🚨救外で迷うあなたへ、これが道標だ🚨〜救外完全対策マニュアル『ショックの初期対応編』〜

はじめに

救急外来でショックに遭遇した瞬間、
頭の中が一瞬だけ“真っ白”になるあの感覚。
あなたも、一度は経験しているはずです。

血圧は落ちている。
乳酸は高い。
皮膚は冷たい。
でも原因がわからない。
何から始めるか決めきれない。

「この患者、まず何からやればいい？」

誰もが抱くその問いに、ここで答えます。

このnoteは、
救外で“迷わず動くための型”を、
最短距離で頭に入れるためのマニュアルです。

・何を優先するべきか
・どの順番で評価するか
・どこで間違えやすいのか
・どの指標を見て決断するか

研修医はもちろん、若手救急医、内科医、ICUスタッフにも読んでほしい内容です。

要するに

その答えが全く思いつかない方に、おすすめします。

逆に『ある程度は対応できる』医療者は、このnoteを読む必要はありません。

「ショックは怖い」

その気持ちをなくす必要はありません。
ただ、“正しく怖がり、正しく動けるようになること”が、
救外の医療者にとっての最大の武器です。

では、ショックの初期対応を“型”として理解していきましょう。

ちなみに、気道管理や酸素の問題に関してはどうするの？って
ご意見を頂くことがあるんですが

現実問題、救急外来で見る成人のショック患者において、airway,breathingよりも圧倒的にcircilationの異常が目立つ場合が多いんです。

内科診断リファレンスより抜粋しますが

救急外来におけるショックの原因疾患

1. 循環血漿量減少性(31%)

2. 敗血症以外の血液分布異常性(27%)

3. 敗血症(23%)

上記３疾患群だけで80%ですし、上記の疾患であれば気道管理よりも現病に対する補液、カテコラミン投与の方が優先されます。挿管は原疾患の治療にはなりえませんからね。

なので、このnoteではあえて気道確保、管理については触れません。
呼吸管理系は以下のnoteで確認を👇

明らかな呼吸不全が先立つ場合は、当然ですが気道管理が優先されます😇
（その場合はショック、というより重症呼吸不全として対応するべき）

という流れになりますが、ショックの場合はちんたら病歴聴取してたら患者が心停止する可能性があるのでまずバイタルを安定させることから始めなければいけません。

収縮期血圧(sBP)が80以下の症例でショックを見逃すことはないと思うのですが、実臨床で問題となるのがsBPが90以上あって、見た目は意外と元気な人がショックだったりする場合。

個人的な意見ですが、若年者ほどこの傾向が強いように思えます。

自験例の20才のToxic Shock Syndromeなんかはwalk inで来院したものの、見た目が元気なせいでショックであることを当直医が認識せずに一般病棟に入れてました。

来院時BP 96/74, HR 115, BT 40.6°. 翌日状態が悪化して高度救命センターに転院搬送になりました。

１つ格言として

血圧が下がるのはショックの最終段階で、かつ後がない状況です。

できれば血圧が下がる前にショックを認識して対応できるようになってください。

ショックのtime courseは

という流れで、Ⅱのショックの前段階(preshock)を認識して介入できればⅢ、Ⅳまで進行しないはずなんです。

ショックをどんな時に疑う？

まず、個人的にはどんな患者でも『ショックではなかろうか』と疑う癖をつけています。

なぜならショックはあらゆる病態の最終進化系であり、見逃すと死ぬからです。

第一に見た目、だるそうな人がいたら一度はショックを疑い、vitalを確認して下記の異常がないか確認することとなります。

低血圧がわかりやすい指標ではあるものの、『血圧がさがっていないショック』の状態で介入できると予後が非常に良いため、『血圧がさがらないショックでは、どんな項目が狂っているのか』を知っておくといいでしょう。

特にHRと呼吸回数です。

以上のどれかに当てはまる場合は血圧が保たれていても「ショックかも」と思えるように。

動脈血液ガスの乳酸値はショックにおける必須評価項目で、2mmoL/L以上なら循環不全の証拠となりうるのでショックと確定できます(本当はScvO2やSvO2の方が感度が高いですが、救急外来だと測定がほぼ不可能)。

僕はショックと判断した段階（乳酸値が高い、もしくは病歴や身体所見からショックを疑った場合）で、すぐにノルアドレナリンの持続(10倍希釈)やショット用(100倍希釈)の準備をしていいと思います。

コラム〜血液ガスの取り方〜

なんですけど「わざわざ鼠径からAガスとるのも手間だな〜〜」っていう患者がいることももちろんわかりますし、忙しい救急外来だとわざわざ寝かせてズボンおろしてもらって、、、っていう手間があって嫌ですよね（特にwalkin）。

私のお勧めは手首の橈骨動脈からの採取です。失敗しても圧迫が鼠径より容易だし、何より手間がかからないのが良いです。Alineとるときと一緒ですしね。

自分で刺すのが不安な場合は、仲がいい循環器内科や救急の先生に教わりましょう。たくさん穿刺しているので手慣れてます。

ショック自体はどんな主訴でくるでしょう？

ショックを想起しやすい患者の主訴として「胸痛、発熱」などはわかりやすいですが

・倦怠感、身の置き所がない感じ

・意識障害、不穏、傾眠傾向、せん妄、けいれんなど

・嘔吐、嘔気、下痢などの消化器症状

などの神経症状や消化器症状が主訴にもなりうることを知っておきましょう。

身体診察

さて、ショックを疑ったら身体所見で裏を取りましょう。

以下の３つの観察所見で複数異常があればショックを示唆します。

尿量はバルーンを入れて確認。

けどすぐにはわからないので、初期対応でショックを認識する場合、中枢神経と皮膚の所見が注目ポイントです。

CRT（Capillary Refill Time）は、末梢循環の評価に用いられる簡便な臨床指標です。

通常、患者の指先や前額部などを数秒間圧迫し、離した後に皮膚の色が元に戻るまでの時間を測定します。一般的に2秒以内が正常範囲とされ、それ以上の遷延は循環不全(ショック)を示唆します。

CRTは、初期輸液療法や昇圧薬投与の効果を評価する指標としても有用です。治療介入後にCRTの短縮がみられる場合は、組織灌流の改善が期待できます。

逆にCRTの遷延が持続する場合、さらなる輸液管理や昇圧薬の調整を検討する必要があります。

CRTは乳酸や採血データよりも先に改善する（内科診断リファレンスより抜粋）ので、そういう意味でも重要な指標。CRTの値はカルテにも記載しておきましょう。

ショックの鑑別はどう行う？

どうもショックっぽいな、と思ったら次は鑑別のための診察、検査に入ります。

といっても、身体診察では単独で原疾患を特定するほどの情報はないです。

なので大まかなショックの分類さえ鑑別できれば初期対応の方針が決まるので十分です。

鑑別のための注目ポイントは２つ。

①末梢の皮膚の診察

末梢皮膚を触って暖かいなら
敗血症やアナフィラキシーの可能性があがります。
他のショックは基本冷たいです。

(ショックの終末期はどんなショックでも冷たくなるので、あくまでも原則ですが)

②頸静脈怒張の有無

頚静脈怒張があれば
閉塞性か心原性の可能性が高いと診断します。

ここでお勧めしたいのが、仰臥位でエコーで内頸静脈を観察することです。

内頸静脈は『エコー』で見ると 非常にわかりやすい。

体内volumeで有名な評価指標として、IVCが有名です。

が、 『エコーで見えない』 シチュエーションって 多々あるんですよね。

そんな時に内頸なら 『簡単に』『確実に』 描出できます。

呼吸性変動も IVCと同様の観察でよし。

超簡単にいうと静脈が

『張っている、呼吸性変動なし』→心原性、閉塞性ショック

『虚脱、変動あり』→循環血液量減少、血液分布異常

とみなせます。ぜひやって見てください。

もう少し詳しい診断は以下です👇

ショックの初期対応

さて、同時並行してショックの対応を考えましょう。

んで、ショックの対応は

当たり前ですが点滴、カテコラミンはあくまで対症療法であり、ショックの治療の大前提は疾患自体の治療です。

ACSならカテーテル治療(PCI)だし、緊張性気胸なら胸腔脱気など。あくまで原疾患への介入がメイン。

が、その処置を開始するまでに血圧が下がって心停止しては元も子もありません。ある程度点滴で状態を保っておく必要があります。

補液に関しては明らかな心原性ショック以外は細胞外液全開の対応で大丈夫です。

初期輸液、何を選ぶ？

BP 88/54、HR 118、体温39.0℃、乳酸3.8。敗血症性ショック疑い。とにかく輸液を始めたい。でも手が止まる。

生食か。リンゲルか。アルブミンも足す？　HESは使っていいんだっけ。

誰もが一度は固まる場面。
初期製剤の選び方を、ここで整理しておきます。

その前に：どのショックの話か

製剤の各論に入る前に、ひとつ確認しておくことがあります。

ここで「細胞外液で攻める」のは、補液で前負荷を足したいタイプのショック。
循環血漿量減少性と、敗血症などの血液分布異常性です。この記事でいう「明らかな心原性ショック以外」がここに当たります。

逆に、初手から晶質液を全開にしない／注意するショックもあります。

• 心原性ショック：wet and coldが多く、補液で無理に押すとうっ血が悪化する。攻めるのは輸液ではなく昇圧・強心、補助循環

• 出血性ショック：晶質液は輸血までのつなぎ。本命はRBC・FFP・血小板など輸血。晶質液で押し切らない

• 閉塞性ショック：緊張性気胸なら脱気、タンポナーデならドレナージ。補液は時間稼ぎで、本丸は閉塞の解除

このタイプ分けを踏まえて、「細胞外液で攻めるショック」の製剤選びに進みます。

初手：リンゲル液などの平衡晶質液

細胞外液で攻めるショックの初期蘇生は、
平衡晶質液（いわゆるリンゲル液）を第一候補に置きます。

理由は3つ。

まず、補いたいのが細胞外液全体だから。晶質液は細胞内には移動せず、細胞外（血管内＋間質）に分布します。補いたい場所と、薬が向かう場所が一致します。

次に、0.9%食塩水よりCl負荷が少ないから。バランス輸液（乳酸・酢酸・重炭酸加リンゲル液）はNa・Cl濃度が血漿に近く、生食ほどClを入れずに済みます。過剰なCl負荷は高Clアシドーシスの原因になります。

そして、平衡晶質液は比較的安価。輸血製剤のアルブミンやHESは高い。安価な乳酸加リンゲル液をまず標準的な蘇生輸液と考えるのが妥当とされています。

迷ったらリンゲル。これが基準点です。

0.9%食塩水が好まれる場面

上記の通り、生食（0.9%食塩水）は万能ではありません。Clが154mEq/Lと多く、大量に入れると高クロール性代謝性アシドーシスを起こしえます。

「とりあえず生食全開」から卒業しましょう。

それでも、生食を選ぶ理由が出てくる場面があります。

• 頭蓋内圧亢進（生食は血漿より浸透圧が高めで、脳浮腫を悪化させにくい。逆にバランス輸液は浸透圧がやや低く脳浮腫を悪化させうる）

• 低Na血症

• Cl反応性代謝性アルカローシスの補正（利尿薬使用後など）

• 無尿・高K血症が気になるとき（リンゲルは）

アルブミンを検討する場面

アルブミンは血管内に残りやすい輸液です。
テキスト上は投与後数時間、投与量の約70%が血管内にとどまるとされ、血管内をねらった一時的なボリューム維持に向いています。

ただし、初手で何となく入れるものではありません。ここが肝心。

検討するのは、こんなときです。

• 晶質液をかなりの量入れる必要がありそうなとき

• 低アルブミンが強いとき

• 血管内ボリュームを一時的に保ちたいとき
  （止血処置・輸血までのつなぎなど）

• 浮腫が強く、間質から血管内へ水を戻したい背景があるとき

なお、晶質液（とくに生食・リンゲル輸液）以上にアルブミンが生存率を改善するという結果は示されていません。

晶質液での反応が悪い時、かつ背景を踏まえて適応を検討です。

HESを避ける理由

HESは血管内に残りそうで、一見よさそうに見えます。
でも、ショックの初期蘇生では選びません。

理由は3つ。

• 腎障害。とくに重症敗血症や循環不全のケースで、HESによる急性腎障害（AKI）の合併リスク上昇が示されています

• 凝固異常・出血傾向。置換度の高い製剤では第Ⅷ因子・von Willebrand因子の阻害、血小板凝集阻害が起こりえます

• 重症敗血症での安全性の懸念

国内では添付文書上、重症の敗血症の患者は禁忌、それ以外の敗血症の患者も慎重投与に位置づけられています。ほかのタイプのショックでも、重症例ではAKI・凝固のリスクから基本は避けるべきでしょう。

実臨床では「ショックの初期蘇生でHESは選ばない」と覚えておけば十分です。採用・販売状況も変わりうるので、使う前に必ず確認を。

まとめ：4つの立ち位置

この表は「循環血漿量減少が病態に含まれるショック」の話です。

心原性は補液で押さない、出血性は輸血が本命、閉塞性は閉塞解除が本丸——ここは別軸として覚えておく。

、、、とまぁ言ってきましたが、実臨床だと”複合しているショック”が全然あるので、心原性っぽくても"補液を入れてはいけない"というつもりはありません。

結局は上記原則のもと、臨床判断で"ひとまず外液いれて反応を見る"
という戦略を取ることもあります。

もちろん輸液忍容性にも注意を払いながら。

ショックにおける点滴 Q & A

さて、点滴における疑問は