第58回理学療法士国家試験　午後41-45の解説

41．Barthel Indexで自立の場合、5点となる項目はどれか。2つ選べ。（58回午後41）
 
1．更衣
2．食事
3．整容
4．入浴
5．排便コントロール

【答え】3、4
【解説】
　Barthel IndexはADLの分野で10項目で合計100点になります。基本は自立：10点、部分介助：5点、全介助：0点です。

　ただし、以下のように「整容」と「入浴」は5点満点となります。
　覚え方は「ニューヨーク（入浴）で髭剃り（整容）」と覚えてました。
　最近ではすべての項目を点数付けする問題が複数回出題されていましたが、今回は基本的内容を問う問題であったので、簡単だったと思います。

　なお、「車椅子からベットへの移乗」と「歩行」については15点満点となっています。「車椅子からベットへの移乗」の5点は10点と0点の間の内容でたとえば「腕を回してしっかり介助」は５点になります。

 
42．腰椎椎間板ヘルニアで正しいのはどれか。（58回午後42）
 
1．急性期から間欠牽引を行う
2．急性期から硬性コルセットを使用する
3．急性期の疼痛に対して体操療法を行う
4．進行性の筋力低下があれば手術療法を考慮する
5．腰への負担を減らすために数ヵ月間のベット上安静とする

【答え】4
【解説】
腰部椎間板ヘルニアについて問う問題です。

1．急性期から間欠牽引を行う：×
　腰部椎間板ヘルニアに対する牽引療法は急性期でも慢性期でも一般的には行われていません。頚椎症性脊髄症（頚部椎間板ヘルニアを含む）では牽引療法が行われる事がありますが、その有効性に対しては十分なエビデンスがないとされています（ 日本整形外科学会・日本脊椎脊髄病学会 頚椎症性脊髄症診療ガイドライン2022 Back ground question 12 頚椎症性脊髄症に対する治療法は何か　https://minds.jcqhc.or.jp/docs/gl_pdf/G0001232/4/Cervical_spondylotic_myelopathy.pdf）。

　過去問においても腰部椎間板ヘルニアに対する牽引療法について以下のように出題があります。
…………………………….………………………………………………..
腰椎椎間板ヘルニアの急性期の治療で適切でないのはどれか。(43回 午前 81)
　1. 活動制限
　2. 腰椎間欠牽引
　3. 硬膜外ブロック注射
　4. 薬物療法
　5. ダーメンコルセット装着
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　43回 午前 81の答え 2
…………….………………………………………………………………..

2．急性期から硬性コルセットを使用する：×
　硬性コルセットは腰椎圧迫骨折に対する免荷目的で使用されますが、腰椎椎間板ヘルニアで用いる事はありません。腰椎椎間板ヘルニアでは柔らかい軟性コルセットを用いる事があります。

3．急性期の疼痛に対して体操療法を行う：×
　腰椎症に対して腰椎周辺の筋肉を強化する腰痛体操があり、腰部椎間板ヘルニアでは腰部を後屈するマッケンジー体操が適応となりますが、あくまで慢性腰痛症に対して行われます。
　急性期の急性腰痛に対してはあくまで安静が基本です。

4．進行性の筋力低下があれば手術療法を考慮する：○
　腰部椎間板ヘルニアで強い腰痛に対しては、安静・鎮痛剤の内服・外用湿布薬の貼付、腰部トリガーポイント注射やブロック注射などが行われますが、ヘルニアによる神経根の圧迫には注意しなければなりません。
　腰部椎間板ヘルニアでは、腰部神経叢から出る神経に運動麻痺をきたす場合がありますし、S2〜S4からは排尿・排便に関わる神経が出ていますので、進行性の下肢の筋力低下や膀胱直腸障害は緊急手術の適応となります。
　
5．腰への負担を減らすために数ヵ月間のベット上安静とする：×
　急性期に腰痛が強い場合はベット上安静としますが、長くても１〜２週間です。数ヵ月もベット上安静にすると廃用性の筋力低下やROM制限ときたしますので避けなければなりません。ベット上安静の場合も筋力トレーニングやROM訓練を行う事が勧められます。

43．運動機能低下がある軽度の変形性膝関節症で、理学療法ガイドライン（日本理学療法士協会）で日常生活が改善する可能性があると示されている理学療法はどれか。2つ選べ。（58回午後43）
 
1．干渉波療法
2．筋力増強運動
3．振動刺激療法
4．足底挿板療法
5．バランス練習

 
不適切問題：設問が不明確で正解が得られない　
【答え】なし
【解説】
　厚労省発表では設問が不明確で正解が得られないとして不適切問題となりました。
　変形性膝関節症に対する理学療法でもっとも重要なものは筋力増強運動だと思います。とくに大腿四頭筋と股関節外転筋の筋力増強が効果的です。
　なぜなら大腿四頭筋の筋力低下があると歩行周期のICからLRにおいて衝撃吸収が十分にできず、膝関節で衝撃を受け止める事になるからです。
　また、股関節外転筋の筋力低下があると、IC〜LR〜片脚支持期において、遊脚側の骨盤が下制することによって、立脚側の膝の内側に負荷がかかります。変形性膝関節症では下腿が内反している事が多いため、内側の半月板に負荷がかかりやすいので、股関節外転筋の筋力増強も大切だと思います。

　以下に理学療法診療ガイドライン第１版”ダイジェスト版" (日本理学療法士協会 [https;//www.japanet.or.jp/upload/branch/jsptdm/obj/files/理学療法診療ガイドライン第１版ダイジェスト版/pdf]の変形性膝関節症理学療法診療ガイドラインQ&A(p102-p150)（以下ガイドライン）を参照しましたが、推奨グレードがAであるのは筋力増強運動のみとなっています。

1．干渉波療法：○
　電気治療は疼痛緩和のために用いられます（ゲートコントロール理論）。
干渉電波型低周波治療は２種類の高周波のビームを照射して、深部まで届かせるが、周波数は２種類の高周波が干渉して低周波（みたいに）なる治療法です（国試では内容は問われない、名前だけ覚えようとしてました）。

　ガイドライン Question 19「膝 OA 患者に対する干渉波治療は , 疼痛に対して効果が期待できますか ?」に対して、Answer 「干渉波治療は，疼痛と身体機能の改善に有効である。」（推奨グレードB)とされています。　
　解説として、「干渉波療法群と対照群を比較した介入研究において，疼痛の軽減と身体機能の改善を示すと報告されている。」と記載されています。　

2．筋力増強運動：○　
　ガイドライン Question 3「膝 OA 患者にどのような筋力増強運動が有効で，どのような効果が期待できますか？ 実施上の注意は何ですか？」に対して、Answer 「大腿四頭筋や下肢筋力増強運動は，疼痛，WOMAC，SF-36，関節可動域，筋力，歩行能力，QOL 向上に対して効果が期待できる。また，非荷重下の筋力増強運動は荷重下での筋力増強運動と同等の効果を認める。」（推奨グレードA)とされています。　
　解説として、膝 OA 患者に対する大腿四頭筋や下肢筋力増強運動は、WOMAC、SF-36、安静時・動作時の疼痛、関節可動域、筋力、歩行移動能力、QOL 向上に対して効果を示すことが報告されている。また、筋力増強運動に加え、超音波療法、ｍtranscutaneous electrical nerve stimulation（TENS）、functional electrical stimulation（FES）、運動感覚およびバランス運動（後ろ歩き、踵歩行、横歩き、側方重心移動、バランスボード運動、ミニトランポリン運動など）、非ステロイド系抗炎症剤を併用することで，これらの効果を高めると報告されている。」と記載されています。

3．振動刺激療法：○　
　振動刺激療法はおもに痙縮の治療として用いられる治療法ですが、同時に疼痛の改善に効果があるとされています。
　ガイドライン Question 7「膝 OA 患者に振動刺激療法はどのような効果が期待できますか？」に対して、Answer 「振動刺激療法は，VAS*1とWOMAC*2 の改善が期待できる。」（推奨グレードB)とされています。解説として、「振動刺激治療群は，対照群と比べて VAS，WOMACともに有意な改善を認めることが報告されている。」と記載されています。
*1 Visual analogue scale
*2 Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index

4．足底挿板療法：○　
　変形性膝関節症に靴の外側ウエッジ補正は基本ですよね。　
　ガイドライン Question 9「膝 OA 患者に足底挿板療法はどのような症例に対して有効で，どのような効果が期待できますか？」に対して、Answer 「外側ウェッジ足底板の使用は，初期から中等度の内側型膝 OA 患者に対して歩行や疼痛の改善が期待できる。」（推奨グレードB)とされています。　　解説として、「外側ウェッジ足底板は内側型膝 OA 患者の歩行改善や疼痛軽減の効果があると報告されている。K-L 分類 1と2 の症例では有効であるが，3と4 のような重度の症例では効果が乏しいとされている。長期的な効果は乏しいとする報告がある一方で，距骨下関節を制動したストラップ付きの外側ウェッジでは疼痛軽減，下肢アライメント改善に対して長期的な効果を認めるとする報告がある。」と記載されています。

　5．バランス練習：○　
　選択肢１「筋力増強運動」の解説の中で筋力増強運動とバランス練習を組み合わせる事が効果的であると記載されています。

44．脊髄小脳変性症の四つ這いでのバランス練習で最も難易度の高いのはどれか。（58回午後44）
 
1．一側下肢挙上
2．一側上肢挙上
3．対側上下肢挙上
4．同側上下肢挙上
5．四つ這い位保持

【答え】4
【解説】
　言葉ではイメージしずらいかもしれないので、イラストを作ってみました。３は体幹トレーニングとして良く用いられる肢位です。４はどう考えてもとても難しいですね。健常人でも簡単に倒れてしまいます。

45．SF-36の下位尺度はどれか。（58回午後45）
 
1．体の痛み
2．環境因子
3．筋力
4．睡眠の質
5．認知機能
　

【答え】1
【解説】
　SF-36の下位尺度が出題されましたか…。SF-36は58回午前99で解説したように、生活関連QOLの指標として注目して勉強しており、下位尺度は８つあって、総得点は100点というところまで勉強していましたが、８つある下位尺度についてはその内容まで覚えていませんでした。しかし、今回その下位尺度の内容を問う問題が出題されてしまいましたね…。

　息子もSF-36がQOLの指標とまでは覚えていましたが、QOLに影響する下位尺度が選択肢のどれになるかはわからなかったようです。仕方ないですね。表にあるように、正解は選択肢１の「体の痛み」になります。
　選択肢それぞれがQOLに影響を与えそうな感じですので、難問でした。59回以降はこの内容についても押さえておく必要があるのでしょうか？ちょっと大変です…。

58回午前99で紹介した内容をもう一度以下に示します。

……………………..………SF-36について…………………………

SF-36のキーポイントは生活関連QOLです。QOLはQuality of lifeで生活の質ですね。世界でもっとも普及しているそうです。

（覚え方）36から、3・６・９と唱えます。３つめは９＝Qを連想して、
３・６・QOLと覚えました。そして評価する項目は36項目です。
下位尺度は？連想するのは36=6×6ですが、「いや、そうじゃない」
「6×6ではなくて、8×4の方で、下位尺度は８つある」。
意味不明ですが、こんな事で直前覚えていました。意味不明でも、息子はSF-36って何？って聞くと３・６・QOLだよね？ってニコニコしながら言えてました。
　SF-36は各項目について、以下のように「とても難しい」「少しむずかしい」「ぜんぜんむずかしくない」の３段階で評価します。

　SF-36は36項目を評価しますから、36×3=108となりますが、すべて3段階ではなく、100点満点になるようです。
　得点が高いほど、QOLが高い事をあらわし、健康な人でも病気の人でも測定できて、比較できます。そして、SF-36は基本的にADLの指標ですから、52回で出題されたようにアウトカムの指標となります。
……………………………………………………………………………….

Dr. Sixty_valleyの第61回理学療法士国家試験対策のポータルサイトページは以下です。