貧血患者に対する理学療法
〜新人PTでも分かる病態整理とリハビリのポイント〜
臨床では、「Hbが低いから今日はリハ中止？」「この程度の貧血なら歩行して良い？」と悩む場面が少なくありません。特に高齢者や心不全患者、術後患者では貧血を合併していることが多く、理学療法士として病態を理解しておくことは非常に重要です。
一方で、貧血は単純に「血が少ない状態」ではありません。
本質は、
“酸素を運ぶ能力が低下している状態”
です。
そのため、運動療法や離床時には循環・呼吸への負担が増加しやすくなります。
そもそも貧血とは？
貧血とは、"血液中のヘモグロビン（Hb）が低下している状態"を指します。
ヘモグロビンは赤血球の中に存在し、肺で取り込んだ酸素を全身へ運搬する役割を担っています。つまり貧血では、全身組織へ十分な酸素を届けることができません。
その結果、身体は不足した酸素を補おうとして心拍数や呼吸数を増加させます。これが動悸や息切れ、易疲労感につながります。
特に心不全患者では、この代償反応そのものが心臓への負荷となり、症状悪化につながることがあります。
貧血の分類
貧血は「赤血球の大きさ（MCV）」で分類すると整理しやすくなります。
$$
\begin{array}
{lll}
分類 & MCV & 主な原因 \\
\hline
小球性貧血 & 低い & 鉄欠乏性貧血 \\
\hline
正球性貧血 & 正常 & 腎性貧血、急性出血 \\
\hline
大球性貧血 & 高い & ビタミン12欠乏、葉酸欠乏 \\
\end{array}
$$
ただ実際の臨床では、それぞれの病態をもう少し細かく理解しておくことが重要です。
①鉄欠乏性貧血
最も多い貧血です。
鉄はヘモグロビンを構成する重要な材料であり、不足すると十分なHbを作れなくなります。原因としては消化管出血、月経、栄養不足などがあります。
患者は労作時息切れや倦怠感を訴えることが多く、爪が割れやすくなったり、「氷を無性に食べたくなる（氷食症）」こともあります。
治療の中心は鉄補充で、
内服鉄剤
静注鉄
などが用いられます。
②腎性貧血
心不全患者で非常に多い貧血です。
腎臓ではエリスロポエチン（EPO）というホルモンが分泌されており、骨髄で赤血球を作る働きを促しています。しかし腎機能が低下するとEPO産生も低下し、赤血球が十分作れなくなります。
心不全患者では、
心不全＋腎障害＋貧血
が悪循環を形成し、Cardio-Renal-Anemia syndromeとして知られています。
治療ではESA製剤や鉄補充が行われます。
③巨赤芽球性貧血
ビタミンB12や葉酸欠乏によって起こる貧血です。
特徴は、単なる息切れだけではなく神経症状を伴う点です。
しびれ
感覚障害
歩行障害
などがみられることがあります。
PT評価では、単なる筋力低下だけでなく感覚障害やバランス障害を見逃さないことが重要です。
治療はビタミンB12や葉酸補充が中心となります。
④出血性貧血
手術や外傷、消化管出血などによる急性出血で起こります。
このタイプではHb低下だけでなく、循環血液量減少も問題になります。そのため、血圧低下や頻脈、冷汗などを呈することがあります。
治療では止血や輸血、循環管理が優先されます。
⑤溶血性貧血
赤血球が通常より早く破壊されることで起こる貧血です。
自己免疫疾患や薬剤、遺伝性疾患などが原因となります。
赤血球が壊されることで、
黄疸
LDH上昇
ビリルビン上昇
などを認めることがあります。
急激にHbが低下する場合もあり、息切れや頻脈が強く出現することがあります。
治療では原因疾患への対応やステロイド治療、輸血などが行われます。
⑥再生不良性貧血
骨髄の働きが低下し、赤血球を十分に作れなくなる病態です。
赤血球だけではなく、
白血球
血小板
も低下することがあります。
そのため、感染や出血リスクにも注意が必要です。
患者は強い倦怠感を訴えることが多く、リハビリでは過負荷にならないよう慎重な介入が求められます。
治療では免疫抑制療法や骨髄移植などが行われます。
⑦二次性貧血（慢性炎症に伴う貧血）
慢性炎症や悪性疾患、慢性感染症などに伴って起こる貧血です。
高齢患者や慢性心不全患者でもよくみられます。
炎症によって鉄利用障害が起こり、十分な赤血球産生ができなくなります。
特徴としては、
慢性的に進行
倦怠感が強い
栄養障害を伴いやすい
などがあります。
背景疾患のコントロールが重要となります。
貧血患者に対する理学療法
理学療法で最も重要なのは、
「酸素供給能力が低下している」
という点を理解することです。
そのため、健常者では軽い運動でも、貧血患者にとっては大きな負荷となる場合があります。
PT評価で確認したいポイント
まず重要なのはバイタルサインです。
HR
BP
SpO₂
呼吸数
の変化を確認します。
さらに、息切れや動悸、めまい、倦怠感などの自覚症状も重要です。
血液データではHb値を確認します。一般的にはHb 10 g/dL以上であれば通常運動可能なことが多いですが、8〜10 g/dLでは軽負荷で慎重に進めます。
ただし、Hbだけで判断してはいけません。
慢性貧血に適応している患者と、急性出血直後の患者ではリスクが大きく異なります。
貧血患者の運動療法
運動療法では低〜中等度強度が基本となります。
目安としては、
Borg 11〜13
Talk test可能
程度が安全です。
筋力トレーニングでは息こらえによる血圧変動に注意します。高負荷では循環負荷が増大するため、低負荷・高回数で実施することが推奨されます。
また、貧血があるからといって完全安静にしてしまうと、廃用症候群やADL低下を招きます。
リハビリ中に注意すべき症状
以下の症状がみられた場合は中止や報告を検討します。
強い息切れ
胸痛
冷汗
めまい
失神前症状
特に心疾患患者では、貧血によって心筋虚血が誘発されることもあるため注意が必要です。
心不全患者と貧血
心不全患者における貧血は非常に重要な問題です。
貧血によって酸素供給能力が低下すると、身体は心拍出量を増加させようとします。しかし心不全患者ではその代償が十分に行えず、結果として心負荷がさらに増大します。
そのため貧血は運動耐容能低下やADL低下、予後悪化にも関与するとされています。
CPXではpeak VO₂低下やVE/VCO₂ slope悪化として現れることもあります。
まとめ
貧血は単なるHb低下ではなく、
「全身への酸素供給能力が低下した状態」
です。
理学療法士として重要なのは、Hbの数値だけを見るのではなく、症状や循環動態、貧血の原因まで含めて評価することです。
特に心疾患患者では、貧血が運動耐容能や予後に大きく影響します。循環・呼吸・血液データを結びつけながら病態を理解し、安全な運動療法につなげていく視点が求められます。
次回は、6月から診療報酬が改定されますので、診療報酬改定について解説していきます。
