【介護】「腕をつかんで歩行介助中、転倒で膝と腕を骨折」の記事から考える

X（旧Twitter）をウロウロしていると下の記事を見つけました。

すっごく簡単にまとめると、
Ａさんの介助中に膝折れしたけどなんとか転ばずに支えたスタッフX。翌日Ａさんの介助を別のスタッフYが介助していたがＡさんがまた膝折れして今度は支えきれず床に膝をぶつけて膝と支えていた左腕が骨折した。

スタッフXは膝折れしたというヒヤリハットを当日提出してなかった。

記事には歩行介助の間違いやヒヤリハットの提出とその周知方法について問題提起されてました。そちらに関しては記事にお任せして…

ヒヤリハットってなんで必要なの？って思いますよね。
「ハインリッヒの法則」というのがありまして。

つまり、ヒヤリハットの段階で対策すれば骨折などの重大な事故を防ぐことができるということです。

僕が管理する施設にもヒヤリハットはあります。問題となっているのは「ヒヤリハット（報告）の数が少ない」ことです。理由は明確で「パソコンでヒヤリハットの報告書を作らないといけないから」です。パソコンはスタッフの詰め所にあるのでヒヤリやハットした時にすぐに入力できないのが原因の1つです。
「後でパソコンに入力する」は確実に忘れてしまうのですぐにメモができるように手書きで書ける用紙を作りすこーし報告が増えました。「紙に書く」はアナログですが効果は一定数ありました。

ここで管理者である僕が「ヒヤリハットをとにかく出すように！」「ヒヤリハットの数によってインセンティブ付けます！」としてしまうととにかく数を出すだけになってしまい大事なヒヤリハットを見落としてしまうかもしれません。

今、当施設で必要なのはヒヤリハットの数ではなく「今日ヒヤリとした場面があったこと」を翌日に伝えれるシステムです。

僕の中でのイメージはありますが今は現場のリーダーではないので「こうやりなさい」というよりは「このようにしました」を待つようにしています。
これが正解かは分かりません。
機能してないなと思えば介入していくことも必要です。

現場を離れてみてまだまだ試行錯誤の日々が続いております。

コロナに気をつけて、お互いに頑張っていきょう！
僕も頑張ります！

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