介護施設におけるインフルエンザ集団発生時の迅速かつ集中的な抗ウイルス薬予防

はじめに
高齢者施設（NH）におけるインフルエンザのアウトブレイクは、高い罹患率と死亡率を引き起こす可能性があります。オセルタミビルによる抗ウイルス化学予防が推奨されていますが、最適な実施戦略についてはまだ不明確な点が多くあります。本研究は、インフルエンザのアウトブレイク検出から2日以内に、対象となるNH入居者の70%以上に抗ウイルス薬（オセルタミビル）予防を開始することが、14日および30日後の全死因死亡率および入院率の低下と関連するかどうかを検証することを目的としました。
 
方法
本研究は、2018年9月1日から2022年5月31日までの期間に、米国の12のNH法人で発生したインフルエンザのアウトブレイクを対象としたレトロスペクティブコホート研究です。連続クラスターランダム化ターゲットトライアルエミュレーションとランダム化-打ち切り-重み付けアプローチを用いて分析しました。対象者は18歳以上で、アウトブレイク検出日に施設に滞在しており、過去7日間に抗ウイルス薬の使用がなく、過去14日間にインフルエンザに罹患していない入居者としました。主要評価項目は、アウトブレイク検出から14日および30日以内の全死因死亡と入院でした。重み付けされたリスク、リスク差（RD）、リスク比（RR）を推定するために、プールされたロジスティック回帰を用いた離散時間ハザードモデルを適用しました。
 
結果
318のNHで発生した404件のアウトブレイクにおいて、35,086件の入居者-試験観察（29,683名の入居者、中央値年齢78歳、女性60%、白人81%、ワクチン接種済み76%）が適格基準を満たしました。集中的なオセルタミビル予防（対象入居者の70%以上に2日以内に投与）は17,155件の観察に、非集中的な予防（0%から70%未満の投与）は17,931件の観察に割り当てられました。
14日後において、集中的予防群は非集中的予防群と比較して、死亡率には有意差がありませんでしたが（RD -0.06%、RR 0.96）、入院率では有意な低下が認められました（RD -0.96%、RR 0.79）。30日後においても入院率の差は持続しましたが、精度は低くなりました。死亡率については30日後も差は認められませんでした（図1）。

結論
本研究の結果は、インフルエンザのアウトブレイク発生時に、対象となるNH入居者の少なくとも70%以上に2日以内に抗ウイルス薬予防を開始することが、入院リスクの低下と関連することを示唆しています。この知見は、NHにおけるインフルエンザアウトブレイク時の管理戦略を改善し、入院を減らすための重要なエビデンスを提供するものです。
 
感想
NHにおけるインフルエンザのアウトブレイクは、入居者の方々にとって非常に深刻な問題であり、迅速かつ効果的な対策が求められます。本研究は、オセルタミビルによる集中的な予防投与が、特に14日以内の入院リスクを顕著に低減する可能性を示しており、その意義は大きいといえます。アウトブレイク発生後2日以内に対象者の70%以上に投与するという具体的な目標が示されたことは、現場の担当者にとって非常に実践的な情報となるでしょう。
一方で、死亡率に対する有意な効果が認められなかった点や、30日後の入院率の推定精度が低下した点については、今後のさらなる研究や、より長期的な視点での評価が必要であります。また、本研究は観察研究であり、未測定の交絡因子が存在する可能性も考慮しなければなりません。しかし、ランダム化比較試験の実施が困難な状況下で、ターゲットトライアルエミュレーションという手法を用いて得られた本結果は、NHにおけるインフルエンザ対策の強化に貢献する貴重な知見であるといえるでしょう。
ただ、日本のNHで大きな課題となるのは、抗ウイルス薬を処方する医師が迅速に対応できない可能性があることです。多くの場合、NHの担当医師は自身のクリニックを経営しており、診療の合間での対応となるため、どうしても初動が後手に回ってしまいます。本研究で示された「アウトブレイク後2日以内」という時間的制約は、日本の現状では非常に高いハードルとなる可能性があります。また、施設内にアウトブレイクを早期に判定できる専門人材がほとんどいないという点も深刻な課題です。このような基本的な医療提供体制を整備することから始めない限り、本研究の知見を十分に活かすことは難しく、まさに「絵に描いた餅」になりかねないという危惧を抱きました。