🫁その挿管、ほんとに“いま”必要？〜救外完全対策マニュアル『挿管編①』〜

はじめに

「これって挿管したほうがいい？ しないほうがいい？」

医師なら誰もが一度、救急外来で迷ったことのある疑問だと思います。

どんな兆候があれば挿管の適応？
挿管なしに粘っていい時は？
逆に“挿管tryが危険”な時は？

全部、1本にまとめました。

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また、参考サイト、書籍は以下。

挿管の適応について

MOVESなども提唱されていますが、個人的に

ABCDの異常でまとめていいと思います。

まず、挿管の適応について、ABCDどの異常に対して挿管するのか、ということを意識する必要があります。

この分析があるかどうかで、挿管ができなかった時のトラブルシューティングが全然違います。

Aの異常

主訴としては呼吸困難、、、、となりそうですが、呼吸困難はBの異常でもありますからね。

むしろ上気道狭窄をきたす疾患ってどんなものがあるか、イメージしてみましょう。

• 組織腫脹、、、、喉頭浮腫、アナフィラキシー、悪性腫瘍、甲状腺腫
  →悪性腫瘍の既往（特に上咽頭部）、アレルギーの病歴、甲状腺腫大
  

• 感染、、、、、、急性喉頭蓋炎などkiller sore throat
  →咽頭痛はほぼ必須かと、発熱も。
  

• 外傷、血腫
  →転倒、交通事故、美容外科手術後など

主にこの３つですかね。

あとは、嘔吐、吐血、痰などの大量分泌物など、気道に物理的な閉塞をきたしうる主訴も挿管の適応になります（主訴の程度によりますが）。

身体所見としては

• 顎を突き出してないか(sniffing position)

• 開口障害、流涎の有無

• 胸鎖乳突筋の使用

• stridor

などあれば、Airwayの異常を疑いましょう。

Bの異常

基本的には肺含む下気道、もしくは筋骨格系の問題（ALSなど）。

言うまでもなく呼吸回数RRが大事です。他SpO2や呼吸音の異常を見るのはもちろん、呼吸回数も自然に注目できるようになりたいですね。

呼吸回数をしっかり測定したいところですが、ぶっちゃけ早いか早くないか（20-24がcut off）がわかればいいので患者に合わせて呼吸してみるのが一番早い。

その場合、患者に普段と同じ状態で呼吸してもらわないと意味がないので、僕は「脈をとりますよ」とかテキトウなこと（願わくば患者の意識が呼吸から離れるような発言）を言ってこっそり呼吸回数、呼吸様式に注目します。

服を着ている状態だと、胸郭の動きが見えず呼吸回数がわかりにくい人がいます。その場合、胸郭に手をおくと非常にわかりやすいです（呼吸回数がよくわかる）。

また、Bの異常は、理学的に分析するなら酸素化の問題（≒PaO2の低下）か換気の問題(≒PaCO2の上昇)に分かれるはず。

どちらが問題になっているか（あるいはどちらも問題か）は血液ガスで一発でわかりますね。

Cの異常

いわゆるショックの場合。

ショックの見方はこちらを参照。

こちらも挿管の適応とはなるものの、、、、

挿管の手技自体や鎮痛、鎮静剤などの前投薬は基本血圧を下げる手技になるため、挿管することでショックの増悪、最悪心停止になる可能性には常に注意を払うべきです。

Dの異常

ぶっちゃけこれだけなら挿管適応となることはありません。

しかし意識障害のせいで呼吸が不安定、舌根沈下による気道狭窄、というふうに二次的にAかBへの異常が起こっている場合は挿管の適応となります。

意識障害で挿管する場合も『Aの問題なのか、Bの問題なのか』を意識することが大事。

挿管しないで済ませることはできないか？

当然ですけど、挿管しないで患者の状態が改善するなら、それが一番良い。

Aの異常

結論から言います。

多くのケースで
挿管なしで安全に帰せることは少ない
と考えてください。

なぜなら、Aの異常がある場合、
そもそも治療が効くまで最低数時間かかる
という問題があります。

例を挙げると、

・喉頭蓋炎 → 抗生剤・ステロイドが効くまで時間がかかる
・腫瘍 → そもそも数日で改善する類の疾患ではない

そうすると治療が間に合う前に、気道が完全に閉じる可能性があります。

なので、
“気道の異常を挿管なしに乗り切る”
というのは、実はかなりリスクが高い選択肢です。

アナフィラキシーは例外で、アドレナリンで反応が良く、
明らかに改善が得られて、経過観察中も安定してるケースなどもあります。

その他の疾患は、、、どう頑張っても改善に数日はかかるので、、、。

その他選択肢としてエアウェイを挿入するっていうのは１つの手です。経鼻がファースト。

経口は、咳嗽反射や嘔吐反射が保てれている人は、むしろ悪化しかねないです。やめた方が無難。

ただ、エアウェイでどうにかなるのは『意識障害で舌根沈下している』などの特殊ケースであり、喉頭浮腫や急性喉頭蓋炎みたいに喉頭の部分で浮腫っている場合は無理です。

エアウェイはそこまで開通するほどの長さはないので。

Bの異常

B（Breathing：呼吸）の異常は、A（気道）と違って
挿管回避の選択肢がはっきり2つあるため、判断しやすい領域です。

Bの異常で“挿管せずに対応する”際の王道は次の2つです。

・ハイフローネーザルカニューラ（HFNC）
・NPPV（非侵襲的陽圧換気）
（※ただし、この２つは自発呼吸があること前提です）

どちらも救急外来で一般的に使われ、
“挿管までの橋渡し”にも“挿管回避”にも使える治療です。

ここで『どちらのデバイスを使うか』にあたって、まず考えるべきは