🚨ショックをスマートに分類せよ🚨〜救外完全対策マニュアル『ショックの診断編』〜

はじめに

ショック患者に対して、
ABCを確保し、酸素投与、ラインを取り、輸液や昇圧薬を開始する。

ここまでは、前作で書いた「初期対応編」で何度も強調した部分です。
実際、多くの救外ではここまでは何とかなります。

問題はその次です。

血圧は少し持ち直し、モニターも落ち着いています。

「で、これは何のショックなんだ？」

この瞬間に、思考が止まる人は多いのではないでしょうか。

敗血症。
心筋梗塞。
出血。
それとも肺塞栓？

病名当てが始まり、検査オーダーが膨らみます。
CT画像を前に悩み、採血結果を待ち、
気づいたときには「次の一手」が遅れています。

この続編で伝えたいのは、
ショック診断は「病名を当てる作業」ではない
という一点です。

救急外来で求められるのは、
正解の病名を最短で言い当てることではありません。

今この患者に、
どの方向の治療を進めるべきかを、
できるだけ早く決めること。

そのための「道標」を、ここで整理します。

以下、参考文献です📕

（この２冊のまとめにはかないませんでした😇）

（ここで引き下がっては循環器集中治療医の名折れなので、
　心エコーのLVOTVTIによるショック診断方法についての追記と
　具体的な判断基準について以下で述べてみました。）

第1章：ERでの診断目標は「疾患名」ではない

まず、ゴール設定をはっきりさせます。

救急外来でのショック診断の目標は、
「診断名を確定すること」ではありません。

目標は、もっと実務的で、もっと現場向きにシンプルにしましょう。

このショックが、どの病態に属しているかを大まかに決めること。

教科書的には、ショックは本来4分類されます。

循環血液量減少性
心原性
閉塞性
分布異常性

この4つです。

ただし、救急外来という現場でこの4分類をそのまま使うと、
いくつか実務上の問題が生じます。

まず一つ目が、アナフィラキシーが埋もれてしまうことです。

アナフィラキシーは病態としては分布異常性ショックに含まれます。
しかし実臨床では、他の分布異常性ショック（代表例は敗血症）とは、
扱いが決定的に異なります。

理由は明確です。
アナフィラキシーには「アドレナリン」という特異的かつ即効性のある治療が存在するからです。

診断が遅れれば、
輸液や昇圧薬をいくら積んでも改善しません。
一方で、早期にアドレナリンを投与できれば、
劇的に改善することもあります。

つまりアナフィラキシーは、
「分布異常性ショックの一部」ではありますが、
救急外来では別枠で即座に拾い上げる必要がある病態です。

もう一つ、あえて触れておくべきなのが神経原性ショックです。

神経原性ショックも、教科書的には分布異常性ショックに含まれます。

しかし実臨床、特に一般的な救急外来において遭遇頻度は極めて低いです。

多くの場合、
明らかな脊髄損傷や中枢神経障害という病歴から
ヒントが得られ、
診断の入り口で迷うことは少ない病態です。

そのため本noteでは、
実臨床で頻度が高く、
かつ初動を誤ると致命的になりやすい病態に
focusする目的で
神経原性ショックは割愛します。

これは軽視ではなく、
救急外来で
「まず身につけるべき診断の型」を
明確にするための、取捨選択です。

以上を踏まえ、このnoteではショックを次の5分類として扱います。

Septic shock（敗血症性ショック）
Hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック）
Obstructive shock（閉塞性ショック）
Cardiogenic shock（心原性ショック）
Anaphylactic shock（アナフィラキシーショック）

この5分類（SHOC-A）に、まず棚入れします。

ここで重要なのは、
救急外来の段階で、正確な疾患名を決める必要はないということです。

求められているのは、
治療の方向性を間違えないための大分類です。

この棚入れができれば、
抗菌薬とソースコントロールに向かうのか、
輸血・止血に全力を注ぐのか、
エコーを握って循環器科を呼ぶのか、
それとも今すぐアドレナリンを投与すべきか、
進むべき道が一気に見えてきます。

もちろん現実には、
敗血症＋心筋抑制
心原性＋感染
出血＋閉塞
といった混合ショックは普通に存在します。

だからこそ、最初にやるべきなのは、
完璧な診断ではありません。

「主病態はどこか」を素早く決めることです。

このnoteでは、
その主病態を救急外来で即座に見抜くための
「身体所見とエコーを使った診断の型」を整理していきます。

次章では、
まず最初に見るべき
たった2つの身体所見から話を進めます。

第2章：まず見るのは「末梢」と「首」だけでいい

ショック診断と聞くと、
「何の検査を出すか」
「どのCTを撮るか」
から考えがちです。

しかし、救急外来で最初にやるべきことは、
オーダーではありません。

見ることです。

ショックの診断は、
最初の数十秒で、ほぼ半分が終わります。

そのために見るのは、たった2つです。

末梢が温かいか、冷たいか。
首が張っているか、張っていないか。

1. 末梢の温かさ：warmか、coldか

まず、患者の手を触ります。
足を触ります。
皮膚の色と湿り気を確認します。

末梢循環が保たれていれば、皮膚は温かいです。
末梢循環が破綻していれば、冷たく、湿り、蒼白になります。

多くのショックでは、末梢は冷たくなります。
循環血液量減少性ショック、心原性ショック、閉塞性ショックでは、
交感神経が亢進し、末梢血管が収縮するためです。

一方で、末梢がはっきり温かい場合は、
考えるべき病態が限られます。

第一に疑うのは、敗血症性ショックです。
アナフィラキシーショックでも、同様に末梢が温かくなることがあります。

ここで重要な注意点が一つあります。

敗血症だから必ずウォーム、というわけではありません。

進行した敗血症、
心筋症を合併した敗血症、
大量の昇圧薬を使用している状態では、
末梢は普通に冷たくなります。

つまりこの所見は、
「ウォームなら敗血症を強く疑う」
「コールドでも敗血症は否定できない」
という使い方をします。

ウォームかコールドかは、
診断の決定打ではありません。
次にどこを疑うかを決める方位磁針です。

2. 首の状態：頸静脈は張っているか

次に見るのが、首です。

頸静脈が張っているか。
それともペコペコか。

循環血液量が減っているショックでは、
右房への還流が低下し、
頸静脈は張りません。

一方で、
心臓への流入や流出が障害されている場合、
右房圧は上昇し、頸静脈は張ります。

つまり、
首が張っている＝右房圧が高い可能性
と考えます。

この所見が出てきた瞬間に、
疑うべき病態はかなり絞られます。

心原性ショック。
閉塞性ショック（心タンポナーデ、緊張性気胸、重症肺塞栓症）。

ここで、もう一つ重要な注意点があります。

見た目の頸静脈は、信用しすぎてはいけません。

外頸静脈は、
怒責、体位、肥満、人工呼吸、緊張などで、
正常でも張って見えることがあります。

だからこそ、このnoteでは
仰臥位で内頸静脈をエコーで評価することを強く勧めます。

下大静脈IVCを評価するのと同様の基準で、

そもそも虚脱しているか
呼吸性に変動があるか

で大雑把な右房圧の推定はできます。

（ショックの時に座位にするのはおすすめしません）

3. 2つの所見を組み合わせる

末梢と首。
この2つを組み合わせるだけで、
ショックはかなり整理できます。

末梢が温かく、首が張っていない場合。
敗血症性ショックやアナフィラキシーショックを第一に考えます。

末梢が冷たく、首が張っていない場合。
循環血液量減少性ショックをまず疑います。

末梢が冷たく、首が張っている場合。
心原性ショックか、閉塞性ショックです。
この時点で、心肺エコーは必須になります。

ここまで来ると、
「どの検査を出すか」ではなく、
「どのショックとして対応するか」
が見えてきます。

4. この時点でやってはいけないこと

この段階で、
採血結果が揃うのを待つ必要はありません。
CTに連れて行くか悩み続ける必要もありません。

まず末梢を見ます。
首を見ます。
そしてエコーを当てます。

この順番を体に染み込ませることが、
救急外来でショックに強くなる一番の近道です。

次章では、
この流れを決定打にする
「ショックエコーの精査セット」について、
具体的に整理します。

第3章：ショック診断の決定打は「エコーの固定セット」

『さるもちょうしんきがすき』って聞いたことがありますか？

福井大学　救急部の林寛之先生が提唱された『急変時対応』の有名な語呂合わせです。

こいつらをやっておけば、とりあえず安心だと。

ですが、

『ショックの診断に一番寄与する検査は何か』

と言われれば私は迷わず『エコー』と答えます。

ただし、ここでよくある失敗があります。

「エコーは何となく当てているが、
何を見ればいいのか分からない」

これでは意味がありません。

ショック診断におけるエコーは、
精密検査ではありません。
診断を確定するためのものでもありません。

目的は一つです。

治療の方向性を決めるため、所見の有無を、最短で拾うこと。

そのために必要なのは、
毎回同じ順番で、同じ項目を見る
「ショックの心エコー固定セット」です。

救急外来では、
患者の状態も、周囲の環境も、時間も、常に不安定です。

その中で
「今日は何を見ようか」
と考え始めた時点で、判断は遅れます。

だからこそ、
考えなくても体が動く順番を作っておく必要があります。

このnoteで提案する固定セットは、
以下の4点です。