第58回理学療法士国家試験　午前31-35の解説

31．関節可動域測定法（日本整形外科学会、日本リハビリテーション医学会基準による）で、足・足部の参考可動域が30°である運動方向はどれか。（58回午前31）
 
1．外転　　　
2．内転　　
3．内がえし　
4．外がえし　　
5．背屈（伸展）

【答え】3
【解説】ROMの参考可動域は国試までにすべて暗記するようにしましょう。このような角度問題が時々でます。できるだけ語呂などを考えて、覚えるようにしました。この問題は１点問題ですが、MMTやROMは３点問題で出題される事が多いので、得点できるように角度も全部覚えるようにしたいものです。語呂合わせについては以下に紹介しています（一部有料）。

問題についてですが、

上記、参考角度から答えは３となります。

 
32．脊髄小脳変性症の運動失調を評価するのはどれか。（58回午前32）
 
1．BADS
2．EDSS (Expanded Disability Status Scale)
3．QMG score (Quantitative Myasthenia Gravis score)
4．SARA
5．UPDRS

【答え】4
【解説】
　脊髄小脳変性症についての検査を問う問題です。いろいろな選択肢がありますが、国試勉強で事前に勉強していたのはBADSとSARAとUPDRSで、EDSSとQMG scoreは勉強していませんでした。後述しますはが、今年はSARAが出ると予想していましたので、息子は迷う事なく正解していました。

１．BADS
　BADSは高次脳機能障害のうち、遂行機能障害の検査法です。遂行機能障害の検査法としてはWCSTとBADSが代表的です（要暗記）。

　BADSは動物園を見て回るときの道順を考える検査ですが、いろいろな動物がある中で、最後にコウモリ（BATSはコウモリ、BATMANバットマン）を見るというようにして、覚えるようにしました。WCSTと合わせて覚えるために、WCSTのイラストの上にバットマンのイラストを入れて、バットマンがカードの並べ替えをしているように目に焼き付けるようにしていました。なお似ている検査名として半側空間無視の検査を総称してBIT (行動性無視検査: behavioral inattention test)もありますので、併せて覚えてください。

2．EDSS (Expanded Disability Status Scale)
　EDSS(総合障害度評価尺度)とは Expanded（拡張された） Disability （機能障害）Status（状態） Scale（スケール） of Kurtzke（人名）の略｡ 多発性硬化症により障害が生じた機能を神経学的検査で評価するものだそうです。
今後は、EDSS→多発性硬化症で覚えなければなりませんね。
　多発性硬化症がMSなので、EDSS(左端のEを横にしてM、右端のSと合わせてMSと関連づけましょう)。これは59回で出るかも？

3．QMG score (Quantitative Myasthenia Gravis score)
　Quantitative myasthenia gravisスコアは (定量重症筋無力症スコア)の略です。MGが重症筋無力症の英語訳ですので、これも覚えなければなりませんね。英語で質はQuality（クオリティー）ですが、量はQuantitｙ(クアンティティ）といいます。ですので、重症筋無力症の重症度を定量的に評価（点数をつける）するということになります。国試で出題される場合はQMG scoreとしか記載されないでしょうから注意が必要ですね。MGからmyasthenia gravis（重症筋無力症）を連想できれば良いですが、いやらしい国試出題委員はQMG scoreとしか記載しないかもしれません。その場合もGravis＝重力から重症筋無力症を連想できるようにしましょう。国試では国試出題委員のいやらしさを逆に読む事で勝ち抜きましょう。QMG score→重症筋無力症です

4．SARA
　小脳のテストは脊髄小脳変性症に関連して重要ですね。以下にまとめてみます。
　まず上肢のテストには(1)指鼻試験、(2)鼻指試験、(3)手回内・回外試験などがあります。(1)(2) 測定障害、(3)は変換運動障害をみています。

　まず下肢のテストには(1)踵膝試験、(2)膝叩き試験、(3)ロンベルグテスト 、(4)マンテストなどがあります。

　このうち、ロンベルグテストは国試頻出ですね。
ちなみに小脳失調ではロンベルグテストは陰性。ロンベルグテスト陽性は脊髄後索障害となります。

　SARAも小脳失調の検査方法です。SARAはScale for the Assessment and Rating of AtaxiaでScaleはそのままスケール、Assessmentは（アセスメント・評価）、Rating (レートをつける、順位をつける）、Ataxiaは（運動失調）です。Ataxiaが運動失調の意味なので、選択肢でScale for the Assessment and Rating of Ataxiaの略語表記がされていません。いやらしいですね。そんな英語受験生で知ってる人います？

　実はこの問題と答えは今年出るだろうと予想し的中した問題でした。
　実は55回と57回の国試で以下のような問題がありました。
……………………………………………………………………………
62歳の女性。約半年前から歩行中にふらつき、しゃべりにくいことに気付いていたが、最近これらの症状が悪化してきた。その他、四肢協調運動障害、頭部CTで小脳および脳幹萎縮を指摘されている。この症例の評価指標として適切でないのはどれか。（55回午後62）
1.FBS
2.踵膝試験
3.鼻指鼻試験
4.FMA（Fugl-Meyer assessment）
5.SARA （scale for the assessment and rating test）　
　　　　　　　　　　55回午後62の答え：４

Parkinson病の評価で適切なのはどれか（57回午後33）
1．Beevor徴候　　
2．Finkelstein test　　　
3．MAS　　
4．SARA 　　　　　
5．Westphal現象
　　　　　　　　　　57回午後33の答え：５
 ……………………………………………………………………………

　このように出題されているので、SARAは普通に知っておかなければならないんだなと感じた訳です。したがって、今回の国試に先立って、57回の問題を用いて、このような問題を予想問題としていました。

……………………………………………………………………………
【58回予想問題】脊髄小脳変性症の評価で適切なのはどれか
1．Beevor徴候　　　　
2．Finkelstein test　　　
3．MAS　
4．SARA　　　　　　
5．Westphal現象
……………………………………………………………………………
　選択肢の内容は違いますが、脊髄小脳変性症の評価→SARAを選ばせるという趣旨の問題を予想し、その通り出題されました。息子も直前にやっていたので、ばっちり出たのでびっくりしたそうです（もちろん正解しました）。

　内容は国試的には知らなくても良いです（覚えられません）。覚える必要があるのは、SARA→運動失調の検査です。国試対策としてこのように覚えました。

　これで息子はばっちり正解しました。膨大な知識を覚えるためには、ときには理屈を理解するのは一番ですが、ときにはこじつけを駆使して覚えるようにすれば良いです。国試予備校や塾は、単純な説明だけで、覚え方まで教えてくれません。お父さん塾ではこのように覚え方まで伝授するのが特徴です。

5．UPDRS
　Unified (統一された）Parkinson's Disease （パーキンソン病）Rating （順位をつける）Scale（スケール）の略で、は1987年に発表されたパーキンソン病(PD)の統一された評価基準です。パーキンソン病の病期分類としてはYahrの分類が頻出ですが、UPDRSも以下のように頻度は少ないですが出題されている（直近は54回です）ので押さえておく必要がありますね。
…………………………………………………………………………
Parkinson病に対するUPDRSを用いた理学療法の評価の説明で正しいのはどれか(49回午後26)
１．３段階の定性尺度で評価する
２．安静時振戦はoff時に評価する
３．着衣はon時とoff時に分けて評価する
４．歩行中のすくみはon時のみで評価する
５．得点が高いほど活動性が高い事を意味する
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　49回午後26の答え３

Parkinson病に対する包括的な評価指標であるUPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale)の説明で正しいのはどれか　（46回午後28）
１．ICFの構成要素に準ずる
２．疲労に関する項目が含まれる
３．薬物の効果判定には使用しにくい
４．簡便な指標のため３分以内で判定できる
５．状態の良い時間帯と悪い時間帯で評価する
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　46回午後28の答え５

Parkinson病に対する包括的な評価指標であるUPDRSの評価項目でないのはどれか。（54回午前35）難問
1．感覚
2．姿勢
3．歩行
4．知的機能
5．ジスキネジア
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　54回午前35の答え１
……………………………………………………………………………

　実は、アイペックの模試（第４回直前）で以下のような設問がありました。
……………………………………………………………………………
UPDRSについて正しいのはどれか（アイベック2022年度(第58回直前）第４回午前35）
１．各項目を0〜4の５段階で評価する
２．精神機能の項目を含む
３．症状の日内変動の項目を含まない
４．Hoehn&Yahrの重症度分類Vの患者は対象外である
５．Hoehn&Yahrの重症度分類ほど詳細な評価はできない
　　　　　　　　　模試の答え２
……………………………………………………………………………

模試の問題は模試運営会社がこれは出るんではないかと予想している問題と考え、もうちょっとUPDRSを勉強しておこうという事で直前に詰め込みました。

UPDRSについて

　UPDRSをイメージするのに、UPからプールで溺れているところを連想させ、プールサイドに４つのテーブルがあるとして、評価肛項目がおおまかに４つあり、（実際はテーブルでなくてパートですが）、その横に５・５・５・２と書いて、①精神、②ADL、③運動機能は５段階評価、④の合併症の有無は２段階評価と覚えるようにしました。何もないよりはましかなと思って、直前に勉強してました。

今回の出題をみて、59回以降は以下の出題が予想されます。以下予想問題です。
……………………………………………………………………………
多発性硬化症の総合障害度を評価するのはどれか
1．BADS
2．EDSS
3．QMG score
4．SARA
5．UPDRS
　　　　　　　　予想問題の答え２

重症筋無力症の重症度を定量的に評価するのはどれか
1．BADS
2．EDSS
3．QMG score
4．SARA
5．UPDRS
　　　　　　　　予想問題の答え３
……………………………………………………………………………

33．腱板損傷の検査で正しいのはどれか。（58回午前33）
 
1．Chairテスト
2．Jacksonテスト
3．Spurlingテスト
4．Thomsenテスト
5．Drop armテスト

【答え】5
【解説】
　肩関節をおおう腱板が損傷した場合の検査を問う問題です。肩関節を外転し水平に保つ事ができなくなるDrop armテストは有名ですので、これを間違う事はないと思いますが、一応他のテストもこれを機会に勉強しておきましょう。私と息子の勉強では２と３は勉強していましたが、１と４は知りませんでした。

１，Chairテスト
４．Thomsenテスト
　Chairは英語で椅子の事を意味しますね。前腕を回内位で椅子を持ち上げた時に、上腕骨外側上顆部に痛みを生じれば陽性で、上腕骨外側上顆炎（いわゆるテニス肘）の場合見られます。他に選択肢４にあるThomsenテストは、前腕回内位で手首を屈曲・伸展を繰り返すと腕骨外側上顆部に痛みを生じるというものです。他に中指伸展テストというテストもあります。覚え方ですが、チェアーテストはチェアーを持ち上げるでそのまま覚えて、トムセンテストは、持ち上げたチェアーで「通せんぼ」する→「通せん」→「トムセン」で覚えたらどうでしょうか？
　息子・家内・私で勉強しているときに、主に私が覚え方を考えますが（本当は覚え方を考えるのが勉強で、受験生本人がそれをしなければなりません）、覚え方が「採用」されたり、「不採用」になったりしていましたね。ははは。

　骨関節障害でのテスト、いろいろありますが、上腕骨外側上顆炎についてのテストは過去に出題がありません。59回以降は今回選択肢で出題された事もあり、これらテストが問われる問題が出る可能性があります。要チェックですね。
　以下予想問題です。
……………………………………………………………………………
30歳の女性。テニスの練習の後、右肘の外側に痛みを生じた。この患者で陽性となるテストは以下のうちどれか。２つ選べ。
1．Chairテスト
2．Jacksonテスト
3．Spurlingテスト
4．Thomsenテスト
5．Drop armテスト
　　　　　　　　　予想問題の答え：１と４
……………………………………………………………………………

58回問題の選択枝の解説に戻ります
2．Jacksonテスト
3．Spurlingテスト
　JacksonテストとSpurlingテストは頚椎神経根に障害があるか調べるテストです。頚部後屈や側屈で椎間孔を狭めた状態で頭部を圧迫すると、痛みをしょうじます。
　覚え方ですが、Jacksonテストは「ジャックと豆の木」から上を見上げた状態を連想し、頭部後屈で生じると覚えます。Spurling (スパーリング）テストは後屈でなく、側屈で痛みのスパークが走ると覚えました。

5．Drop armテスト
　肩の腱板損傷で、肩を外転位で水平に保持できないというものです。これは知っていて当然の問題ですね（国試頻出ですね）。ちなみに検査は外転90°で行われます（当然ですが、文字で問われると迷ってしまう事があるので一応書いておきます）。

過去問としては以下で出題されています。
……………………………………………………………………………
肩腱板断裂で陽性となるのはどれか。(55回午後86)
1.Adson テスト
2.drop armテスト
3.Finkelstein テスト
4.Phalenテスト
5.Thomsen テスト
　　　　　　　　55回午後86の答え：２

腱板断裂の範囲の把握に最も有用な検査はどれか。（56回午前76）
1．MRI
2．単純CT
3．血管造影
4．単純エックス線
5．骨シンチグラフィー
　　　　　　　　56回午前76の答え：１
……………………………………………………………………………

肩腱板断裂については、国試頻出であるので、ここで少しまとめてみたいと思います。

　56回午前76のように腱板断裂を診断するのに、最も有用なものはMRIですが、X線でも診断（この場合は腱板断裂疑いになります）できます。下写真右のように、腱板断裂の場合、腱板断裂が大きいと断裂した腱板（棘上筋になります）の間隙を通って、上腕骨の骨頭が上にあがり、肩峰との間が狭くなります。腱板断裂が小さいとこのような変化がみられません。今後はこのような写真を見せて、腱板断裂を診断させ、drop arm signや、リハビリの方法を答えさせるという３点問題（未出題）が出る可能性があります。

　また肩のMRIで腱板断裂を診断できるようになっておきましょう。写真はT2強調画像です。T2強調画像では、水成分が高信号域に描出されます（白く見えるって事です）。写真では棘上筋が断裂し、断裂部に白い液体成分（この場合出血と考えられます）が見られます。これから腱板断裂と診断します。まあ、ぶっちゃけ国試で肩のMRIが出れば腱板断裂（確定）です。

　そこまでは簡単ですが、過去に国試で腱板断裂の臨床問題（３点問題）が出題されたことはありません。今回、３点問題対策として勉強していましたが、残念ながら出題されませんでした。しかし59回以降は腱板断裂の３点問題が出題される可能性は大いにあるので、以下勉強したポイントを紹介します。
　治療は手術（関節鏡という内視鏡手術で行われます）で、断裂した腱板を縫合して修復しますが、国試で問われる事はまずないでしょう。

問題は術後リハビリです。これって結構重要だと思うんですよね。

34．静的立位で下腿義足の足部外側が床から浮き上がった。原因はどれか。（58回午前34）
 
1．後方バンパーが硬すぎる
2．初期屈曲角が大きすぎる
3．初期内転角が大きすぎる
4．足部のトゥブレークの位置が近位すぎる
5．足部に対しソケットが後方に位置しすぎている

【答え】3
【解説】
　下腿義足による静的立位の問題ですね。ぱっと見て、異常が「足部外側が床から浮き上がった」なので、矢状面の話ではなく、前額面の話です。したがって、前額面の異常はどれかと探すと「３．初期内転角が大きすぎる」しかありません。瞬間的に３と判断して（国試では時間制限があるので、速くできる問題は速く解答しなければなりません）、３を吟味して問題なければ、それを選んで、一応、ざっと他の選択肢を見て解答するという流れになります。
　以下、選択肢の解説です。

1．後方バンパーが硬すぎる：×
　問題では歩行時ではなく、静的立位時の話ですから、あまり影響がないような気がします。
　なお、歩行時には大腿義足でも下腿義足でも後方バンパーが硬すぎると、内側ホイップや外側ホイップが生じます。下のように、後方バンパーが柔らかすぎるとフットスラップになります。

また、歩行時に後方バンパーが硬すぎると、IC〜LRのときに足部で衝撃吸収が難しくなり、膝で衝撃吸収する事から膝折れしやすくなります。

2．初期屈曲角が大きすぎる：×
（初期屈曲角についてより理解しやすいように解説を改訂しました。R5.8.11)
　下腿義足で初期屈曲角が大きい場合、下図左のように義足部が通常よりも前方になります。この状態から荷重すると、体幹と足部との位置関係から膝より下のソケット前面が荷重ラインとなるため、膝より下が後ろに押され、膝折れになりやすいです。

　逆に、初期屈曲角が小さいと、図右のように、足部が後ろに行き、この場合、体幹と足部の位置関係からソケットの後ろに荷重ラインが入り、膝下が後ろからおされる形になるため、反張膝になりやすいです。

ちなみに大腿義足で初期屈曲角が小さい場合、下図のように、体幹と足部の位置関係から荷重ラインが膝継ぎ手よりの後ろになるため、膝折れになりやすいです。大腿義足の膝継ぎ手に関しては、伸展方向にはロックがかかるため、国試としては反張膝として出題する事はないようです。

3．初期内転角が大きすぎる：○
下図は右足を前方から見たイメージです。初期内転角が小さいと、静止立位時に内側は浮き上がります。逆に初期内転角が大きいと、外側が浮き上がります。

4．足部のトゥブレークの位置が近位すぎる：×
　問題では歩行時ではなく、静的立位時の話ですから、トゥブレークの位置はあまり影響がないような気がします。
　トゥブレークは、立脚中期から立脚後期のフォアフットロッカーで影響してきます。歩行時にトゥブレークの位置が近すぎる（短い）と、通常よりも早くフットロッカーに移行してしまうため、義足に対して重心が後ろに残りやすく、膝折れの原因になります。逆に歩行時にトゥブレークの位置が遠すぎる（長い）と、フォアフットロッカーの開始が遅れるので、義足に対して重心が前に行きやすく、反跳膝の原因となります。

5．足部に対しソケットが後方に位置しすぎている：×
足部に対してソケットが後方に位置しすぎていると（下図左）反跳膝になりやすいです。逆に足部に対してソケットが前方に位置しすぎている（下図右）と、膝折れになりやすいです。

35．脊髄損傷で異所性骨化骨の好発部位はどれか。（58回午前35）
 
1．肩関節
2．肘関節
3．手関節
4．股関節
5．足関節

【答え】4
【解説】
　脊髄損傷の合併症の問題です。脊髄損傷の合併症で重要なのは①自律神経過反射、②起立性低血圧、③異所性骨化です。

　異所性骨化の好発部位は股関節なので答えは４となります。
以下は異所性骨化の要点です。

異所性骨化は過去国試に繰り返し出題されています
………………………………………………………………………………
脊髄損傷で異所性骨化を認めやすいのはどれか。2つ選べ。 (45回 午前 35)
1. 仙腸関節
2. 股関節
3. 膝関節
4. 足関節
5. 足指関節
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　45回 午前 35の答え：２と３

脊髄損傷患者で異所性骨化の好発部位はどれか。 (48回 午前 35)
1. 肘関節
2. 手関節
3. 手指MP関節
4. 股関節
5. 足関節　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　48回 午前 35の答え：４

脊髄損傷患者に生じる異所性骨化で正しいのはどれか。2つ選べ。 (47回 午後 39)
1. 脊柱に好発する
2. 初期には局所の熱感を生じる
3. 関節拘縮の矯正手技が誘因になる
4. 血中アルカリフォスファターゼ値が低下する
5. 血中カルシウム値が上昇する
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　47回 午後 39の答え：２と３

脊髄損傷の異所性骨化で正しいのはどれか。 (44回 午前 68)
1. 関節周囲に熱感が生じる
2. 麻痺域の小関節に好発する
3. 血清カルシウム値が上昇する
4. 発生すれば関節可動域運動を中止する
5. 血清アルカリフォスファターゼ値が低下する
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　44回 午前 68の答え：１
………………………………………………………………………………
 

Dr. Sixty_valleyの第61回理学療法士国家試験対策のポータルサイトページは以下です。