医患沟通改善青少年糖尿病依从性

医疗保健

Review患者与医务人员沟通对1型糖尿病青少年依从性的重要性

1. 引言

大多数患有1型糖尿病（T1D）的青少年患者未能达到治疗目标，这增加了他们发生糖尿病相关并发症的风险[1]；因此，寻找改善治疗依从性的方法至关重要。T1D影响了美国超过每400名青少年中的1人[2]，使其成为最常见的儿童慢性健康状况之一。针对T1D推荐的强化治疗方案要求每天进行血糖检测、胰岛素注射、碳水化合物计数以及许多其他任务（见图1），这些任务随着时间推移可能变得繁重且具有挑战性[3,4]。尽管在所有年龄段管理T1D都存在困难，但在青春期尤其具有挑战性，因为生理和心理社会变化的相互作用可能对血糖控制产生负面影响[5]。保持良好的血糖控制可以降低视网膜病变和肾病等并发症的风险，但仅有17%的患有T1D的青少年达到美国糖尿病协会设定的糖化血红蛋白A1C目标值[6]，（作为疾病控制的替代指标）。此外，虽然青春期期间血糖控制最差，但在青春期之前和之后均有所改善[7,8]。患有T1D的青少年显然属于高风险人群；因此，减少这一人群在糖尿病管理中的挑战非常重要。近期综述已探讨了影响青少年治疗依从性的各种促进因素与障碍，例如父母参与[9]、同伴影响[10]、心理适应[11]以及医疗服务获取[12]。在儿童糖尿病领域中，一个可能重要且可改变的因素却较少受到关注，即医患沟通及其与治疗依从性的关联。

青少年在此发育阶段会经历显著的生理和心理社会变化，包括与青春期激素相关的胰岛素抵抗增加、明显的体重增加、更高的胰岛素需求[13]，以及逐渐脱离父母独立。不幸的是，这种新获得的自主性往往导致依从性问题，并可能进一步加剧血糖控制不佳[14]。此外，患有慢性健康状况的青少年比同龄人更有可能参与高风险行为，例如药物和酒精使用、吸烟和无保护性行为[15]，而这些风险行为在患有慢性健康状况的青少年中可能导致更严重的不良健康结果[16]。美国糖尿病协会 (ADA) 在其最新的实践指南中指出，在此期间管理糖尿病存在困难，并建议医务人员在就诊时讨论潜在的压力源[3]。因此，理解患者、照护者与医务人员之间沟通的重要作用，并解决这些群体之间的挑战，可能有助于青少年提高依从性并实现最佳的血糖控制。我们使用“依从性”这一术语，因为它承认了患者在制定和遵循治疗计划中的主动角色[17,18]。在本综述中，我们整合了近期关于儿科人群中医患沟通的文献，重点关注那些具有发育相关性、可改变且医务人员可干预的因素，包括时间管理、技术、健康素养和医务人员职业倦怠。我们还提出了实践意义，通过提供改善患者、照护者与医务人员之间沟通的建议。

2. 沟通的重要性与功能

沟通可以成为在医务人员、患者和家庭成员之间建立联系并交换信息的有效工具。医疗保健领域中的言语沟通被定义为通过交换信息来识别医疗问题[19]的行为。非言语沟通是指人与人互动时的情感基调，包括一个人说话、站立、注视和行为方式所传递出的信号。沟通的功能会直接或间接地影响健康结果[20]。例如，当医务人员通过言语讨论关键问题，并对患者的具体症状表示同情时，这不仅对健康结果和情绪健康产生积极影响（即直接路径），还能增强患者与医务人员之间的信任和理解（即间接路径）[20]。

医患关系与所有疾病患者的治疗依从性（即遵循推荐治疗方案）、健康结果以及患者和医务人员满意度密切相关[18,19]，但对于慢性儿科疾病可能尤为重要。儿科医务人员不仅需要与患者进行有效沟通，还需要与其照护者进行有效沟通，这或许可以解释为何一项荟萃分析发现，医生沟通与患者依从性之间的关联在儿科医生中（r= 0.25）比在成人医生中（r= 0.18）更强[18]。通过与患者的家庭成员进行有效沟通，医务人员可以获得照护者对患者行为和偏好的见解与知识，从而有可能提高治疗依从性。

医疗保健服务提供者与患者照护者之间的有效沟通还能提高对护理的满意度[21]。例如，在一项针对患有慢性病的青少年（如哮喘、糖尿病或镰状细胞病）的研究中，研究人员通过分析门诊就诊录像发现，家长报告的门诊就诊满意度与医生对家长的友好态度之间存在显著关联[22]。同样，在一项针对糖尿病患儿父母的全国调查（SEARCH研究）中，43%的父母表示沟通是护理的障碍，48%的父母表示获取信息（定义为问题得到讨论和解答）是护理的障碍[23]。这些发现令人担忧，因为患者的照护者反映他们无法与医务人员进行沟通，以致其问题和关切得不到回应和解决。然而，当医务人员进行有效沟通时，能够加强重要临床信息的传递与获取（如对症状的更准确描述），并提升对照护者对治疗计划的理解[18]，这些都有助于提高依从性并改善健康结果。

与患者沟通在儿童糖尿病中尤为重要，因为推荐治疗方案的复杂性和门诊就诊频率较高[3]。然而，许多糖尿病青少年认为门诊就诊是紧张且负面的，他们担心医务人员会就血糖控制不佳提出质问[24]。

鉴于医务人员就诊带来的这种负面含义，青少年并不总是愿意与医务人员交流重要信息。一项关于青少年与健康专业人员沟通体验的定性研究指出了患者与医务人员之间良好沟通的多种障碍[25]。具体而言，患有慢性疾病的青少年表示，他们不愿意讨论个人或敏感问题（尤其是当父母或其他医务人员在场时），也不愿提出暴露依从性问题的问题。此外，青少年报告称，当医务人员沟通技巧差，或只关注其健康状况而不询问其生活其他方面时，他们感觉无法有效交流信息。同样，青少年表示，他们重视那些愿意花时间提供情感支持的医疗保健专业人员[24]。例如，deWit及其同事证明，在门诊就诊期间询问青少年生活质量可改善心理社会福祉和与糖尿病相关的家庭冲突，同时青少年对护理的满意度也更高[26]。医务人员通过在制定治疗计划时支持患者自主性，也可改善治疗结果[20]。因此，医务人员必须重视青少年的需求，并将其视为决策过程中的关键成员，以实现对复杂治疗方案的最佳依从性。

3. 改善沟通的关键因素

青春期是1型糖尿病患者的一个高风险时期，因为此阶段与血糖控制不佳[6]以及依从性问题相关[5]，因为青少年在疾病管理中承担了更多的责任。在接下来的部分中，我们确定了可能改善沟通的潜在因素，并提出了实践意义，通过提供建议帮助医务人员与青少年及其照护者进行有效沟通（见表1）。由于讨论所有可能影响沟通的因素超出了本文的范围，因此我们重点关注时间管理、技术、健康素养和医务人员职业倦怠，这些是可能改变的、由医务人员主导的因素，有助于改善儿童糖尿病的依从性。

4. 电子病历时代的时间管理

有效沟通需要医务人员有足够的时间与患者及其照护者交流；然而，随着技术的广泛应用，医务人员在直接患者护理上花费的时间减少，而更多时间用于向电子化医疗系统输入数据[27,28]。这在青少年就诊中尤为令人担忧，因为医务人员在就诊期间需要讨论大量信息，并且治疗青少年本身相较于其他发育阶段存在固有的差异。美国糖尿病协会指出了青春期特有的若干问题，医务人员需予以关注，包括由于青春期导致的胰岛素需求变化、自我形象方面的担忧、行为问题风险，如抑郁、向自我管理过渡以及转诊至成人糖尿病医生[29]。此外，美国糖尿病协会建议，医务人员应在每次门诊中安排部分时间单独与青少年相处，以讨论上述问题[3]。预防医学领域的最新数据显示，在“部分保密”的就诊中，即允许青少年与医务人员进行私人讨论时间的情况下，就诊期间讨论的问题数量显著增加[30]。

该研究的作者建议采用“分段式就诊模式”，即照护者参与就诊的一部分时间，同时为青少年留出单独与医务人员交流的时间，这种方式最为有效，能够促进更充分的交流[30]，特别是关于药物和酒精使用、吸烟以及无保护性行为等风险行为的讨论[15]。照顾患有1型糖尿病的青少年所面临的独特挑战使得时间管理更加关键，以最大限度地提高与患者及其照护者交流的效率。

随着使用电子病历（EMR）的强制要求，医务人员在每次门诊过程中管理好时间并保持良好的沟通显得尤为重要。沙查克和赖斯[31]的综述中指出了电子病历对医患沟通产生的正面和负面作用。具体而言，作者注意到其在信息交换方面有积极影响，但在“以患者为中心”方面存在负面影响。医生在就诊期间使用计算机的方式影响了他们与患者沟通的能力；一些医生（“忽视人际互动的医生”）因过度依赖计算机而忽略了面对患者和保持规律的眼神交流，从而失去了与患者的联系；而另一些医生（“人际风格”医生）则更关注患者，不打字时与患者交谈，并且在接诊初期不使用计算机。尽管这项研究并非专门针对儿科患者，但其发现对于需要与儿科患者及其成年照护者进行沟通的儿科医务人员具有参考价值。

深入探讨患者接诊的具体情况有助于加深我们对如何在门诊就诊中保持以患者为中心的理解。一项针对成年患者的最新研究分析了录像记录的医患就诊，在医务人员就诊期间使用计算机和电子健康记录的情况下，当医务人员花更多时间查看计算机以及对话空白时间（定义为患者和医务人员均未说话的时间）增加时，以患者为中心的沟通会减少[32]。这些发现表明，医务人员应学习策略以最大限度地提高以患者为中心的程度，并避免在整个患者接诊过程中都将时间用于向医疗记录中输入信息[31,32]。例如，研究人员建议医务人员学习“盲打”（即边看着患者边打字）、从患者关注的问题入手、学会快速在线查找患者资源、将数据录入与接诊分开、指向屏幕并突出显示数据以便向患者展示，以及在门诊预约期间注视患者（例如，在倾听时将显示器移开）。

鉴于儿科医务人员在常规门诊就诊期间的时间限制，新的节省时间的策略正在被开发和测试。例如，在实际医患会诊之前进行筛查，可能使患者就诊过程更加高效。一项研究表明，由青少年在候诊室（就诊前）完成的健康行为计算机化评估，可帮助医生集中关注患者的问题领域，从而对营养和身体活动水平的依从性建议产生积极影响[33]。儿科糖尿病医务人员可以扩展此类工具的范围，纳入其他相关信息，以便在医患会诊期间促进讨论，例如询问生活质量[26]。对于那些与医务人员交谈感到不适的青少年，提前列出希望讨论的问题或话题也可能有所帮助[24]。安排专门时间让患者和照护者与认证糖尿病教育师会面，也有助于更深入地讨论依从性障碍，这是在与医生或执业护士会诊期间难以充分解决的问题。

医务人员最近探索使用团体就诊或共享医疗预约（多个患者共同就诊）作为一种避免向每位患者重复相同信息并增加医务人员与患者之间直接诊疗时间的方式[34]。对于1型糖尿病等疾病，许多家庭正面临类似的挑战，而小组环境可能使青少年和照护者能够分享应对这些挑战的策略[35]。因此，团体预约可能间接地为患有1型糖尿病的青少年家庭建立一个支持系统。共享预约也可能为医务人员提供示范糖尿病管理方面有效沟通的机会。例如，医务人员可以教导并鼓励照护者与他们的青少年一起查看记录本，并冷静地讨论“高”和“低”血糖数值。鉴于时间上的多重压力，医务人员应努力平衡直接患者护理和间接患者护理（如病历记录）之间的时间，并尽可能利用现有资源，以最大化与青少年患者讨论自我管理障碍和促进因素的时间。

5. 作为沟通工具的技术

医务人员正越来越多地使用技术作为加强沟通并帮助青少年管理糖尿病的工具。健康信息技术，如自动消息和患者门户，有望促进医患沟通，甚至可能改善医疗服务提供[36]。由于基于互联网的技术具有灵活性高、易于获取以及创新性强等优势，青少年比成年人更有可能使用这些技术[37]；因此，采用技术的干预措施可能成为医患沟通的一个极佳渠道。基于手机的选项对青少年尤其具有吸引力，因为88%的13至17岁青少年拥有手机[38]。对于居住地远离医疗机构或因担忧而无法前往糖尿病诊所就诊的患者而言，技术的使用也是一种新兴选择。例如，卡罗尔及其同事[39]测试了一项干预措施，该措施使用手机设备（GlucophoneTM）将患有1型糖尿病的青少年患者的血糖值自动发送至医务人员的计算机。这些数据使医务人员能够实时评估情况并提供治疗咨询，同时减少了家长的担忧。最近，研究人员还测试了一款移动应用在改善患有1型糖尿病的青少年自我管理方面的效果。在一项比较的随机临床试验中，与接受常规护理的青少年相比，接受应用程序干预的青少年在任何结局指标上均未发现差异，包括血糖监测频率、血糖控制或生活质量；研究作者推测，与医疗服务提供者共享血糖数据可能增强了干预效果[40]。类似地，短信干预在患有1型糖尿病的青少年中的可行性和可接受性已得到证实，但其对糖尿病相关结果的影响尚不一致[41]。总之，对于青少年患者的服务提供者而言，在糖尿病治疗计划中纳入在线或技术型选项可能是有益的。然而，为了维持依从性的改善效果，技术必须与其他人际沟通组成部分相结合[42]。

6. 健康素养

健康素养是儿童糖尿病健康传播中的另一个重要组成部分，其中频繁的数字解读十分必要。健康素养涉及多种技能，包括进行基本和多步骤数学运算以及解读测量值、图表和时间[43]的能力。在儿童糖尿病中，患者及其照护者必须能够识别异常血糖，根据超出目标范围的血糖水平计算胰岛素校正剂量，计算碳水化合物摄入量，并将饮食摄入与胰岛素用量相匹配，同时理解血糖的一般趋势，以便在必要时调整胰岛素剂量。鉴于青春期（以及变化的胰岛素需求）、学校、工作和社交变化背景下糖尿病治疗方案的复杂性，以及糖尿病管理独立性的增加，评估青少年患者及其照护者的健康数理能力有望提高依从性。

在最近的一项研究中，糖尿病青少年的较低健康素养与照护者更多地承担糖尿病护理责任以及青少年自身糖尿病问题解决能力较差有关[44]。这些发现表明，医务人员有必要评估患者和照护者的数理水平，以便提供关于营养、胰岛素调整和血糖监测方面的适当信息[45]。例如，如果患者或其照护者无法阅读食品标签或理解份量大小（从而不清楚摄入了多少碳水化合物），则治疗计划注定会失败[46]。医务人员可考虑采用假设情境（例如，让患者使用假设血糖值和摄入的碳水化合物数量来计算餐时胰岛素剂量）来评估患者和/或照护者的健康素养水平，确保患者能够正确计算胰岛素剂量，并判断其对胰岛素泵和连续血糖监测系统等先进技术的准备情况。此外，在制定治疗建议时，医务人员可考虑使用更简单的比例（如每10克碳水化合物对应1单位胰岛素，而非7:1），以帮助存在数理困难的患者。儿科医务人员是糖尿病青少年健康的关键利益相关者[47]；因此，至关重要的是，他们能够结合患者的健康素养水平，成功传达治疗计划的具体内容。

7. 医务人员职业倦怠

医务人员职业倦怠也可能导致患者与医务人员之间的沟通不畅。近年来，医务人员的要求和职责不断增加；许多医务人员在接诊患者的同时，还需履行外部职责，例如开展科学研究、指导医学生以及参与继续教育或职业发展项目[48]。医务人员报告称，工作量增加、对工作环境的控制力下降以及对患者治疗建议依从性差感到挫败，这些都带来了压力[49]。研究表明，28%的医疗保健提供者存在临床显著的痛苦水平[50]，且这些比例可能正在上升。例如，Shenafelt 等人发现，医生报告的职业倦怠/工作与生活平衡满意度从2011年的45.5%上升至2014年的54.4%（p< 0.001）[51]。医务人员职业倦怠与医患互动和沟通能力受损、生产力下降以及共情能力降低相关[49,52]。

照顾糖尿病青少年患者可能特别具有压力，因为这一年龄段的患者经常出现依从性问题，且在实现治疗目标方面面临挑战。因此，需要减压项目来缓解可能对沟通产生负面影响的医务人员职业倦怠。例如，正念项目专注于“以特定方式有意识地、在当下、不加评判地集中注意力的能力”[53]，已被证明在减少医生职业倦怠以及提升个人成就感和同理心方面有效[54]。此外，医疗机构已努力通过为医务人员提供资源来应对职业倦怠。例如，斯坦福大学的一项试点项目允许教职员工将参与委员会和其他行政工作的时间兑换为家庭支持服务，如送餐服务和清洁服务，或工作相关支持，如撰写资助申请援助。该项目增强了被支持的感觉，尤其是在女性教职员工中效果更为明显[55]。为了提升自身及其患者的积极健康结果，医务人员应监测自身压力水平，并在工作场所或社区中寻求减压和管理压力的资源。通过预防和应对职业倦怠，医务人员在与患者的互动中可能会更加有效[52]。

8. 实践意义

患者、照护者与医务人员之间的沟通是促进儿童糖尿病依从性的关键组成部分。幸运的是，研究表明，沟通技巧是一种可改变的因素[56]；一项针对医生沟通培训项目的荟萃分析显示，协作式沟通、共情能力以及对心理社会问题的态度均有所改善[56]。例如，最近一项研究使用标准化病人模拟电话咨询情景，以提升医生（儿科医生或全科医生）的沟通能力。研究人员要求医生拨打一位新生儿“母亲”（标准化病人）的电话，告知其新生儿筛查结果中存在需要进一步说明的异常情况。在完成基线咨询电话后，干预组会收到一份反馈报告（反馈报告），指出其沟通中的各项表现。随后，干预组和对照组均与另一位标准化病人进行第二次电话咨询。研究发现，干预组在所研究的四个质量指标（“理解评估”、“组织行为”、“预防性共情”和“术语使用”）的某些方面均有改善[57]。这些结果强调了通过提供自主支持并采取协作方法来改进医务人员在儿童糖尿病管理中沟通能力的具体途径[58]。

此外，文化能力培训有可能提高医务人员的沟通技巧。已有充分证据表明，更好地理解患者的文化信仰、价值观和传统也有助于改善沟通，并可能增加个人健康信息的披露[59]。然而，特威米[60]最近的一项综述强调了儿科医疗服务提供者与其患者之间缺乏具有文化能力的沟通，并得出结论：许多医务人员缺乏在文化多样性人群中提供最佳医疗照护所需的培训。为解决这些不足，许多医疗系统正在逐步引入与文化敏感性相关的培训项目，以帮助医务人员更有效地与少数民族沟通。在一项关于该主题的34项研究的系统综述中，作者确定并没有一种特定的方式来培训医务人员了解文化；但有大量证据表明，文化能力培训能够提高临床医生的知识，并影响医疗服务提供者的态度和技能[61]。

最后，医学院入学考试（申请医学院所必需的考试）最近新增了社会与行为科学部分，这一点在医务人员沟通方面值得注意[62]。美国医学院协会希望，加强对社会和医疗保健问题的关注将培养出更加全面的医生。改变医务人员的培训方式，要求医务人员理解患者的行为和社会文化问题，这标志着人们开始重视医务人员沟通的重要性的重大转变。同样，美国糖尿病协会2015年护理建议中纳入以患者为中心的沟通，也反映了这一转变[63]。

医务人员、患者和照护者之间的有效沟通对于缓解患有1型糖尿病的儿科患者面临的诸多挑战至关重要，并有可能改善1型糖尿病患者的依从性。在本综述中，我们识别出若干可能影响有效沟通的可改变因素，并为医务人员提供了应对这些障碍的建议（见表1）。未来仍需进一步研究，以确定针对患有1型糖尿病的青少年的医务人员最有效的具体沟通策略。鉴于患有1型糖尿病的青少年属于高风险群体，即使医患沟通有小幅改善，也有可能提升依从性及其他结局。