第58回理学療法士国家試験　午前96-100の解説

96．アルコール依存症で誤っているのはどれか。（58回午前96）
 
1．依存性パーソナリティー障害は発症リスクを高める
2．発症時はアルコール耐性が増大している
3．断酒後、依存症状態に戻ることが多い
4．アルコール幻覚症は幻聴を主とする
5．発症には遺伝的影響がある

不適切問題：【答え】正解なし
【解説】
この問題は正解なし（すべて正しい）との事で不適切問題となっていますんのですべての選択肢が正しいという事になります。以下、選択肢について解説を加えます。

1．依存性パーソナリティー障害は発症リスクを高める：○
　依存性パーソナリティ障害とは、面倒を見てもらいたいという広範で過剰な欲求があり、他者に従い、しがみつくような態度をとり、分離に対する恐怖を持つ障害です。
　アルコール依存症とは、アルコールを飲み続けたい（精神依存）や、飲まないと身体的に異変をきたす（身体依存）というもので、「他人に依存したい」という依存性パーソナリティー障害とは異なる感じがします。
　おそらく出題委員はこれを×として問題の答えにしたのでしょうが、厚労省発表ではこの選択肢「依存性パーソナリティー障害は発症リスクを高める」も○としています。

2．発症時はアルコール耐性が増大している：○
　習慣的な飲酒によってアルコールの効果が弱まり、酒量が増加することで耐性が形成されます。ますます酒量が増え、飲まないと「物足りない」と思いうようになり、お酒の飲み方のコントロールができなくなっていき、アルコールに身体的にも精神的にも依存するようになっていきます。

3．断酒後、依存症状態に戻ることが多い：○
　アルコール依存の治療は断酒は断酒が一番ですが、いくら断酒しても、再度飲酒をしてしまい、依存状態に戻ってしまう事があります。
　下の図はアルコール依存症で入院治療で断酒を行い、退院した後に断酒率がどうなったかを調べたデータです。それによると、退院後、断酒率は急激に低下し、2.5ヶ月後には断酒率は半分の50%になってしまいます。その後も断酒率は低下を続け、12ヶ月から24ヶ月ではじつに20%にまで低下して、その後は低下せず安定するといった結果になっています。したがって、いくら病院で断酒しても、退院後は5人に4人は再飲酒してしまうので、依存症に戻る患者も多くなってしまいます。

4．アルコール幻覚症は幻聴を主とする：○
　アルコール幻覚症はおもにアルコール依存症患者におこり、多くの場合は、アルコールを中止ないしは減量後24～48時間以内に出現しますが、時には飲酒中に出現することもあります。
　アルコール幻覚症では、意識がはっきりしているにもかかわらず、実際には存在しないはずの「自分を呼ぶ声」や「自分について批評する人々の声」などが聴こえてきたり（幻聴）、またその声のために、「自分が殺される」とか「自分は狙われている」などと実際にはあり得ないことを確信したり（被害妄想、追跡妄想）します。
　これらの妄想は自傷行為や他害行為に発展する事があるので怖いですね。

5．発症には遺伝的影響がある：○
　アルコール依存症の原因に遺伝が関係することは確かなようです。特にアルコールを分解する酵素の遺伝子による違いが、依存症のなりやすさに強く影響することが知られています。
　一般に日本人や中国人など東アジア系の人はお酒を飲むと赤くなる傾向があります。これらの人では、アルコールの分解産物であるアセトアルデヒドを分解する酵素が弱く、飲酒後、アセトアルデヒドの濃度が高くなって、皮膚のほてりや動悸を引き起こします。このお酒を飲むと赤くなる人はアルコール依存症になる可能性も低く，最も低い例では変異のない人に比べてリスクが1/6にとどまったという報告があります。
　アルコールに強い人は、酒量も増える事から、アルコール依存症になりやすいと言われています。逆に言えば、アルコールに弱い人はアルコール依存症になりにくいですね、そりゃそうだ。

　　　　　　　　
 97．興奮や昏迷などの意志発動の異常が主体となる統合失調症の特徴はどれか。（58回午前97）
 
1．緊張型
2．残遺型
3．単純型
4．破瓜型
5．妄想型

【答え】1
【解説】
　統合失調症の病型は一般的には、破瓜型・緊張病型・妄想型の３つがありますが、今回はそれ以外の亜型も選択肢にでてきましたね。国試テクニック的には、そのような亜型がでてきた場合は、それが正解になる事はほぼなく、標準的な３型のうちに正解があります。言い返せば、３つの選択肢について出題をしたいのですが、選択肢を５つにするため、むりやり亜型をつっこんで来たと考えれば良いでしょう（国試では出題の裏を読むのもテクニックです）。したがって、正解は破瓜型・緊張病型・妄想型のどれかであり、設問に興奮とかかれているので（決して緊張とは書きません）、緊張型となります。
　なお、翌年以降は、亜型についても出題される可能性があるので、この問題を見て、亜型も知っておくようにしてください。

　統合失調症の病型　
　統合失調症には、破瓜型と緊張病型と妄想型という三つの病型があります。破瓜型は思春期に発症し、緊張病型はそれより遅くに発症し、妄想型はさらに遅く30歳前後で発症します。この「破瓜・緊張病・妄想」の順は下のイラストにより「は・き・もの」で覚えられます。

　破瓜型は思春期に好発するもので、陰性症状が強く、予後不良である事が特徴です。
　緊張型は20歳前後に好発し、陽性症状である興奮と昏迷を繰り返します。統合失調症に対する薬物は基本的には陽性症状に効果があるので、緊張型の患者に薬物療法を使うと、よく効くので、予後は良好です。
　妄想型は30歳ぐらいの比較的高齢に好発します。妄想や幻覚が主体です。

なお、破瓜型は別名として解体型とも言われます。国試出題委員は、受験生を惑わすために、このようによく使われる名前とちがった呼び方が大好きなので、破瓜型＝解体型も覚えておきましょう。
（覚え方）破瓜（はか）をお墓として考えて、墓じまい（大体33回忌や55回忌が終わったあとに行います）でお墓を解体しているのをイメージしてください。お墓（破瓜）→解体です。ばっちりですね。

　さて、残りの単純型と残遺型を勉強しましょう。
単純型：
　破瓜型の亜型と言われています。20歳ごろ発症します。自発性低下・自閉・場違いな態度・不適切な感情表出などを特徴としています。症状の進行がゆっくりで目立たないために、「ちょっと風変わりな人」という目でみられ、病気としては長い間見逃されることがあります。

残遺型：
　残遺型統合失調症は、妄想型や解体型、緊張型といった統合失調症の初期段階が過ぎつつも、症状が残っている状態を指します。幻覚や幻聴などの陽性症状は軽いため、治ったように見えるかもしれません。しかし、無気力な状態で、会話量とその内容が貧困になり、表情や視線、声の抑揚が乏しくなるなど、いわゆる陰性症状が長期間にわたって続きます。少なくとも1年以上、人によっては10年以上続くケースもあります。（ハートクリニック　こころのはなし　残遺型統合失調[https://www.e-heartclinic.com/kokoro-info/special/tougou_6.html]より引用）

98．欠神発作で正しいのはどれか。（58回午前98）
 
1．心因性である
2．高齢で発症する
3．発作後に入眠する
4．過呼吸で誘発される
5．周囲の人に気付かれやすい

【答え】4
【解説】
欠神発作（小発作）は精神科てんかんの分野でも頻出です。
・脳全体が興奮する全般発作のひとつ
・学童に好発
・女児に多い
・突然動作が止まり、ぼんやりするだけで、周囲に気付かれないことが多い
・眼球が上転する
・過換気で誘発される

◎欠神と失神の違い　
・失神は脳への血流が低下することによる一過性の意識障害のことです。
・欠神はてんかん発作の一種で小児に見られる短時間の意識障害を繰り返す
　発作を指します。

では選択肢を解説します。

1．心因性である：×
　心因性ではありません。脳全体の異常興奮（全般発作）が原因です。

2．高齢で発症する：×
　欠神発作は学童で発症します。女児に多いです。

3．発作後に入眠する：×
　大発作（強直間代けいれん）では発作後に入眠しますが、小発作では入眠しません。

4．過呼吸で誘発される：○
　小発作は過換気で誘発されます。

5．周囲の人に気付かれやすい：×
　小発作は突然動作が止まり、ぼんやりするだけで、周囲に気付かれないことが多いです。

99．統合失調症の健康関連QOLの測定に用いることができるのはどれか。（58回午前99）
 
1．BPRS <Brief Psychiatric Rating Scale>
2．NEO-PI-R
3．RDQ <Roland-Morris Disability Questionnaire>
4．SF-36
5．SFS <Social Functional Scale>

【答え】4
【解説】
何これ？っていう問題ですね。みなさんは知っているかもしれませんが、SF-36以外は見た事も聞いたこともないものが並んでいました。ただSF-36は勉強していました。そして正解は４で、息子もSF-36を選んで正解していました。

以下、SF-36については52回午後25でも出題されていました。
…………………………………………………………………………
SF-36で正しいのはどれか。（52回午後25）
1． 効用値を算出する。
2． ４つの下位尺度がある。
3． 疾患特異的尺度である。
4． アウトカムの指標となる。
5． 全般的に主観的満足感を評価する。
 
1．×：生活関連QOLを算出する
2．×：8つ
3．×：疾患に関連ではなくその人の持っているQOL（ADLの程度）
4．○：Outcomeとは結果の事（治療の結果、後遺症があるかどうかとか、
　ADLは退院時の状態の指標になります）
5．×：生活関連QOL (できるかできないかって事）
…………………………………………………………………………
　国試でよくある6年前問題でした（5年前までの問題はよく勉強するけど、６〜10年前は少ない。とくに6年前の問題は出題されやすい）。という事でSF-36も直前に勉強していました。

　SF-36のキーポイントは生活関連QOLです。QOLはQuality of lifeで生活の質ですね。世界でもっとも普及しているそうです。

（覚え方）36から、3・６・９と唱えます。３つめは９＝Qを連想して、
３・６・QOLと覚えました。そして評価する項目は36項目です。
下位尺度は？連想するのは36=6×6ですが、「いや、そうじゃない」
「6×6ではなくて、8×4の方で、下位尺度は８つある」。
意味不明ですが、こんな事で直前覚えていました。意味不明でも、息子はSF-36って何？って聞くと３・６・QOLだよね？ってニコニコしながら言えてました。
　SF-36は各項目について、以下のように「とても難しい」「少しむずかしい」「ぜんぜんむずかしくない」の３段階で評価します。

　SF-36は36項目を評価しますから、36×3=108となりますが、すべて3段階ではなく、100点満点になるようです。
　得点が高いほど、QOLが高い事をあらわし、健康な人でも病気の人でも測定できて、比較できます。そして、SF-36は基本的にADLの指標ですから、52回で出題されたようにアウトカムの指標となります。

　そして今回の出題です。統合失調症の健康関連QOLと聞かれていますので、他の選択肢を見ずに、まよわず「これって、SF-36」でしょ？と思ったら、選択肢にSF-36があったから、それを選んで息子も正解でしたって事でした。３・６・９（３・６・QOL）がバッチリはまりました。

さて、他の選択肢は見た事も聞いたこともないようなものです、覚える必要もないとおもいますが、一応調べてみました。このあたりは英語がわかればある程度想像がつくんですが、みんなそこまで勉強する余裕ないと思います…。

1．BPRS <Brief Psychiatric Rating Scale>：×
　Brief (短い・簡素な）、Psychiatoric (精神の）、Rating (段階）、Scale (尺度）という意味で、簡易精神症状評価尺度といいます。QOLではなくて、精神症状を評価する尺度です。

2．NEO-PI-R:×
　NEO-PI-RはNEO-Pesonality Inventory-Revisedの略で、Personality (人格）、Inventory（一覧票・目録）、Revised (改訂された）という意味で、神経症傾向・外向性・開放性・調和性・誠実性を併せた5次元から人格を診断しする方法で、人格研究の主流となっているようです。

3．RDQ <Roland-Morris Disability Questionnaire>：×
　Roland（人名）、Morris（人名）、Disability(能力障害)、Questionnaire（質問票）という意味で、QOLというよりDisability(能力障害)を評価する指標です。

4．SF-36：○
　生活関連QOLを評価する指標です。

5．SFS <Social Functional Scale>：×
　Social（社会の）、Functional （機能の）、Scale（尺度）ことから、社会機能評価尺度といわれます。統合失調症をはじめとする精神疾患の患者さんの日常生活、社会生活の様子や技能の評価尺度として、世界で最も使用されているものです。

100．強迫性障害で正しいのはどれか。（58回午前100）
 
1．薬物療法は無効である
2．暴露反応妨害法が行われる
3．強迫行為はさせられ体験による
4．うつ病を合併することはまれである
5．患者は強迫行為の不合理性を自覚していない

【答え】2
【解説】
精神の分野で、強迫性障害の問題です。３の「させられ体験」が統合失調症に特異的な症状だと知っていれば、比較的迷う事のない問題となっています。
　強迫性障害には、「強迫観念」と「強迫行為」があり、「強迫観念」は苦痛や不安を伴って繰り返し浮かんでくる思考やイメージ、何かをせずにはいられなくなる衝動のことです。「強迫行為」は強迫観念を打ち消すために繰り返し行われる行為のことです。自分で「おかしい」と思っていても、強迫行為を止められないことも特徴の１つです。

1．薬物療法は無効である：×
　強迫性障害ではSSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬: Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) やSNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬: Serotonin Noradrenalin Reuptake Inhibitor) といった薬物が使用されます。セロトニンは幸せホルモンとも呼ばれるホルモンで、これが分泌されると幸福な気分になります。
　SSRIやSNRIは脳内に一度放出されたセロトニンが、細胞内に再度取り込まれて分解・処理されるのをふせぎ、セロトニンの血中濃度を高く維持します。
　似たような薬でNRI（ノルアドレナリン再取り込み阻害薬: Noradrenalin Reuptake Inhibitor)がありますが、これはADHD (注意欠如・多動症)患者に使用されます。

　SSRIやSNRIは強迫性障害だけではなくうつ病やPTSD患者にも使用されます（うつ病やPTSDは幸福な気分にさせた方が良いですものね）。

以下に精神科で使用される薬の覚え方について考えたものを紹介します。

統合失調病に対する精神病薬は定型精神病薬と非定型精神病薬とがありますが、上の図のようにクロールしながら泳いでいる所で、ゴールにいるリスに向かってこんにちは（HELLO)と言っているところをイメージします。
・定型精神病薬：
　クロール→クロールプロマジン
　HELLO→ハロペリドール
・非定型精神病薬：
　リス→リスペリドン

　SNRIからスリとして、スリに強迫されて、手を上げる(UPP) と覚えます。・スリに強迫→強迫性障害・U：うつ病・P：PTSD・P: パニック障害

2．暴露反応妨害法が行われる：○
　強迫性障害に対しては、SSRIやSNRIといった薬物療法以外にも認知行動療法として、曝露反応妨害法がよく用いられます。
　曝露反応妨害法は下のイラストのように「トイレの後に手を何度も洗わないと手がくさると思って、何度も手を洗ってしまうという強迫行為を行ってしまう患者がいます」。これに対して、トイレの後、手を（1回はいいですが）何度も洗う事を強制的に禁止（妨害）します。その結果、手がくさらない事を確認させて、何度も手を洗わなくても良いと分からせる方法です。

3．強迫行為はさせられ体験による：×
　「させられ体験」は統合失調症に特徴的な症状です。

4．うつ病を合併することはまれである：×
　強迫性障害の患者さんはうつ病やパニック障害など、他の精神疾患を合併することが多いと言われています。中でもうつ病を併発するケースは多く、約1/3の患者さんにうつ状態が認められることが報告されています。
　強迫性障害でもうつ病でも薬物療法としてSSRIやSNRI が用いられるのは、これらの疾患が似ている病気ということもあるのでしょうね。

5．患者は強迫行為の不合理性を自覚していない  ：×  
　強迫行為は自分で「おかしい」と思っていても、止められないことも特徴の１つです 。      

Dr. Sixty_valleyの第61回理学療法士国家試験対策のポータルサイトページは以下です。