進化製藥工業：被遺忘的悲劇與啟示 #98

「1958年，雪谷的一場爆炸，
　掠走13條性命──這不是意外，是人禍。」

1.【前言】

1958年7月15日（拜二）
佇台北市大田區，
有一間製藥工廠發生爆炸。
這場意外，
掠走13位年歲佇16歲到34歲之間，
年輕查某囡仔寶貴的性命，
閣予誠濟人受傷。
這毋是偶然，
這是一場因為誠濟人為的失誤，
鬥陣造成的「人禍」。

這篇文章欲來回顧這件悲慘的代誌，
嘛欲來討論咱應該對遮，
學著啥物深刻的教訓。

2.【爆炸始末】

進化製藥工業 是一位少年家經營者，
接手伊舅仔的事業，
主要佇咧做胃腸藥的委託加工。

毋過，
佇經營者佮員工之間，
以及員工互相之間，
攏有真深的隔閡。

欠缺安全意識：
　雖然工作環境需要處理易燃的酒精，
　毋過危險品的管理實在真鬆懈。

麻痺大意：
　發現塗跤有酒精漏出來的時陣，
　員工習慣性地想講「這是慣勢咧」，
　攏無採取啥物適合的措施。

組織內部溝通無順勢：
　經營者佮員工之間、
　嘛有員工互相之間的關係真緊張，
　造成無人敢講出危險。

　尤其佇咧工作場所以為𠊎𠊎吸煙，
　這足𤆬顯當時安全意識真低。

　這擺的爆炸，
　就是因為誠濟原因疊做伙，
　才拄著這場劫數。

　瓦斯燃燒器的火，
　點著充滿車間的酒精蒸氣，
　佇一逝仔的時間吞食著一切。

3.【審判佮教訓】

雖然經營者佮工廠的主管，
佇審判中予人認定有過失，
毋過𪜶最後攏予人判緩刑。

這是因為 法院考慮著
𪜶對受害者 提供上大的賠償，
嘛表現出欲重建公司的意願。

毋過，
這件代誌留予咱上重要的教訓是：
不論公司大間小間，
只要組織內部有問題，
悲劇隨時攏有可能發生。

溝通順勢、
對風險有敏銳的洞察力
以及果斷的應變能力。

就是因為欠缺這三項要素，
才造成無法度挽回的結果。

4.【結語】

到今仔日，
雪谷當初是工廠舊址的所在，
已經變成清靜的住宅區。

毋過彼場悲劇毋是只是一頁歷史爾爾。

伊對咱提出深刻的質疑：

一个組織應該按怎存在？
安全管理閣有偌爾重要？
你住的城市，
敢也有類似予人遺忘的故事？

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