第58回理学療法士国家試験　午前71-75の解説

71．右下肢の筋を伸展している様子を図に示す。最も伸展される筋はどれか。（58回午前71）

1．薄筋
2．中間広筋
3．半膜様筋
4．大腿方形筋
5．大腿筋膜張筋

【答え】5
【解説】
運動学の問題です。伸展（ストレッチ）しているという事は、それぞれの筋の作用の運動方向とは逆の運動方向になっているという事になると考えれば良いです。見るべきは右脚ですので、膝を曲げている左脚ではないので注意してください。

1．薄筋：×
　薄筋の作用は股関節内転・内旋、膝関節屈曲です。股関節について見ると、股関節は内転・外旋内旋中間位（もしくはわずかに内旋）のように見えますので、薄筋はストレッチされていません。

2．中間広筋：×
　中間広筋は大腿四頭筋の一つで、膝関節伸展作用があります。右脚の膝関節は伸展されているので、中間広筋はストレッチされていません。

3．半膜様筋：×
　半膜様筋は股関節伸展・内旋、膝関節屈曲作用があります。股関節は屈曲しておらず、中間位から伸展位なので半膜様筋はストレッチされていません。

4．大腿方形筋：△
　大腿方形筋は股関節外旋６筋のうちの一つで股関節外旋作用があります。イラストでは股関節は外旋内旋中間位（もしくはわずかに内旋）のようにみえますので、それほどストレッチしているようには見えません。

5．大腿筋膜張筋：○
　大腿筋膜張筋の作用は股関節外転です。イラストでは股関節は内転していますので、ストレッチされていると思われます。

 
 72．手指の筋と作用の組み合わせで正しいのはどれか。（58回午前72）
 
1．掌側骨間筋　―　MP関節伸展
2．浅指屈筋　　―　DIP関節屈曲
3．短母指伸筋　―　IP関節伸展
4．虫様筋　　　―　MP関節屈曲
5．背側骨間筋　―　PIP関節屈曲

【答え】4
【解説】
手指の筋は覚える事がいっぱいですが、がんばって完璧にしましょう。

1．掌側骨間筋　―　MP関節伸展：×
　掌側骨間筋は起始停止が特殊なので注意が必要です。指の内転作用に加えて、DIP・PIPの伸展、MPの屈曲作用があります。下図のように、骨間筋は中手骨に起始し、停止は総指伸筋腱に停止します（手の内在筋です）。そして停止部はMPとPIPの間の基節骨の手背側です。

　このため、DIPとPIPでは総指伸筋の伸展作用により伸展になり、MPでは基節骨が手掌側に引っ張られるので屈曲になります。このDIP・PIPの伸展、MPの屈曲作用はいわゆるintrinsic plus（内在筋プラス）と呼ばれる内在筋優位の肢位と呼ばれます。　
　なお、神経支配は尺骨神経支配となります（後述の虫様筋とは少し違うので注意してください）。覚え方は下図のように、股間（骨間）にひしゃく（尺）のイラストをイメージして、股間→ひしゃく（骨間筋は尺骨神経）で覚えました。

2．浅指屈筋　　―　DIP関節屈曲：×
　浅指屈筋は第２〜第５中節骨に停止するので、DIPは屈曲せず、PIP・MP屈曲、手関節掌屈（屈曲）、肘関節屈曲（補助）作用があります。起始も上腕骨内側上顆・橈骨・尺骨と前腕浅層に広く起始しているのが特徴です。
　一方、深指屈筋は第２〜第５末節骨に停止するので、DIP・PIP・MPすべて屈曲し、手関節掌屈（屈曲）作用があります。ただ深指屈筋は上腕骨内側上顆ではなく、尺骨と橈骨尺骨の骨幹膜に起始しているので、肘関節には作用しません。
　神経支配については、浅指屈筋が正中神経支配であるのに対して、深指屈筋は第２・３指が正中神経、第４・５指が尺骨神経の二重支配です。
　浅指屈筋・深指屈筋については、細部まで理解・暗記しておく必要があります。

3．短母指伸筋　―　IP関節伸展：×
　今回の58回午前51に出題されたように短母指伸筋は手の外在筋の一つです。長母指伸筋・短母指伸筋・長母指外転筋は手背外側にある３つの筋で、とくに長母指伸筋と短母指伸筋の間にできる凹みは解剖学的かぎタバコと言われ、その下に舟状骨があるのが重要ポイントでした。

　またこれらの筋の停止は、長母指伸筋が母指末節骨、短母指伸筋が母指基節骨、長母指外転筋が母指中手骨です。長母指伸筋が母指IP・MP・CM伸展作用があるのに対して、短母指伸筋は母指MP・CM伸展作用、長母指外転筋は母指CM伸展作用のみとなります。
　これらから、設問の短母指伸筋は母指のIP伸展作用はありません。

4．虫様筋　　　―　MP関節屈曲：○
　虫様筋の起始停止も特殊です。虫様筋は中手骨手掌側の深指屈筋腱に起始し、骨間筋と同様にMPとPIPの間の基節骨の手背側の総指伸筋腱に停止します（手の内在筋です）。
　このため、DIPとPIPでは総指伸筋の伸展作用により伸展になり、MPでは基節骨が手掌側に引っ張られるので屈曲になります。このDIP・PIPの伸展、MPの屈曲作用はいわゆるintrinsic plus（内在筋プラス）と呼ばれる内在筋優位の肢位と呼ばれます。
　神経支配については、深指屈筋に停止するため、深指屈筋と同様の支配となります。すなわち、第２・３指は正中神経、第４・５指は尺骨神経支配になります。

5．背側骨間筋　―　PIP関節屈曲：×　
　背側骨間筋は指の外転に加えて、選択肢１の解説のように、DIP・PIPの伸展、MPの屈曲作用があります。

73．鉄棒に肩関節屈曲90°、肘関節屈曲90°の肢位で懸垂している状態からゆっくりと体を下降させているとき、遠心性収縮をする筋はどれか。
（58回午前73）
 
1．棘上筋
2．広背筋
3．烏口腕筋
4．三角筋前部
5．大胸筋鎖骨部

【答え】2
【解説】肩関節屈曲90°、肘関節屈曲90°の肢位から、体が下行していくと、肩関節は屈曲の方向へ、肘関節は伸展の方向に動きます。したがって、この運動の場合、肩関節伸展・肘関節屈曲作用のある筋は遠心性収縮すると考えられます。
　イメージ的には、肩関節を90°屈曲した状態で、徐々に伸びていくので、肩関節屈曲筋が遠心性収縮になるのではないかな？と思うかもしれません。しかし、落ち着いて運動方向を考えると、実は肩関節は体が下行する場合、90°からさらに屈曲角度が増しています。このように遠心性収縮問題では、運動方向を文字に変換すると、惑わされにくくなります。

1．棘上筋：×
　棘上筋の主な作用は三角筋中部線維と共同で肩関節外転です。また三角筋前部線維と共同で肩関節屈曲作用もあります。

2．広背筋：○
　広背筋の主な作用は肩関節の伸展です。

3．烏口腕筋：×
　烏口腕筋の主な作用は肩関節屈曲です。

4．三角筋前部：×
　三角筋前部繊維の主な作用は肩関節屈曲です。

5．大胸筋鎖骨部：×
　大胸筋の主な作用は肩関節の水平内転です。なお、MMTでのポイントにもなりますが、大胸筋鎖骨部（鎖骨頭）は外転60°で力を発揮しやすく、胸骨部（胸骨頭）は外転120°で力を発揮しやすいです。なお、支配神経も二重支配となっており、鎖骨頭は外側胸筋神経（C５・６）で胸骨頭は内側胸筋神経（C７〜１１）となっています。

74．正常歩行で遠心性収縮をする筋はどれか。2つ選べ。（58回午前74）
 
1．踵接地から足底接地までの前脛骨筋
2．足底接地から立脚中期までの下腿三頭筋
3．立脚中期から踵離期までの大殿筋
4．加速期から遊脚中期までの内側広筋
5．遊脚中期から減速期までの腸腰筋

【答え】１．２
【解説】
　またまた遠心性収縮問題です…。問題偏ってますね…。遠心性収縮問題の基本に忠実に、筋の作用と、筋の運動方向を見ていきましょう。

1．踵接地から足底接地までの前脛骨筋：○
　前脛骨筋の主な作用は足関節背屈・内反です。
　踵接地(IC)から足底接地（＝荷重応答期：LR)までは、ヒールロッカーに当たり、足関節は底屈するので、運動方向が逆になり遠心性収縮になります。

2．足底接地から立脚中期までの下腿三頭筋：○
　下腿三頭筋の主な作用は、ヒラメ筋が足関節底屈、腓腹筋が足関節底屈と膝関節屈曲（２関節筋）です。
　足底接地（＝荷重応答期：LR)から立脚中期までは、アンクルロッカーに当たり、足関節は背屈するので、運動方向が逆になり遠心性収縮になります。

3．立脚中期から踵離期までの大殿筋：×
　大殿筋の主な作用は、股関節伸展です。
　立脚中期(Tst)から踵離期（Psw)まではフォアフットロッカーに当たりますが、この時期は股関節は伸展していきます。運動方向が同じになりますので求心性収縮になります。

4．加速期から遊脚中期までの内側広筋：×
　加速期ってあまり聞き慣れないですが、遊脚中期(Msw)の前の相みたいですから、遊脚初期(Isw)の事でしょうね。ちょいちょい惑わす事をしてきますが、こんな事で惑わさなくてもよいと思いますが…。せこいね、国試委員。
　さて、遊脚初期(Isw)から遊脚中期(Msw)までは股関節は屈曲し、膝関節は伸展していきます。内側広筋は大腿四頭筋の一つで、大腿直筋とは異なり股関節作用はありませんが、膝関節伸展作用があるので、運動方向が同じです。
　
5．遊脚中期から減速期までの腸腰筋：×
　減速期というのは遊脚中期(Msw)の後のようなので遊脚終期(Tsw)の事でしょうね。国試では同じ用語でも、別の言い方があるとして、受験生を惑わすように出題されますが、ぜひ理学療法士協会？として国家試験に出題する用語は統一してもらいたいものです。
　さて、遊脚中期(Msw)から減速期（遊脚終期=Tsw)では股関節は減速はしているものの、運動方向としては屈曲しています。腸腰筋の主な作用は屈曲作用なので、運動方向が同じです。
　なお、この時期はハムストリングスが遠心性収縮をして、膝の過剰な伸展にブレーキをかけていますね。

75．退行性病変はどれか。（58回午前75）
 
1．萎縮
2．化生
3．肥大
4．異形成
5．過形成

【答え】1
【解説】
病理問題ですね。
病気の起こり方により，退行性変化，進行性変化，循環障害，炎症，腫瘍などに分類されます。

・退行性変化
　　機能の低下、成長・疾患の衰弱に伴った変化・状態を指します。
・進行性変化
　　機能の増加、成長・疾患の進展に伴った変化・状態を指します。

大体想像がつきやすいですが、間違いやすいのは変性と化生でしょうか？

　変性は「性質が変わる事」ですが、イメージとしては「劣化する」感じで退行性変化になります。

　化生は「違うものに化けて（ばけて）生まれ変わる」感じで、「劣化する」イメージはなく、進行性変化になります。漢字も変性で用いられる性質の「性」ではなく、生まれるの「生」です。

今後国試で出るかも【腸上皮化生】
　今回病理学の問題で、選択肢として化生という単語が初めて出てきたので、それを元に今後出そうなポイントとして腸上皮化生を紹介したいと思います。
　腸上皮化生はピロリ菌感染症に関連した病態です。胃のピロリ菌感染症は胃癌の発生リスクが高いという事で臨床的にはとても重要です。国試でも以下のように出題されています。

………………………………………………………………………….
ヘリコバクター・ピロリ菌の感染が原因となるのはどれか。 (46回 午前 92)
1. 胆嚢炎
2. 急性膵炎
3. 萎縮性胃炎
4. 逆流性食道炎
5. 潰瘍性大腸炎
　　　　　　　　46回 午前 92の答え：３

ヘリコバクター・ピロリ菌ともっとも関連性が高いものはどれか (薬剤師106回18)
１．肺癌
２．肝がん
３．胃癌
４．大腸がん
５．子宮がん
　　　　　　　　薬剤師106回18の答え：３

がんとその原因となる病原体との組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。(56 回午後75)
1． 膀胱癌　―――　ヘリコバクター・ピロリ菌
2． 肝細胞癌 　―――　 B 型肝炎ウイルス
3． 子宮頸癌 　―――　 ヒトパピローマウイルス
4． 成人 T 細胞白血病 　―――　 Epstein Barr ウイルス
5． 慢性骨髄性白血病 　―――　 HTLV-I
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　56 回午後75の答え：２と３
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理学療法士国家試験では、薬剤師106回18のように、ピロリ菌感染症と胃癌の関係性を直接問う問題はまだ未出題なので、今後薬剤師106回18のような問題が出てもおかしくありません。さらに、それに関連して腸上皮化生も知っておいてほしい点なのです。

胃がピロリ菌に感染すると、慢性的に胃に炎症をきたす「慢性胃炎」になります。そして、それが長期間になると、胃の表面の粘膜細胞がピロリ菌に障害を受けて、薄くなっていきます。これを萎縮性胃炎といいます。

下写真の胃カメラをみてください。写真の左は正常の胃です。赤い絨毯のような胃粘膜が広がっていると思います。これがピロリ菌感染によって、胃粘膜に萎縮が起こると、赤色の胃粘膜が少なくなってしまって、粘膜の表面が白っぽくなります。そして通常では見えない粘膜の下の血管が見えてくるのです（写真の右側は粘膜が白くなって、網タイツみたいに血管が浮き出ていますね）。このような状態を萎縮性胃炎というのです。これはピロリ菌感染に特徴的な変化です。

そして、萎縮性胃炎の状態が持続すると、やがて胃粘膜が化生（別のものが生えてくる）するようになります。この場合、腸上皮化生と言って、胃の粘膜が別の組織である腸の粘膜に置き換わってくるのです。下の写真の内視鏡像では「薄ピンク色の胃粘膜領域は少なく、視野の大半が白色調を呈しており、腸の粘膜上皮に胃が覆われている像として観察できます。」と説明されています。写真の白い島状の領域は胃粘膜ではなく、腸の粘膜が生えているのです。

萎縮性胃炎から腸上皮化生をきたすと、その部分は胃癌になりやすい（高リスク）と言われています。したがって、ピロリ菌感染→慢性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→胃癌という流れを、この機会に是非知っておいてもらいたいです。

　
　内部障害の消化器疾患の分野を分析すると、「過去の問題とほとんどかぶっていない」という特徴があります。したがって内部障害の消化器については「過去問を勉強する事はほとんど意味がなく、労力をかけて勉強するのは無駄」と分析していました。したがって予想問題として、58回は過去に出題がない「クローン病や潰瘍性大腸炎といった炎症性腸疾患」を予想し、それを集中して勉強していました。模試でも「クローン病や潰瘍性大腸炎といった炎症性腸疾患」が毎回のように出題されていました（結局外れましたが）。
　理学療法士の国試では、前年の出題の選択肢に関連して、次年の問題が出る場合があります。今回の選択肢「化生」から、59回の問題を予想してみました。

予想問題
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予想問題（１）ピロリ菌感染でみられる変化として正しいものはどれか。２つ選べ。
1. 腸上皮化生
2. 急性膵炎
3. 萎縮性胃炎
4. 逆流性食道炎
5. 潰瘍性大腸炎
　　　　　　　予想問題（１）の答え：１と３

なおピロリ菌感染を薬で除菌する（除菌療法）と、胃粘膜が元気になって、胃酸分泌が増える結果、逆流性食道炎になる場合があります。それを踏まえて予想問題です。

予想問題（２）胃ピロリ菌感染症を除菌治療した結果、起こりやすい合併症はどれか？
１．萎縮性胃炎
２．腸上皮化生
３．胃癌
４．逆流性食道炎
５．急性膵炎
　　　　　　　予想問題（２）の答え：４
１〜３は除菌をせず放置した場合に起こる合併症です。
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なお、炎症性腸疾患について、未出題ですので、自作で予想問題を作って対策していました。せっかくですので紹介したいと思います。
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予想問題（３）炎症性腸疾患に関する記述で正しいのはどれか。２つ選べ
１．クローン病は50歳代に好発する　　
２．クローン病はS状結腸に好発する　　
３．潰瘍性大腸炎の患者数はクローン病より多い
４．潰瘍性大腸炎は大腸がんのリスク因子である
５．潰瘍性大腸炎では下血を初発症状とする　

　　　　　　　予想問題（３）の答え：３と４
【解説】
１．×クローン病は若年20〜30歳
２．×クローン病はskip病変で回盲部に好発。潰瘍性大腸炎は直腸から連続
３．○阿倍総理も潰瘍性大腸炎でした…。
４．○これ大事です
５．×下痢が初発です。悪化すると下血します。
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こんな問題が出るといいですね。

Dr. Sixty_valleyの第61回理学療法士国家試験対策のポータルサイトページは以下です。