第59回理学療法士国家試験　 午前61-65の解説

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(61) 伸張反射で正しいのはどれか。（59回午前61）
1．侵害受容反射である
2．多シナプス反射である
3．求心性線維はIa群線維である
4．α運動線維は筋紡錘内の錐内線維を支配する
5．γ運動線維は伸張された筋の拮抗筋を支配する
 

【答え】３
【解説】伸張反射と自原抑制について以下にまとめます。

1．侵害受容反射である：×
　→痛みに対する反応・反射ではなく、筋肉が伸張する事に対する反応・反射です。後述する３シナプスの逃避反射は侵害受容反射です。

2．多シナプス反射である：×
　→伸張反射は上図のごとく、同名筋に対しては１個のシナプス（単シナプス）の反射で、拮抗筋に対しては２個のシナプスを介する反射です
多シナプス反射とは３つ以上のシナプスを介する反射を指します。この場合は侵害受容器の刺激でおこる逃避反射で、この場合は３つのシナプスを介します。

3．求心性線維はIa群線維である：○
　→伸張反射は別名Ia抑制と呼ばれます。

4．α運動線維は筋紡錘内の錐内線維を支配する：×
　→α運動線維は錐外線維を支配します。錐内線維を支配するのはγ運動線維です。

5．γ運動線維は伸張された筋の拮抗筋を支配する：×
　→γ運動線維は錐内線維を支配します。同名筋も拮抗筋も支配するのはα運動線維です。

(62) 運動単位で正しいのはどれか。2つ選べ。（59回午前62）
1．運動単位には求心線維が含まれる
2．筋を徐々に収縮すると大きな運動単位が先に活動を始める
3．筋が収縮する際に運動単位の数が増加していく過程を動員という
4．細かい動きが要求される筋は一つの運動ニューロンが支配する筋線維が多い
5．一つの運動ニューロンを刺激すると、その支配下にある筋線維が同時に収縮する
 

【答え】３・５
【解説】
1．運動単位には求心線維が含まれる：×
　→下図のように運動単位は脊髄前角細胞から筋線維までを指します。求心性線維は含みません。

2．筋を徐々に収縮すると大きな運動単位が先に活動を始める：×
　→筋肉は運動単位ごとに収縮します。電気刺激が発生すると、収縮する運動単位は全部収縮しますが、収縮しない運動単位は全く収縮しません（全か無の法則）。また小さな筋力を発揮する時には小さい運動単位が活動し、より大きな筋力が必要な場合には中程度の運動単位、大きい運動単位が活動するようになります（サイズの法則）。

3．筋が収縮する際に運動単位の数が増加していく過程を動員という：○　
　→動員（リクルートメント）といいます。

4．細かい動きが要求される筋は一つの運動ニューロンが支配する筋線維が多い：×
　→運動単位では神経線維１本から複数の筋線維を支配していおり、１本の神経線維が何本の筋線維を支配しているかを神経支配比といいます。
　神経支配比が小さいと細かい動きができます（虫様筋）
　神経支配比が大きいとおおざっぱな動きになります（上腕二頭筋）
 例えば眼球を動かす筋肉は細かい動きに対応するため１本の神経に対して10本の神経線維になっていますが、腓腹筋は1000本以上となっています。
 　

5．一つの運動ニューロンを刺激すると、その支配下にある筋線維が同時に収縮する：○
　→筋肉は神経が複数の筋線維に分布しているため、運動単位ごとに収縮します。運動ニューロンにおいて、刺激が発生すると、収縮する運動単位は全部収縮しますが、収縮しない運動単位は全く収縮しません（全か無の法則）。

(63) 副交感神経の機能を持つのはどれか。（59回午前63）
1．横隔神経
2．骨盤神経
3．舌下神経
4．内耳神経
5．肋間神経 　　

【答え】２
【解説】
下図のように、交感神経は胸髄(Th1〜Th12)と腰髄(S1-2)に、副交感神経は脳幹 (III・VII・IX・X)と仙随 (S2-4)に存在します。

そして、下部胸髄・腰髄・仙随については排尿・排便に関連します。下図のように排尿では、排尿筋と内尿道括約筋が交感神経と副交感神経の二重支配
となっています。さらに外尿道括約筋は随意神経となっています。

ここで、交感神経はTh12〜L2（３髄節！）から出て下腹神経と呼ばれます。
副交感神経はS2〜S4（３髄節！）から出て骨盤神経と呼ばれます。
外尿道筋を支配する随意筋への神経はS2〜S4（３髄節！）から出て陰部神経と呼ばれます。

　なお、骨盤神経は運動線維（遠心性線維）のみでなく、感覚線維（求心性線維）も含んでおり、膀胱の充満度を感知し、膀胱内圧が10cmH2O以上になると尿意を感じます。

補足ですが、排便に関しても同様の神経支配となっています。
排尿で排尿筋に当たるものが直腸平滑筋、内尿道括約筋に当たるものが内肛門括約筋、外尿道括約筋に当たるものが外肛門括約筋になります。

　ここでも交感神経はTh12〜L2（３髄節！）から出た下腹神経支配です。
また副交感神経はS2〜S4（３髄節！）から出た骨盤神経支配です。
外肛門括約筋を支配する随意筋への神経はS2〜S4（３髄節！）から出た陰部神経支配です。

なお、便意は骨盤神経で感知しますが、直腸内圧が30〜40mmHg以上になったときに便意をもよおします。

神経の名前（順番）の覚え方ですが、下のイラストのように、一番上にくるのが下腹神経と覚えます。下腹＝下腹部ですが、下腹部といってもへそすぐ下をイメージしてください。
　そして骨盤は下腹よりさらに下ですね。なので骨盤神経は交感神経である下腹神経より下で副交感神経となります。なお骨盤神経は感覚神経である求心路と、運動神経である遠心路の両方の線維があります。
　最後の一番下は骨盤より下の陰部神経です。男性生殖器が一番下にあるのをイメージしてください。

1．横隔神経：×　→C4　運動神経のみ
2．骨盤神経：○
3．舌下神経：×　→XII脳神経　運動神経のみ
4．内耳神経：×　→VIII脳神経　感覚神経のみ
5．肋間神経：×　→胸髄から出ます　運動神経と感覚神経

(64) 肺拡散能に影響を与えるのはどれか。2つ選べ。（59回午前64）
1．ヘモグロビン
2．死腔換気量
3．肺胞表面積
4．気道抵抗
5．残気量
 

【答え】１・３
【解説】
肺拡散能に影響を与える因子について以下のHPが詳しいです。

以下上記のHPから参照です。
呼吸生理学で「拡散 diffusion」という場合、肺胞気の酸素分子が血液中のヘモグロビンに結合するまでの過程を意味している（すなわち肺胞に十分酸素があるという前提である）。我々が知りたいのは酸素の輸送であるが、血液中にすでに存在する酸素と新たに摂取された酸素を区別することはできないため、肺拡散能検査では、大気中にも体内にも本来は存在していない一酸化炭素（CO）が標識ガスとして用いられる。DLCOのCOは一酸化炭素を表している。
　従来、肺拡散能は、ガスが肺胞気から毛細血管内の血漿に移動する過程と血漿から赤血球内のヘモグロビンに結合する過程の２つに分けて考えられている。前者を肺胞膜成分、後者を血液成分と呼ぶ。肺胞膜成分は肺胞壁の表面積に比例し、肺胞壁の厚さに反比例する。肺気腫でDLCOが低下するのは肺胞壁が破壊されて表面積が減少するためであり、間質性肺炎や肺線維症でDLCOが低下するのは肺胞壁が肥厚するためである。血液成分ではヘモグロビン量に比例する。

1．ヘモグロビン：○
　→肺拡散能のうち、血液成分としてヘモグロビン量が減少（貧血）すると肺拡散能は低下します。

2．死腔換気量：×
　→肺拡散能は肺胞に十分酸素があるという前提なので、死腔換気量
は関係ない

3．肺胞表面積：○
　→肺拡散能のうち、肺胞膜成分として肺胞の表面積が減少すると肺拡散能は低下します。
　
4．気道抵抗：×
　→肺拡散能は肺胞に十分酸素があるという前提なので、死腔換気量
は関係ない

5．残気量：×
　→肺拡散能は肺胞に十分酸素があるという前提なので、死腔換気量
は関係ない
 

(65) 線維素溶解系で働く因子はどれか。（59回午前65）
1．カルシウムイオン
2．フィブリノゲン
3．プラスミノゲン
4．プロトロンビン
5．Von Willebrand因子
 

【答え】３
【解説】
　凝固系については、これまでトロンビン・フィブリノーゲン、線溶系についてはプラスミン・プラスミノーゲンといった簡単な知識を問う問題だけでしたが、今回はより詳しい内容が問われています。
　医師や看護師の国家試験ではより深いところまで問われていますが、今回の内容から今後より深いところまで聞かれる可能性が出てきました（困ったものです）。
　凝固・線溶については勉強すればするほど沼にはまるように細かい知識が満載な分野です。どこまで勉強するか悩むところです…。

　以下は現在まで発見されている凝固因子です。13 （XIII）因子まであります。発見された順番となっています。

　凝固因子はXII因子やIII因子が活性化されると（たとえばXII因子が活性化されると活性化XII因子になります: XIIaのaは活性化[ activated]のaです）、次のXI因子に働いて、XI因子をXIaにします。このように滝の流れのごとく次々と凝固因子が活性化されていきます（滝になぞらえて凝固cascade [cascadeは滝]）と呼ばれたりもします。

　ここでXI→XIa、IX→IXa、X→Xaの各段階ではCa2+イオンが補酵素として働きます。
（ちなみに理学療法士の分野で関係のある血友病では凝固因子のVIIIやIXが先天的に不足しています。VIII因子欠乏を血友病A、IX因子欠乏を血友病Bと呼びます）。

　一方、止血のために生成されたフィブリン（血栓）は、やがて線溶系によって溶かされてなくなります。これはプラスミノーゲンが活性化されてできたプラスミンがフィブリンを分解する事によります。ただし、プラスミンはフィブリノーゲンも分解します。

　上図のようにフィブリノーゲンがプラスミンで溶解される事を一次線溶といいます。一次線溶に対して、血栓（フィブリン）がプラスミンで溶解される事を二次線溶といいます。
　上図のように、二次線溶の時だけ、D-D因子（Dダイマーと呼ぶ）ができます。したがってDダイマーが高値という事は体の中に血栓がたくさんできている事を意味します【国試重要ポイント】。
（注）フィブリノーゲンやフィブリンが溶解した時にできるものをFDP (Fibrinogen・fibrin degradation products: フィブリノーゲン・フィブリン分解産物)といいますが、FDPは一次線溶でも二次線溶でも増加するので、FDPの上昇＝血栓ができているとは直接言えません。

1．カルシウムイオン：×
　→カルシウムイオンは凝固系の補酵素（凝固IV因子）です。線溶系には働きません。
　カルシウムイオンは凝固系のいくつかの段階で補酵素として働くので
カルシウムイオンの働きをブロックすると血液が凝固しなくなります。私たちが病院で採血をしてもらうときに、血液が凝固しないように採血管の中にEDTAという薬剤が入れられていますが、EDTAはカルシウムイオンやマグネシウムイオンなお２価のイオンと結合するキレート剤で、結合する事によりそれらイオンの作用を阻害します（ちょっと知識ふくらませましょう）。

2．フィブリノゲン：×
　→フィブリノーゲンは凝固I因子です。線溶系には働きません。

3．プラスミノゲン：○
　→プラスミノーゲンは線溶系の因子です。活性化されたプラスミンはフィブリノーゲン（一次線溶）やフィブリン（二次線溶）を溶解します。

4．プロトロンビン：×
　→プロトロンビンは凝固II因子です。線溶系には働きません。

5．Von Willebrand因子：×
　Von Willbrand因子が欠乏するVon Willebrand病は血友病類縁疾患です。
Von Willebrand因子には２つの働きがあり、血小板を傷口に集める働きと凝固系の第VIII因子を傷口に運ぶ働きがあります。したがってVon Willebrand因子は凝固系の因子で、線溶系には働きません。

（さらに補足）凝固因子検査
凝固因子検査にはプロトロンビン時間 (PT)と活性化部分トロンボプラスチン時間 (aPTT)があります。PTは内因系の凝固因子、aPTTは外因系の凝固因子の働きを反映します。また出血時間は血小板の機能を反映します。

血友病はVIIIあるいはIX因子の異常ですので、aPTTが延長しますが、PTは正常です。また血小板も正常ですので出血時間も正常になります。
これに対して血小板の異常であるITP (特発性血小板減少症）では出血時間は延長しますが、PT・aPTTともに正常になります。

Dr. Sixty_valleyの第61回理学療法士国家試験対策のポータルサイトページは以下です。