チーズの穴理論

「チーズの穴理論（スイスチーズモデル）」とは、

リスク管理・安全管理において、複数の小さなミスや不完全な対策がいくつも重なることで、最終的に重大な事故やエラーが発生するという理論のこと。
職務上の安全講習などで、聞いたことのある方は多いのではないだろうか。私もそうだ。

こちらのページがわかりやすかった。

最新のご遺族noteの記事から読めることとして、

乗船プログラムが始まってから4年間、教員の下見で実際に船に乗って安全を確かめることを一度もしていなかったこと。

過去の生徒の感想には、「怖かった」「恐怖を感じた」という感想があったのに、プログラムは見直されなかったこと。

波でずぶ濡れになるような航行もあり、教員も認識していたが、プログラムは見直されなかったこと。

金井は海の危険を認識していた（口だけの発言でないのなら）。教員もその話を聞いていた。だが、学校は、生徒を乗船させることを続けていた。

ざっと、記事から拾えるだけでも、これだけの穴が開いている。

ヒューマンエラーとしての穴ではないだろう。

生徒の安全管理を故意に無視して、開けられたとしか思えない穴だ。

生徒の安全管理を無視してまで、危険な抗議船に乗せ続けたい理由があったために、故意に開けられたとしか思えない穴だ。

過去のどこかで、これらに対する対策が一度でも講じられていれば、知華さんが命を落とすことは防げたはずだ。

そして、事故後に引率教員が点呼する様子もなかった映像が報じられている。

点呼とは、集団行動における安全管理のための大原則ではないのか。今思えば、私の母校では、どこに行くにもしつこく点呼を行ってくれていた。

これは、今回の研修旅行だけではなく、ずっとこのような怠慢な安全管理意識があったから、今回もこうなっただけであろう。

学校の責任はあまりにも重い。

生徒の安全管理を故意に無視してまで、危険な抗議船に乗せ続けたいと思った理由はなんだ。

西田喜久夫校長、あなたには答える義務があるだろう。