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"安全管理"の中身をちゃんと分解する

 このnoteは辺野古転覆事件を追っています。
 本件に関連する記事・情報で必ず出てくる、原因・対策としての安全管理という言葉があります。
 この言葉は、言葉だけ先行していて、実は自分の都合のいい解釈に誘導しようしている感が拭えないなぁと思っています。
 ここでは、「齟齬の防止」観点で記載します。


導入編

 この事故は「船の転覆による死傷事故」です。(修飾物を取り除くと)

 それゆえに、船の運航側(及びその背後系)も、学校も、そして私自身も、
この事故の問題点・対策としては

「最後の砦は(教育内容の問題じゃなくて)安全管理だ」

 と考えます。

(7/13追記)

 平和教育や抗議活動等はあくまでも事故の「背景・遠因要素」です。この教育内容は、天候や船の定員などと異なり、船の転覆や死傷者が出てしまったこと自体との間に因果関係は持たせられないです。

 なので、事故の直接原因・再発防止は「安全管理」の整備となるわけですが….問題は、一言で"安全管理"と言っても、複数の観点があるため、そこを注意しないと、結局言葉遊びになりかねません。

 なので、そこを紐解きたいです。(or 私の場合はこう捉えています。かな)

 絶対NG: 船長の暴走事故という個人への責任押しつけを安全管理とよぶ

前提として

 私はIT畑の人間ですので、そこの実務経験に基づいて、システム障害の原因分解手法を用います。
 概念は流用できると思いますが、ズレていたらすいません。

安全管理(ITでいう障害管理)について

全体観

 以下の2軸での[安全管理]が、平時/障害時それぞれで存在する。別の人の言い方だと、後者は「危機管理」の方がいいのかもしれない。

  • そもそも起こさない

  • 万が一起きたとしても影響極小化するための対策

運行(出航)前の安全管理

  • 委託する学校側:   業者選定 / 名簿作成等

  • 運航団体側:   届け出, 船自体の安全性や運航体制・航路・天候etc

運行(出航)後の安全管理

  • 委託する学校側:   (何かが起きた後の)緊急体制

  • 運航団体側:   安全な運航・異常検出・回避・影響極小化
             連携・報告・回復措置etc


 正直、新幹線や飛行機で、「事故ったらどうしよう」なんてことを利用側は万が一にも想定しないはずです。
 なので、出航後の安全管理は、ほぼ、

運航団体にのみ責任がある

 となるでしょう。一般的な交通機関利用の場合は。

 ただ、今の辺野古沖事故の件で出てくる「安全管理」では、そのあり得ないレベルの事故が起きたたため、あおり運転や過積載みたいな運転内容レベルに踏み込んで安全管理の問題として取り上げざるを得ません。
 それゆえに、本件では、この2つをあいまいにしたまま、「安全管理が第一」と言ってるように思えます。かつ、出航後の責任も学校が負わないといけない空気があるような。

(余談1)
 本件は、「どう論点をぼやかすか」という思惑が先行…とうがった見方をしたくなるレベルですね。

(余談2)
 校長が生徒たちに言った「間接的な原因は私たちにあったとはいえ、事故自体は仕方のない事故」は、まぁ、上記のような「学校の人間が船長じゃない」という責任分界を多少は意識しているということなんでしょうね。
 きっと、言葉の軽い人なんでしょうな。

受発注(委託案件)での、それぞれの立場・責任

 この観点で考えだすと、もう1段上の概念が必要になりますね。つまり、「トータルでの責任」の所在です。

 影響を受けた方・被害に遭われた方(=遺族、保護者、生徒)から見れば、
当然にして「直接の委任先」としてふさわしいのは、

「学校もしくは旅行会社(本旅程は違いますが)」

 じゃないとおかしいので。(少なくとも事前案内のしおりや全体説明ならそうなるはず。)

  • 全体責任:学校・旅行企画責任者

    • 発注側責任:出発前(・出発後の緊急時体制)

    • 受注側責任:出発前・出発後

まぁ、安全管理責任という点では、全体と発注側は同じ気がしますが。

委託先(受注・役務提供側)の責務

 出発後については、先に書いた通り、一元的に委託先になりますよね。

 新幹線の事故での犠牲者最小化を最初から想定して、JRとその内容を一緒に協議することはないでしょう。という意味です。

 同じく、ジェットコースターが脱線事故起こすことを念頭に、利用者側が十分に事前対策を講じてディズニーに行く人はいないでしょう。という意味です。

2つの観点で整理

 結局は…

学校->   安全管理の最大のポイントは、「選定しないこと」
団体->   安全管理できない団体。つまり、「他人を乗せないこと」

 団体の方は、関係者が乗り込んで事故を起こす分には、それが国会議員だろうがキャスターだろうがすべて「自己責任」でしょう。
 海上運送法違反と思いますけど、そこすら、乗り込んだ人が抗議活動してました。っていう前提にする以外、船に人はもう乗せられないですよね。

 そもそも、漁港から船出しちゃダメですが….

 つまり、運航団体及び背後関係者は、安全管理なんて口走る資格なし。

 本件においては、選定を間違えたというプロセスに集中すべき。
(+危機管理マニュアルを軽視したこと。ですね)

これくらいシンプルにしたらやり過ぎなのだろうか…


(このnoteについて)
以下の想いで連載?しています。よかったらご一読ください



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