医疗保健中营养扩展的挑战与机遇

医疗保健中扩大营养规模的挑战与机遇

1. 引言

营养在医疗卫生中很少发挥重要作用，尽管有非正式观察表明，大多数人认为营养应该是任何医疗保健的重要组成部分。营养主要被应用于妇幼健康与营养领域。医疗卫生系统中致力于营养和饮食的专业人员往往地位较低，且影响力不如医疗人员。即使在营养不良是重大医疗卫生问题的国家，这一情况似乎依然如此。然而，随着超重、肥胖以及与营养相关的非传染性疾病（NCD）的流行，这一状况正在发生变化。本综述旨在探讨当前发生的变化，分析在加强营养在医疗卫生中的预防和管理作用方面所面临的现有挑战，以及应对这些变化趋势的一些机遇。我们广泛地考察了影响营养与健康的众多社会、政治和科学因素，因此，医疗卫生必须将这些因素纳入考虑范围。

2. 背景

医疗卫生继续处于不断变化的状态，这通常既带来机遇也带来挑战。在过去的一个世纪里，大多数人群的医疗卫生总体上有所改善，大多数国家的预期寿命也有所提高[1]。2012年，全球两性出生时的预期寿命为70岁，比1990[1]平均增加了六年。在日本或瑞典，儿童预期寿命可超过80年；在巴西为72年；在印度为63年；而在一些非洲国家则少于50年[2]。这些趋势的出现，既归因于改善的医疗保健，也归因于经济增长以及社会和文化变迁。这些变化包括饮食的改善和安全性提升。另一方面，高度加工食品、饱和脂肪和精制碳水化合物摄入量的增加，导致了慢性疾病的流行[3]。在各国范围内，由于疾病负担过重和过早死亡，最贫困人群的预期寿命要低得多。然而，在所有国家，健康与疾病均遵循一种社会梯度：社会经济地位越低，健康状况越差[2,4], ，这一点在慢性疾病方面也同样成立[4,5]。本综述将利用部分现有的全球数据，探讨上述目标，识别医疗卫生中特别是营养相关方面的挑战，并探讨可能改善医疗卫生中营养结果的机遇。

长期以来，人们已经认识到医院内营养不良问题，尤其是在老年护理和外科护理中，尽管采取充分措施的情况却较为少见。然而，营养不良（包括营养不足和营养过剩）在医疗卫生领域更广泛的含义则是近年来才受到关注。最近对营养不良的关注日益增加

孕产妇、婴儿和幼儿护理对健康和发展成果的影响，标志着中低收入国家（LMIC）在方法上的范式转变，以及对孕产妇和青少年健康与营养[6–8]关注的积极转向。2011年，估计有1.01亿五岁以下儿童体重不足，但这一数字已从1990[9]年的约1.59亿有所下降。尽管各国和地区之间进展不均，营养不良水平总体呈缓慢下降趋势，但成人和儿童超重和肥胖的发生率却以惊人速度持续上升，即所谓的“双重疾病负担”[10]。因此，尽管预期寿命、营养不良率下降、微量营养素缺乏、孕产妇营养和死亡率、五岁以下儿童死亡率等多项指标均有改善，但在不同地区和国家之间仍存在严重不平等，诸多挑战依然存在。

3. 全球转变

非传染性疾病（NCD）现在已成为全球以及大多数低收入和中等收入国家（LMIC）死亡率的最主要因素[10,11]。与此同时，全球仍有超过8亿人受到粮食和营养不安全的影响[3]。在全球范围内，NCD占全球死亡人数的60%（3500万）[12]。其中最大的比例——80%（2800万）——发生在低收入和中等收入国家，使NCD成为贫困的主要原因和紧迫的发展问题[13]。包括更多与营养直接相关的慢性疾病在内的NCD，将成为全球致残的主要原因2030[1]。受影响人数更多的将是低收入和中等收入国家，每年有八百万60岁以下人群死于可预防的原因，包括不健康饮食、吸烟、饮酒和缺乏身体活动[1,12]。从医疗保健中的营养视角来看，代谢综合征谱系由风险因素和代谢紊乱组成，可通过医疗管理及生活方式改变（包括饮食和体育锻炼的影响）进行干预[14]。至少而言，代谢综合征包括血脂异常、血糖升高、高血压和肥胖[15]（表1），这些均对医疗卫生和个人健康成本产生影响，并对新发2型糖尿病和心血管疾病（CVD）的发生具有累积效应[14,16]。

缺乏可负担药物和医疗服务的可及性也是这些可预防死亡的主要原因。全球范围内，非传染性疾病负担预计在未来十年内增加17%，在非洲地区则增加27%。死亡绝对数量最高的地区将是西太平洋和东南亚地区[1]。在美国，从20岁起确诊糖尿病的终生风险为男性和女性均为40%，相较于1985–1989[17]年分别增加了20%和13%。西班牙裔和非裔美国人人口中的终生风险最高，这再次反映了社会经济和生活方式劣势，尽管也存在种族易感性，例如非裔美国人中更高的高血压水平。糖尿病的全球患病率在2011年为2011年的8.3%，预计到2030年将在20至79岁的成年人中上升至2030年的9.9%[18]。

患病率的上升，加之通货膨胀，显著推高了与代谢综合征各个组成部分（如糖尿病和整体医疗卫生利用及医疗成本）相关的经济负担[16,17]。随之不断上升的医疗成本，使得这种快速变化的健康与疾病状况对减贫和经济发展产生了严重影响。那些仍在应对传染病风险以及严重营养不良问题的低收入国家，正被这种largely可预防的非传染性疾病激增所压倒。

例如，在印度，据估计，2005年至2015年间因非传染性疾病导致的预计国民收入损失为2366亿美元[5]。低收入和中等收入国家因四种主要非传染性疾病（并非全部直接与营养相关）造成的累计经济损失预计在2011年至2025年期间将超过7万亿美元（平均每年近5000亿美元）[5]。这一年度损失相当于这些国家当前年产出的约4%，报告指出，造成这一宏观经济影响的因素之一是，在低收入和中等收入国家，近30%的非传染性疾病相关死亡发生在60岁以下的人群中[5]。在澳大利亚、英国和美国等国家，非传染性疾病的计算成本高达数千万。

表1. 代谢综合征的定义 1

根据国际糖尿病联合会的定义，一个人若要被诊断为患有代谢综合征，必须具有中心性肥胖，即腰围达到上述标准[15]。

所有国家都出现了类似的增长。例如，据计算，2008–2009年糖尿病使澳大利亚卫生系统花费超过15亿澳元，比2000–2001[9,19]年增加了86%。来自1999–2000年和2004–2005年开展的澳大利亚糖尿病、肥胖和生活方式研究的数据显示，仅直接护理成本就达210亿澳元，其中包括救护车服务、医院就诊、处方药以及血糖自我监测仪和试纸等项目[19,20]。在新加坡，糖尿病是成人十大死亡原因之一，其在成年人中的患病率预计从2010年的11.3%上升至2050年的15%，随之而来的将是所需卫生资金的增加[21]。哈佛大学为世界经济论坛撰写的一份报告估计，心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、癌症、糖尿病和心理健康问题在未来二十年内将造成累计产出损失47万亿美元[11]。这一损失相当于2010年全球GDP（63万亿美元）的75%。尽管数万亿美元的金额难以直观理解，但这些数字清楚表明，这笔资金足以在五十多年的时间里消除25亿人每日两美元贫困的问题[11]。几乎所有国家的老龄化人口都在不断增加，包括那些医疗卫生可及性低、能力弱且已因体重不足儿童、高孕产妇死亡率以及结核病、疟疾和艾滋病等传染病负担而承受巨大压力的国家。对于那些资金不足且医疗保健能力较低、难以应对现有高发营养不良和传染病问题的国家而言，这些影响尤为严重。不断上升的成本构成了重要的全球挑战。

4. 医疗卫生的障碍

讨论了即时障碍，包括个人、生物的、测量和结构方面的因素，以及长期障碍，例如国际贸易、最需要的地方存在的人员短缺和对健康造成的环境影响（图1）。随后的第5节概述了如何应对其中一些挑战。

4.1. 即时障碍

4.1.1. 个人

医疗卫生的需求以及将营养作为医疗卫生重要组成部分的日益关注，反映了当今全球范围内导致健康问题的主要原因。未能充分解决影响个人健康的因素可能成为优化健康状况的障碍，例如上述代谢综合征的风险因素。喂养模式和不良卫生习惯等因素，以及其他如护理不足和并发传染病，均会导致幼儿营养不良。医疗卫生需要更广泛地关注影响个人健康的决定因素。相反，对个人因素的过度关注可能导致对环境、社会和政治因素的关注不足，而这些因素在当今社会正影响着个体更理想的营养状况[22]。尽管粮食和营养不安全的人口数量在全球范围内没有显著变化（约8亿），但营养过剩的人数却急剧增加：如今在一些主要经济体中，三分之一的儿童超重或肥胖[9]。这一数字几乎在所有国家持续上升。与营养相关的非传染性疾病的患病率，如2型糖尿病，已显著增加，甚至在中国等传统上发病率非常低的国家也是如此。因过早死亡而损失的生命年的三大主要原因分别是冠心病、下呼吸道感染（如肺炎）和中风[12], ，而这些与营养相关的非传染性疾病仍在持续上升。

从积极的一面来看，最近一项使用四种不同健康饮食指数的研究提供了令人信服的证据，表明老年人饮食质量较高与全因、心血管疾病和癌症死亡率降低相关[23]。在一项为期14年的随访研究中，那些在平均年龄50岁时饮食最健康的人，其痴呆风险比饮食最不健康的人低近9 %[24]。

食品饮料行业一直强调个人改变不健康习惯。越来越多的证据表明，这种方法的效果，特别是减肥方面，并不太成功[25], ，尽管最近的一项荟萃分析显示效果虽小但具有显著性

在肥胖患者中，结合饮食和体力活动的行为干预具有益处[26]。人们越来越认识到，还必须建立有利和支持性环境[27]。已有充分且不断积累的证据表明，高摄入含糖饮料与儿童超重风险增加以及成人非传染性疾病相关[28–30]。尽管在一定程度上，个人确实需要将行为转变为公认的更健康方式，例如均衡饮食和增加锻炼，但越来越清楚的是，这并不容易，尤其是在减掉多余体重并长期维持方面[25]。当有知情的医疗人员、立法和社会变革支持时，这种转变最为成功[22,27]。环境变化，例如使步行更安全和便利，以及减少不健康食品的普遍性（如在学校中），正获得越来越多的支持，但也面临既得利益者的阻力[31]。

4.1.2. 生物学：营养不良的表观遗传效应

众所周知，超重成人往往会有超重儿童（以及宠物），这凸显了行为和家庭因素的作用。

如今同样明确的是，在妊娠期间胎儿会发生基因编程，导致婴儿出生时已带有代谢负荷，使其易于患上肥胖、糖尿病和心血管疾病等疾病[32]。更令人担忧的是，这些表观遗传变化不仅会持续到成年期，还会传递给下一代[33]。这些因素构成了一种障碍：尽管被广泛认可，但当前的医疗卫生体系却未能有效应对。由于这些问题具有代际特征，因此可能需要采取社会、政治和环境干预措施。

一项来自芬兰和瑞典的研究表明，基于13个与心血管疾病相关的单核苷酸多态性（SNP）的遗传风险评分，可使受影响个体（该研究中约占20%）的风险增加70%[34]。遗传风险评分在医疗卫生中的日益应用可能会进一步增加成本，并对医疗卫生系统产生影响。此外，这很可能主要惠及能够负担得起个性化医疗的人群，从而加剧国家之间以及国家内部的社会经济差距。

Sim[33]的综述指出，原本已十分复杂的影响因素正因社会因素而变得更加复杂，例如晚育趋势日益明显，同时父母肥胖的患病率不断上升。母体肥胖与后代非传染性疾病和全因死亡率的风险增加相关，通常在青春期和成年期显现[35]。因此，孕前和妊娠期肥胖可能导致一种自我强化的恶性循环，即过度增重和脂肪堆积从母亲传递给后代。最近更多的研究还报告了肥胖的生父以及母亲与不良结局相关[36]。

令人震惊的是，早期历史上存在的“恶性循环”与营养不良与感染有关，即传染病因营养不良而加重，而疾病又通过增加需求、减少进食和吸收等使营养不良进一步恶化。最近人们认识到，发育迟缓女性会生下低出生体重婴儿，这些婴儿长大后又会生育发育迟缓的婴儿，从而形成一种代际恶性循环。如今人们意识到，这些低出生体重婴儿如果在后期体重迅速增加（如印度和其他中等收入国家已发生的那样），日后患非传染性疾病的风险将大大增加[32]。这些循环必须通过可及的医疗保健、对营养的关注以及社会支持措施加以阻断。

4.1.3. 测量：增强有效性的证据基础

评估营养在医疗卫生中作用的能力依赖于可靠的生物标志物，这些生物标志物能够反映营养状况以及用于运行监测。合适的生物标志物对于评估营养对目标人群健康状况的影响至关重要，并有助于改进监测与评估。生物标志物是任何监测与评估项目的关键要素，而监测与评估正日益成为营养干预的核心组成部分。通过常规生物标志物（如血糖或血清胆固醇浓度）进行筛查，以确定代谢综合征及其组分[15] （表1）的风险，其前提是及时治疗可能预防或延缓并发症[37]的发生。通常，初步筛查后会对高风险个体进行进一步检测，这是良好医疗保健的常规部分。已建立的生物标志物（如葡萄糖和胆固醇）仅需基本的技术技能，通常由相关卫生专业人员操作，而不一定需要专业技术人员。然而，微量营养素缺乏的生物标志物识别与使用在技术上具有挑战性，通常需要高级技术技能、对生物标志物选择的共识以及参考值的统一（图2）。

为此，近期已建立了有关微量营养素生物标志物可靠数据的国际倡议，即美国国立卫生研究院营养与发育生物标志物（BOND）倡议[38]和世界卫生组织营养行动电子证据图书馆（ eLENA）[39]。这两个资源均强调了在营养与发展领域生物标志物识别方面的挑战。

BOND已围绕生物标志物为研究人员、临床医生、项目/干预机构和政策制定者建立了一个“基于查询的系统”。该系统旨在使用最合适的生物标志物，向研究人员、临床医生及其资助机构提供数据。这种方法的目的是改进干预研究设计，并增强对结果数据[40]解释的信心。

世界卫生组织通过eLENA资源，为营养指南、建议以及相关背景文件和评论等支持性材料提供参考依据。eLENA旨在帮助项目负责人和政策制定者实施并扩大营养干预[39]。

在确定合适的生物标志物方面仍存在挑战，我们对可能影响生物标志物的因素了解存在令人惊讶的诸多空白，例如体内储存量、利用、对摄入变化的反应性以及大多数营养素的多种不同功能。与目标营养素无关的混杂因素，如性别、年龄和基因型，正变得越来越重要。特别是炎症，无论是慢性低度炎症还是急性炎症，increasingly被认为是解释许多营养状况生物标志物时的重要混杂因素[38,41]。理论上，使用多种生物标志物可通过消除炎症等混杂因素的影响，提高营养状况评估的可靠性。在此过程中，可考虑使用与主要生物标志物无直接关联的指标，如人体测量指标和/或膳食摄入测量。同样，这也包括生物标志物检测毒性风险的能力，尤其是在干预项目中由于剂量过高或人群中出现高应答者而导致营养素水平意外升高时[38]。

确定合适的生物标志物和参考值
确定健康结果
定义之间的关系
特定生物标志物与疾病之间的关系

4.1.4. 结构性

健康的社会决定因素是人们出生、成长、生活和工作的条件。它们决定了人群的营养和健康福祉，并受到全球、国家和地方层面资金、权力和资源分配的影响[4]。健康的社会决定因素主要是造成健康不平等的原因：即在国家内部和国家之间存在的健康状况中不公平且可避免的差异[4,42]。这些决定因素常常通过营养结果表现出来，包括营养不良和营养过剩及其后果。鉴于“致肥胖环境”影响已得到广泛认可，超重和肥胖的流行可被视为食品变化、无处不在的广告、加大的份量以及体力活动的变化所导致的结构性结果。制度性和结构性障碍包括全球化贸易的负面影响以及环境因素，例如无处不在的“致肥胖环境”[22]。其中一部分表现为学童轻易获得含糖软饮料[43], ，其与体重增加的关系现已明确建立[44]。世界卫生组织及其他权威机构现已制定对成员国的指南，用于控制向儿童宣传不健康食品，尤其是在电视上的广告。

因此，尽管全球平均预期寿命有所提高，但增长并不均衡，从塞拉利昂（出生时预期寿命46岁）到日本女性的87年[12]不等。与此同时，儿童肥胖率上升，有4400万五岁以下儿童受到影响

2012年，超重或肥胖的儿童比例达到6.7%（高于1990年的5%）。未来趋势中令人担忧的一个方面是，在全球4400万超重或肥胖的儿童中，有1000万生活在非洲[12]。这些营养方面的趋势需要医疗卫生领域通过更直接的方式，以及“具有营养敏感性的干预措施”[6,8]和社会和政治措施[22]加以应对。

4.2. 长期障碍

4.2.1. 国际贸易

尽管普遍认为全球化可能提高了全球大多数人的生活水平，无疑促进了平均预期寿命的提高，但它也极大地推动了超重、肥胖以及与营养相关的非传染性疾病的上升。许多现有的国际贸易 practices 对低收入和中等收入国家预防与营养相关的非传染性疾病流行（尤其是应对该流行病的措施）具有反作用，例如针对吸烟和高度加工食品的管控举措[31]。另一方面，由于绝大多数人通过市场体系购买其饮食中的全部或部分食物，产业界必须参与解决方案之中。这些行为之间的内在矛盾目前正不断显现，但迄今为止成效甚微，而自我监管很可能不足以解决问题[31,45]。较为积极的一面是私营部门在强化营养方面的参与，例如碘盐的推广。医疗卫生服务本身已成为国际贸易的一部分，在曼谷、韩国等地出现了越来越多的医疗旅游中心。

4.2.2. 人员短缺最严重的地区

医疗卫生系统显然离不开卫生人力资源，但越来越多的医疗服务提供者正在从本国迁出，特别是从低收入和中等收入国家流向更富裕的国家[46]。2006年，世界卫生组织估计，全球范围内卫生人员短缺超过430万，其中低收入国家受影响尤为严重[42]。大量受过培训的医疗卫生工作者流向未能解决国内培训专业人员短缺和职位空缺问题的富裕国家[46]，并且随着贸易壁垒的降低，全球化使得包括医疗保健专业人员在内的专业人员在全球范围内的流动日益增加。预计这一问题将进一步加剧[46]。发展中国家卫生人力资源的不足已被确定为限制若干倡议取得进展的主要制约因素之一，例如针对非传染性疾病（NCD）的“3 by 5”倡议以及千年发展目标（MDG）[46]。

肥胖流行病的医疗成本已被提及。麦肯锡报告援引世界卫生组织的估计，在许多发展中国家，肥胖目前占所有医疗支出的2%到7%。报告还指出，医疗费用仅占该流行病总成本的一小部分[47]。然而，在资源有限的卫生系统中，培训、留住人才以及支付薪资给医疗卫生系统的总成本相当可观，因此，医生、护士以及其他卫生人员（如膳食师和营养师）的短缺目前正在危及低收入和中等收入国家卫生系统的进步[48]。尽管世界卫生组织和其他机构已试图解决这些人力资源问题，但仍有相当比例的低收入和中等收入国家学生打算出国工作或在完成培训后，城市中的卫生人员保留也是一个问题。许多高收入国家也存在卫生工作者保留的问题，但目前正通过鼓励来自低收入和中等收入国家的医疗卫生人员移民而部分解决。这加剧了情况，因为这些国家本身 already 面临人员短缺。

4.2.3. 环境对全球健康的影响

气候变化导致干旱、疾病模式改变以及中等收入国家日益富裕的人群需求上升，可能造成食品成本上涨，正如2007–2009年期间发生的那样，这曾引发社会动荡[49]。最近，联合国粮食及农业组织指出，许多文化中作为早餐食用的食品，如咖啡、橙汁、小麦制品、糖、牛奶黄油、可可和猪肉，价格均大幅上涨（今年2014年涨幅近25%）[3]。这已对人群和市场产生影响，人们还进一步担忧厄尔尼诺天气模式将导致世界许多地区出现极端天气。在上一次全球粮食价格危机中，受影响最严重的是粮食进口国的城市贫困人口[49]。全球气候变化带来的健康风险，无论当前还是未来，正变得越来越清晰，且具有基于科学证据的支持，尽管应对行动极其缓慢[50]。这些风险既包括直接风险，例如因气候模式变化导致热浪增多、极端天气事件频发以及空气质量改变；也包括间接风险，源于生态和生物物理系统的改变和破坏，影响粮食产量、空气传播过敏原的产生、细菌生长速率、疾病传播媒介（如蚊子）的分布与活动范围，以及水流和水质[50]。迫切需要将此类变化纳入医疗卫生[51]和营养安全活动[52]的考量之中，这是任何解决方案都不可或缺的一部分。

5. 机遇

5.1. 改进的科学技术以提高医疗卫生可及性

在改进的科学技术背景下，过去几十年来，营养问题受到越来越多的关注和资源投入，其中很大程度上是由于肥胖及相关疾病（如2型糖尿病和高血压）的上升所推动。如前所述，老龄化人口以及慢性病管理医疗成本的上升，也使得人们对与营养相关的慢性疾病及其预防给予了更多关注。在许多中等收入国家，营养不良的双重负担日益加重，表现为营养不良儿童与超重/肥胖的父母和青少年并存。在低收入国家，已建立起更充分的证据基础，用以指导如何应对营养不良[6]，同时用于扩大营养干预（包括特定营养干预和以营养为中心的干预措施）的援助资金比例也随之增加。最显著的例子是《柳叶刀》在2008年和2013年发表的关于孕产妇、婴儿和幼儿营养不良的系列文章，这些文章令人欢迎地近期加强了对青春期的关注。这些系列研究在哪些干预措施有效以及如何扩大实施[53]方面达成了广泛共识。这两组系列研究的众多优势之一，是明确展示了在幼儿期进行营养干预所带来的经济效益，具体体现在教育程度、身高以及后续收入能力的提高[7]，同时也改善了孕妇和新生儿的医疗卫生状况。连同许多其他报告，该系列还记录了幼儿中超重人数上升的趋势

肥胖[8]。尽管它无疑推动了医疗卫生和发展领域对营养问题的关注度提升，但也因过于狭隘而受到批评，未能充分涵盖超出卫生部门范畴的食物与营养成果[54]的真正复杂性。目前 remaining 的挑战在于有效扩大规模，并为应对肥胖和超重流行问题（包括儿童中的情况）以及相关的非传染性疾病[5]建立坚实的证据基础。

5.2. 加强医疗卫生和医学培训中的营养成分

鉴于上述对营养因素及其影响日益增加的关注，有必要加强培训能力，包括营养专业人员的培训，并改善卫生和营养从业人员的保留与管理[42]。特别是在医学专业领域，营养培训传统上一直不足且流于表面，但已有证据表明观念正在发生变化。同样，营养专业人员在卫生系统中的影响力有所提升，但仍需要良好的职业发展路径机会。团队方法也为营养和膳食专业人员参与非传染性疾病的预防和管理提供了机遇。

一份关于肥胖的麦肯锡报告指出，“病因因素之间存在复杂且相互依赖的关系，这不仅给减肥带来挑战，也给医疗保健专业人员及其培训带来了挑战”[47]。动员整个社区应对多种成因（包括那些超出医疗卫生和营养护理专业人员通常关注范围的因素）的做法似乎能取得最佳效果，但这也带来另一项挑战，即需要协调众多不同参与者、目标和资金来源[47]。尽管在过去二十五年中，针对参与一线医疗卫生工作的医生和护士的营养培训有所增加，但仍有许多工作有待完成。营养专家（如营养师和公共卫生营养师）的培训人数也在逐步增加。当然，公众对营养的兴趣（以及有时接触到虚假信息的可能性）已显著提升。然而，这一领域仍需付出大量努力，与此同时，营养科学在不断发展，目前此类医疗建议的证据基础也日益坚实，例如现在已被普遍接受的多吃水果和蔬菜的建议。

5.3. 增加可及性的结构性干预措施

医疗卫生的可及性和质量已得到显著改善，但在不同国家和人群之间仍存在巨大差异。最富裕和最贫困人群之间的差距不断扩大，主要原因包括可及性差、能力不足、医疗卫生人员外流、资金不足、不平等以及政治体制[10]。作为世界最大经济体的美国，其健康结果在经合组织国家中却是最差的之一[42]，且仍然偏向于较高社会经济阶层。尽管改善的医疗保健对延长预期寿命和减少不必要的发病率和死亡率起到了重要作用，但若缺乏社会变革、更好的公平性以及对健康的社会决定因素的关注[1]，单靠医疗保健本身是远远不够的，这一点在此篇评论中已多次提及。

据观察，政府——国家、地区和地方各级政府——必须发挥“一种独特而强大的作用”，可通过提供激励措施、促进各方协作、对不健康食品征税以及立法规范广告来推动变革[47]。一个重要的第一步是明确向所有人表明，应对肥胖流行病是每个政府的首要任务之一[47]，而这已经开始发生。世界

世界卫生大会（WHA）已获得其成员国批准，通过了《非传染性疾病战略》及《2008–2013 年行动计划》，作为《全球预防和控制非传染性疾病战略》的组成部分[55]。该计划提出了预防和控制心血管疾病、糖尿病、癌症和慢性呼吸系统疾病的行动计划。四项共同的风险因素——吸烟、缺乏身体活动、不健康饮食和有害使用酒精——均被列为干预目标[55]。

有人指出，由于目前的方法主要是针对高风险个体的策略，这种方法实际上可能会加剧社会经济不平等，因为此类策略涉及临床就诊、有关饮食和体力活动等生活方式因素的建议，以及用于降低胆固醇和血压的药物。在筛查、健康饮食建议、他汀类药物和抗高血压药物处方、依从性以及戒烟方面已报告存在此类不平等现象[56]。因此，人们越来越呼吁实现全民健康覆盖，特别是在2015年后目标方面[57]。与此同时，个体医疗措施应辅之以全民范围的非传染性疾病预防措施，包括饮食建议以及其他措施，例如针对儿童的广告立法，以及对含糖软饮料和某些食品征收糖税[58]。世界肥胖联合会和国际消费者组织等机构正日益施加压力，要求以监管香烟的方式监管不健康食品，并加以限制，正如十多年前就已提出的必要措施[31]。然而，食品及相关跨国产业对此强烈抵制[59,60]，尽管减盐食品方面已出现一些积极变化，部分产品也逐步缩小了包装和份量。但公共卫生部门与食品行业的互动仍然非常不足且相对无效[45]。

还需要更多地致力于缓解健康与营养照护不平等。尽管资源大幅增加并实施了创新政策，健康不平等——即富人与穷人之间在疾病患病率、医疗保健获取差异以及不同的早死率方面的不公平分配——依然存在[60]。作为后千年发展目标时代的一部分，有人建议制定一项全球卫生框架公约，其中除其他方式外，包括“界定国家对人民健康的责任；界定国际可靠和可持续资金责任；设定全球卫生优先事项；协调分散的活动；重塑全球卫生治理”（包括加强世界卫生组织）[60]。世界卫生组织根据世界卫生大会的指示，已启动儿童肥胖委员会。同样，国际癌症研究基金会已确定各国在改善健康饮食方面的经验，涉及食品标签、营销与广告、税收与补贴、食品供应和食品链以及提高公众意识等领域[61]。所有这些措施都可能作为补充手段，以改善并更广泛地普及医疗卫生，并加强对营养的关注。

6. 结论

在科学文献、医疗培训和大众媒体中，人们对最佳营养在预防性护理和良好医疗保健中的作用的认识正受到越来越多的关注。不断变化的营养与饮食模式，连同其他社会和环境因素，导致了当前非传染性疾病的全球流行。与此同时，全球仍有超过八亿人面临营养不安全问题，尽管在过去十五年中取得了一些成功，婴儿、幼儿和孕产妇营养不良仍然普遍存在。2011年，估计有1.01亿五岁以下儿童

全球年龄人群中体重不足的人数已从1990年的1.59亿下降，但这一问题仍持续存在。导致这一复杂病因及其他影响因素的包括活动模式的变化、成人疾病的遗传和胎儿早期起源及早期发育因素，以及日益全球化的致肥胖环境。这些疾病的负担正逐渐转移到低收入和中等收入国家，预计到2020年，非传染性疾病将导致每10例死亡中的7例，并占全球疾病负担的80%。这将对医疗卫生以及护理人员的分布和能力带来影响。许多国家正承受着营养不良和非传染性疾病的双重负担，这些国家将受到特别严重的冲击，进一步加剧本已紧张的卫生系统，而这些系统的能力建设往往已经不足。世界卫生组织健康社会决定因素委员会指出：“一个社会的发展，无论贫富，都可以通过其人口的健康状况、健康在社会阶层中的公平分配程度，以及因疾病导致

不利处境时所获得的保护程度来衡量。”[2]

与营养相关的非传染性疾病及构成代谢综合征的风险因素所带来的成本预计将持续增加，尤其在低收入和中等收入国家，将成为日益加重的医疗卫生财务负担。不仅因营养相关非传染性疾病（如2型糖尿病和心血管疾病）导致的住院显著增加了医疗成本，而且每个个体的代谢综合征组分也都被发现与未来更高的医疗费用相关[16]。在医疗成本本就不足的国家，例如南亚和撒哈拉以南非洲的许多地区，这对人群健康状况的持续改善构成了切实威胁。

然而，正如世界卫生组织所指出的，高收入国家预期寿命的提高在很大程度上归功于这些疾病治疗的改善，这凸显了医疗卫生的重要性，同时也突显了其中的挑战[12]。尽管已取得进展，但仍需更加大量且明智地投资于健康和营养保健，因为“仍需做出艰难的选择”[62]。上述所有因素都强调了持续改善医疗保健以及提升获得更好健康和营养服务可及性的必要性。在培训过程中应继续加强对营养的关注。政府在医疗卫生领域以及更有效的公共卫生营养干预方面的营养干预政策，需要相互补充，以应对扩大医疗卫生中营养工作的挑战与机遇。