなくても「右足関節背屈筋力低下に対する物理療法で適切なのはどれか」だけで、電気治療を選べますよね。他の治療法で筋力低下が改善するってイメージできません。なので、この問題っていまいちな問題なんですよね。

私なら、同じ設定で、障害されている神経はどれか。以下から選べという問題を出します。
１．坐骨神経
２．総腓骨神経
３．深腓骨神経
４．浅腓骨神経
５．脛骨神経

答えは….２です。症状記載は３なんですが、圧迫される場所から考えると（神経の走行から考えると）深腓骨神経が単独で圧迫麻痺される事はなく、総腓骨神経の部位で圧迫をうけ、麻痺をきたすからです。まあ、浅腓骨神経麻痺を匂わす記述も付け加えますが…。

(19) 62歳の男性。転倒し前額部を強打し、脊髄損傷と診断された。受傷後3日目のkey muscleのMMTは両側三角筋4、肘屈筋5、肘伸展2、手関節背屈3、中指末節屈筋0、小指外転筋0、下肢筋0、両側乳頭部以下の触覚と痛覚が脱失。肛門の随意収縮と感覚は保たれていた。この患者のASIA 機能障害尺度 (ASIA impairment scale <ASIA>)はどれか。(60回午後19)

１．A
２．B
３．C
４．D
５．E

【答え】３
【解説】
国試直後の厚労省からの解答速報（暫定）では答えは 3でした。また、各社解答速報も三輪書店・ワニベ・リハアカデミーもすべて 3が正答とされ、速報後の不適切問題公表時に本問題については言及はありませんでした。しかし、後に公表された正誤値表では、解答が 2に変わっていました。61 回受験生から指摘されるまで、気がつきませんでした。しかし、その後吟味の結果、やはり正解は 3です（厚労省の回答は誤りです）。以下、改めて解説を加えます。

過去にはワークシートで出題される事が多かったですが、今回は文字で各Key Muscle を記載しています。
それをワークシートにしたものが以下です。問題文で三角筋4、肘屈筋5と記載されており、ともにC5領域です。C5のKey muscleは肘屈筋ですので、図ではC5の段階は5として表記しています。

ASIA機能障害尺度 (ASIA impairment scale: AIS)は神経学的レベルと仙骨領域の完全/不完全麻痺に基づき脊髄損傷患者をA〜Eの５段階に分類します。

https://asia-spinalinjury.org/wp-content/uploads/2024/08/Japanese-ASIA-ISNCSCI-final.pdf

内容がとても難解な文章となっています。これをすっと理解しろというのは無理な話です。

また判定のアリゴリズムは以下のように記載されています。

これですら難解です。というのも英語原文の日本語訳が明快でないから
です。

☆AIS (B) ＝感覚不全麻痺とは？

感覚不全麻痺とは「運動機能は麻痺しているが、感覚は神経学的損傷レ
ベル以下に残存し、S4-5 の仙骨分節を含み、かつ身体のいずれかの側面
で、運動レベルより３レベルを超えて低い運動機能が残存しない状態」
　　　　　　　　　　　　　↓

以下は分類のためのアリゴリズムですが、日本語がとても難解です。
したがって、その下に原文の英語を読み解く方が簡単です。

これらを踏まえて、問題に戻ります。
・問題文から①肛門随意収縮、②S4-5 の感覚、③肛門深部圧覚がすべて
あるので、AIS (A): 完全麻痺ではなく、不完全麻痺です。
・次に肛門随意収縮 (VAC)があるので、AIS (B): 感覚不全麻痺ではな
く、AIS (C)もしくは AIS (D)：運動不全麻痺になります。
（この時点で厚労省の答えが間違っています）

運動不全麻痺の場合、以下のアリゴリズムでは神経学的損傷レベルより
下位の主要筋群の少なくとも半分より少ない場合 AIS (C)、半分以上グレ
ード３なら AIS (D)となります。