ประกันสังคม มาตรา 40 เจ็บป่วยเบิกเงินทดแทนได้เท่าไหร่

ประกันสังคม มาตรา 40 เจ็บป่วยเบิกเงินได้มากกว่าที่คิด ไม่นอนโรงพยาบาลหรือไปหาหมอตามนัดก็เบิกได้ ต้องใช้เอกสารอะไร แล้วแต่ละทางเลือกได้เงินเท่าไหร่ มาเช็กกัน

ประกันสังคม มาตรา 40 เป็นหลักประกันสำหรับคนทำงานอิสระ ทั้งแม่ค้า ไรเดอร์ ฟรีแลนซ์ และเกษตรกร แม้จะไม่คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลเหมือนประกันสังคม มาตรา 33 และมาตรา 39 แต่ผู้ประกันตนยังใช้สิทธิบัตรทองหรือสิทธิรักษาพยาบาลเดิมของตัวเองได้ ส่วนประกันสังคมจะช่วยจ่ายเงินทดแทนการขาดรายได้เมื่อเจ็บป่วยตามเงื่อนไขที่กำหนด ใครยังไม่รู้ รีบมาเช็กสิทธิของตัวเองก่อนเลย

ประกันสังคม มาตรา 40
เจ็บป่วยเบิกเงินอะไรได้บ้าง

ผู้ประกันตน มาตรา 40 ที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย (ที่ไม่ได้เกิดจากการทำงานให้นายจ้าง) สามารถเบิกเงินทดแทนการขาดรายได้ ซึ่งเป็นเงินชดเชยรายได้ที่หายไประหว่างหยุดรักษาตัว เป็นคนละส่วนกับค่ารักษาพยาบาลที่บัตรทองดูแลอยู่แล้ว โดยแบ่งออกเป็น 3 กรณี ดังนี้

1. นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ได้วันละ 300 บาท

ถ้าต้องแอดมิตเป็นผู้ป่วยในตั้งแต่ 1 วันขึ้นไป จะได้รับเงินทดแทนวันละ 300 บาท ตามจำนวนวันที่นอนโรงพยาบาลจริง

2. ไม่ได้นอนโรงพยาบาล แต่หมอสั่งให้หยุดพัก ได้วันละ 200 บาท

กรณีไปหาหมอแล้วกลับมาพักฟื้นที่บ้าน โดยแพทย์ออกใบรับรองแพทย์ให้หยุดพักรักษาตัวตั้งแต่ 1 วันขึ้นไป ก็เบิกได้วันละ 200 บาทตามจำนวนวันที่แพทย์สั่งหยุด

อย่างไรก็ตาม วันที่นอนโรงพยาบาล (ข้อ 1) และวันที่หมอสั่งหยุดพัก (ข้อ 2) จะนับรวมกัน โดยทางเลือกที่ 1 และ 2 เบิกรวมได้ไม่เกิน 30 วันต่อปี ส่วนทางเลือกที่ 3 ได้ไม่เกิน 90 วันต่อปี

3. ไปหาหมอแบบผู้ป่วยนอก ได้ครั้งละ 200 บาท ปีละ 3 ครั้ง

แม้หมอไม่ได้สั่งหยุดงาน แต่ถ้าไปตรวจแบบผู้ป่วยนอกและขอใบรับรองแพทย์มายื่นต่อสำนักงานประกันสังคม ก็รับเงินได้ครั้งละ 200 บาท สูงสุดปีละ 3 ครั้ง สิทธินี้เบิกได้ทุกทางเลือก และใช้ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2569 เป็นต้นไป

ประกันสังคม มาตรา 40 ทางเลือกไหน
ป่วยได้เงินกี่วันต่อปี

อัตราเงินทดแทนทั้ง 3 ทางเลือกเท่ากัน สิ่งที่ต่างคือจำนวนวันสูงสุดที่เบิกได้ต่อปี โดยทางเลือกที่ 1 และ 2 ได้ไม่เกิน 30 วันต่อปี ส่วนทางเลือกที่ 3 ได้ไม่เกิน 90 วันต่อปี ดังนี้

ประกันสังคม มาตรา 40 เจ็บป่วยได้เงินเท่าไหร่

ตัวอย่างคำนวณเงินทดแทนประกันสังคม มาตรา 40

เพื่อให้เห็นภาพชัดขึ้น ลองดูตัวอย่างต่อไปนี้

พี่ไรเดอร์ ทางเลือกที่ 1 ล้มรถจนต้องนอนโรงพยาบาล 5 วัน จะได้รับ 5 x 300 = 1,500 บาท
ป้าแม่ค้า ทางเลือกที่ 2 เป็นไข้หวัดใหญ่ หมอให้กลับไปพักที่บ้าน 3 วัน จะได้ 3 x 200 = 600 บาท
น้องฟรีแลนซ์ ทางเลือกที่ 3 ผ่าตัดไส้ติ่ง นอนโรงพยาบาล 10 วัน แล้วหมอสั่งพักต่อที่บ้านอีก 7 วัน รวมเป็น (10 x 300) + (7 x 200) = 4,400 บาท
ลุงเกษตรกร ทางเลือกที่ 1 ไปหาหมอเรื่องปวดหลังแบบผู้ป่วยนอก 3 ครั้งในปีเดียว ไม่ได้สั่งหยุด แต่ขอใบรับรองแพทย์ทุกครั้ง จะได้ 3 x 200 = 600 บาท

หมายเหตุ : ตัวอย่างนี้สมมติว่าผู้ประกันตนส่งเงินสมทบครบเงื่อนไข มีเอกสารตามเกณฑ์ และยังมีจำนวนวันหรือจำนวนครั้งที่เบิกได้เหลืออยู่ โดยวันที่นอนโรงพยาบาลกับวันที่พักต่อที่บ้านต้องไม่ซ้ำกัน

เงื่อนไขรับเงินทดแทนจากประกันสังคม ต้องรู้ก่อนยื่น

ก่อนจะยื่นเบิกเงินทดแทนการขาดรายได้ประกันสังคม มาตรา 40 ต้องเช็กก่อนว่าเราเข้าข่ายเงื่อนไขนี้หรือไม่

ส่งเงินสมทบมาแล้ว 3 ใน 4 เดือน

ผู้ประกันตน มาตรา 40 ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 4 เดือนก่อนเดือนที่ป่วยหรือประสบอันตราย เช่น ป่วยเดือนพฤศจิกายน ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วอย่างน้อย 3 เดือนจาก 4 เดือนก่อนหน้า (กรกฎาคม-ตุลาคม) ดังนั้นใครที่เพิ่งสมัครหรือขาดส่งบ่อย ๆ อาจยังไม่มีสิทธิ ซึ่งเงินสมทบมาตรา 40 จ่ายย้อนหลังไม่ได้ แต่จ่ายล่วงหน้าได้สูงสุด 12 เดือน

ต้องมีใบรับรองแพทย์

การขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้ต้องใช้ใบรับรองแพทย์จากโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลของรัฐ หรือสถานพยาบาลประเภทที่รับผู้ป่วยไว้ค้างคืนตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล ดังนั้น เวลาไปหาหมอ อย่าลืมแจ้งเจ้าหน้าที่ว่าต้องการใบรับรองแพทย์สำหรับยื่นประกันสังคม และหากแพทย์สั่งให้หยุดพักรักษาตัว ควรตรวจสอบว่าใบรับรองแพทย์ระบุจำนวนวันที่ให้หยุดพักครบถ้วน

ประกันสังคม มาตรา 40
ป่วยแบบไหนถึงเบิกเงินได้

ประกันสังคม มาตรา 40 เงินทดแทนการขาดรายได้

ไม่จำเป็นต้องป่วยหนักหรือนอนโรงพยาบาลจึงจะขอรับเงินได้ อาการเจ็บป่วย เช่น เป็นหวัด ท้องเสีย หรือไข้หวัดใหญ่ ก็อาจเข้าข่าย หากเข้ารับการตรวจรักษา มีใบรับรองแพทย์จากสถานพยาบาลตามเกณฑ์ และส่งเงินสมทบครบเงื่อนไข โดยจำนวนเงินขึ้นอยู่กับว่าแพทย์ให้หยุดพักรักษาตัวหรือไม่

ทั้งนี้ เงินที่เบิกได้เป็นเงินทดแทนการขาดรายได้จากประกันสังคมเท่านั้น ส่วนค่ารักษาพยาบาลยังต้องใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) หรือสิทธิเดิมที่มีอยู่ เพราะมาตรา 40 ไม่มีสิทธิรักษาพยาบาลแบบมาตรา 33 และมาตรา 39

ยื่นเบิกเงินประกันสังคม กรณีเจ็บป่วยยังไง

การยื่นเบิกเงินทดแทนการขาดรายได้ ทำได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่ สำนักงานประกันสังคมจังหวัด หรือสาขาที่สะดวก โดยเตรียมเอกสารดังนี้

แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน ผู้ประกันตนตามมาตรา 40 (สปส. 2-01/ม.40)
ใบรับรองแพทย์ฉบับจริง โดยกรณีขอรับเงินตามวันที่แพทย์สั่งหยุดพัก ต้องระบุระยะเวลาที่ให้หยุดพักรักษาตัว
บัตรประจำตัวประชาชน
สำเนาหน้าสมุดบัญชีเงินฝากออมทรัพย์ที่มีชื่อและเลขบัญชีของผู้ประกันตน กรณีเลือกรับเงินผ่านบัญชีธนาคาร

ยื่นเบิกเงินทดแทนการขาดรายได้
ได้ภายในกี่ปี

ผู้ประกันตนประกันสังคม มาตรา 40 สามารถยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนได้ภายใน 2 ปี นับตั้งแต่วันที่มีสิทธิ เพราะฉะนั้นถ้าเคยป่วยแล้วเก็บใบรับรองแพทย์ไว้ ก็ยังย้อนไปเบิกได้ถ้ายังไม่เกิน 2 ปี แต่ยื่นเร็วไว้ก่อนจะดีกว่า เผื่อเอกสารหายหรือลืม

ทั้งนี้ การพิจารณาจำนวนเงินและเงื่อนไขจะเป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่ใช้บังคับในช่วงที่เกิดสิทธิ ดังนั้นถ้าเจ็บป่วยก่อนวันที่ 1 มกราคม 2569 จำนวนเงินที่ได้รับจะยังคงใช้หลักเกณฑ์เดิม

ถ้าอนุมัติแล้ว กี่วันถึงได้รับเงิน

กรณีเลือกรับเงินผ่านบัญชีธนาคาร เงินจะโอนเข้าบัญชีภายในประมาณ 5-7 วันทำการ ไม่นับวันหยุดราชการ และไม่รวมช่วงเวลายื่นเอกสารกับเจ้าหน้าที่ ถ้าครบระยะเวลาแล้วเงินยังไม่เข้า ให้สอบถามที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่ จังหวัด หรือสาขาที่ยื่นเรื่องไว้

หลายคนจ่ายเงินสมทบประกันสังคม มาตรา 40 ทุกเดือน แต่ไม่เคยใช้สิทธิเลยสักครั้ง เพราะไม่รู้ว่าป่วยเล็กน้อยก็เบิกได้ ดังนั้น เมื่อไปตรวจรักษาอาการเจ็บป่วยกับสถานพยาบาลที่เข้าเกณฑ์ อย่าลืมขอใบรับรองแพทย์กลับมาด้วย และเช็กสถานะการส่งเงินสมทบของตัวเองไม่ให้ขาดช่วง เพื่อไม่พลาดสิทธิประโยชน์ข้อนี้

บทความที่เกี่ยวข้องกับประกันสังคม และบัตรทอง

ขอบคุณข้อมูลและจาก : สำนักงานประกันสังคม (1), (2), (3), lawplayer.com

ประกันสังคม มาตรา 40 เจ็บป่วยอย่าเสียสิทธิ ! เช็กเงื่อนไขรับเงินวันละ 200-300 บาท

ประกันสังคม มาตรา 40 เจ็บป่วยเบิกเงินอะไรได้บ้าง