第61回理学療法士国家試験　午後01−05の解説

(1) 関節可動域測定法（日本整形外科学会、日本リハビリテーション医学会基準1995年）にしたがって、図のように肩関節の可動域を測定した。正しいのはどれか。(61回午後1)

１．検査肢位は側臥位である
２．参考可動域は150度である
３．肩甲骨の前方突出に注意する
４．移動軸は橈骨茎状突起と肩峰を結ぶ線である
５．基本軸は烏口突起を通る矢状面への垂直線である

【答え】３
【解説】図は肩関節水平屈曲（水平内転）のROMです。過去の出
題はほとんど掌が下で出題され、基本軸について問われている。
ただし、2022年版では掌が前でもOKです。

１．検査肢位は側臥位である：×
→立位で測定されます。

２．参考可動域は150度である：×
→水平屈曲の参考可動域は135度です。下図に示すように、【有料版】ROM暗記法では卑弥呼で覚えるようにしていました。

３．肩甲骨の前方突出に注意する：○
→肩甲骨の前方突出（外転）が起こると、見かけ上水平屈曲が大きくなり、ROMが過大評価されるので注意が必要です。

４．移動軸は橈骨茎状突起と肩峰を結ぶ線である：×
→移動軸は上腕骨です。橈骨茎状突起は肘関節を屈曲することによって角度が変わってしまうので基準とはなりません。

５．基本軸は烏口突起を通る矢状面への垂直線である：×
→肩峰を通る矢状面への垂直線です。烏口突起は肩関節窩の前方に位置するので基準とはなりません。

(2) 45歳の男性。右利き。脳梗塞による右片麻痺。Brunnstrom法ステージ上肢VI、下肢V。上肢の可動域に制限はない。Danielsらの徒手筋力テストに基づき、右肩関節屈曲の段階4の検査を行う。適切なのはどれか。(61回午後2)  １．検査肢位は背臥位である
２．右前腕は回外位とする
３．右肩関節屈曲最終肢位で抵抗を加える
４．抵抗は上腕骨近位部から加える
５．右肘関節の屈曲が出現しないことを確認する

【答え】５
【解説】肩関節屈曲はMMTを勉強する際に一番最初に勉強する項目だと思います。出題としては易しくサービス問題でしょうか？

１．検査肢位は背臥位である：×
→段階４の検査は座位で行います。

２．右前腕は回外位とする：×
→上腕二頭筋（２関節筋）による代償を避けるため前腕回内位で行います。

３．右肩関節屈曲最終肢位で抵抗を加える：×
→90°の肢位で抵抗を加えます。

４．抵抗は上腕骨近位部から加える：×
→上腕骨遠位部で抵抗を加えます。

５．右肘関節の屈曲が出現しないことを確認する：○
→肘関節を屈曲するとモーメントアームが小さくなり、小さい力でも肩関節を屈曲しやすくなるので、右肘関節の屈曲が出現しないように注意する必要がある。

(3) 70歳の男性。脳梗塞による右片麻痺。Brunnstrom法ステージは上肢II、下肢III。重度の感覚障害と右肩関節に亜脱臼を認める。T字杖で室内歩行は自立している。ADL指導で最も正しいのはどれか。(61回午後3)

【答え】３
【解説】58回午後11、54回午前12、45回午前18、41回午前24と類似問題です。この種の問題は繰り返し出題されています。

(4)     腹臥位で膝関節を屈曲させたところ、図のような現象がみられた。短縮が疑われる筋はどれか。(61回午後4)

1．大殿筋　
2．腸腰筋　
3．梨状筋
4．大腿直筋
5．大腿二頭筋

【答え】４
【解説】図では膝関節屈曲に連動して、股関節も屈曲しています。ここでは、膝関節と股関節に両方作用する筋を考えます。

１．大殿筋：×　
→大殿筋は股関節の後方にあり、股関節伸展・外旋作用があります。また大殿筋浅層は股関節外転、大殿筋深層は股関節内転作用があります。

2．腸腰筋：×
→腸腰筋は股関節屈曲作用がありますが、膝関節と連動していません。拘縮により、股関節が屈曲しますが、膝関節との連動はありません。

3．梨状筋：×
→梨状筋は股関節外旋６筋の一つです。股関節外旋作用があります。

４．大腿直筋：○
→大腿直筋は大腿四頭筋の一つで、他の３筋とは異なり下前腸骨棘から起始するため、膝関節伸展作用に加えて股関節伸展作用もあります。股関節と膝関節が連動しており、大腿直筋が拘縮すると、膝関節屈曲に際して股関節も引っ張られ屈曲します。これを尻上がり現象と呼びます。

5．大腿二頭筋: ×
→大腿二頭筋は股関節の背側に位置し、股関節伸展作用があります。大腿二頭筋は脛骨と腓骨頭に停止します。膝関節の屈曲・外旋作用もあります。膝関節と連動していますが、膝関節が屈曲すると大腿二頭筋は緩みます。膝関節屈曲に連動して股関節が屈曲する事はありません。

(5) 8歳の男性。飲酒後にソファーで寝てしまい、起床時に右手が動かなくなったことを主訴に受診。橈骨神経麻痺（高位型）と診断された。長橈骨手根伸筋より遠位の橈骨神経支配の筋はMMTで0〜1レベルであった。1ヶ月後も自然回復を認めなかったため、上肢装具を作製することになった。作製する装具で最も適切なのはどれか。(61回午後5)

【答え】４
【解説】問題文の書き方がちょっとあいまいで惑わせる感じがありますが、橈骨神経麻痺（高位）です。以下橈骨神経についておさらいします。【有料版】運動学Note06前腕・手に詳しく書いていますので参照してください。

橈骨神経は腕神経叢の後神経束から出て、肩甲下筋の前を横切り、大円筋の下を通って、上肢背面に至ります。上腕骨近位部を背側から見ると、大円筋・上腕三頭筋・上腕骨で囲まれる三角間隙を通ります。そして上腕骨の橈骨神経溝を通って下行します。橈骨神経は上腕骨にへばりついているので、上腕骨骨幹部骨折ではしばしば橈骨神経麻痺をきたす【ポイント】。

筋支配では上腕・前腕の後面の筋のほぼすべてを支配します。

肘部を見ると、橈骨神経は肘部回外筋部で、感覚神経である浅枝（後前腕皮神経）と運動神経である深枝（後骨間神経）に分岐します。

橈骨神経が２つに分岐する前の本幹での麻痺（橈骨神経高位麻痺）では、手関節背屈の主作動筋である長・短橈骨手根屈筋が麻痺するので、手関節背屈ができなくなると同時にMP・PIP・DIPが伸展できない（下垂手）。
一方、後骨間神経麻痺では、手関節背屈は可能であるが、総指伸筋などが麻痺するので、MP・PIP・DIPが伸展できない下垂指となる。

橈骨神経麻痺に用いられる装具を以下に示します。①コックアップスプリント、②トーマススプリント、③オッペンハイマースプリントが適応です。また、下垂手には逆ナックルベンダーが適応です。

さて、問題ですが、橈骨神経高位麻痺と診断されていますが、その内容としては、「長橈骨手根伸筋より遠位の橈骨神経支配の筋はMMTで0〜1レベルであった。」と書かれています。ここで、少しひっかかりました。「長橈骨手根伸筋より遠位」の「より」というのは長橈骨手根伸筋を含むのでしょうか？通常日本語では「○○より遠位」という場合、○○を含みません。○○を含む場合は「○○から遠位」と書くのが正しいです。手関節背屈作用のある長橈骨手根伸筋を含むか、含まないかで装具の選択は大きく違います。

最初、国試特有のひっかけかと思いました。橈骨神経高位麻痺と診断されていながら、実は手関節屈曲はできるのか？と…。しかし、橈骨神経高位麻痺と診断するには手関節伸展ができない事が必須ですから、やはり「長橈骨手根伸筋より遠位」の「より」というのは長橈骨手根伸筋を含むと考えました。この意味でこの問題は問題文の記載があいまいなため不適切問題となる可能性があります。

という事で、手関節伸展ができない橈骨神経高位麻痺として考えます。手関節伸展（背屈）ができないので、掌を下から支えるオッペンハイマースプリントが適応となります。名前を知らなくても答えを出せますね。３．と迷うかもしれませんが、３は正中神経高位麻痺に用いられるランチョ型長対立装具で、この場合、母指の対立と手関節屈曲が障害されます。手関節を良肢位である軽度屈曲位で保持します。正中神経低位麻痺では手関節の麻痺がないため短対立装具が適応となります。

Dr. Sixty_valleyの第61回理学療法士国家試験対策のポータルサイトページは以下です。