DOACに痛み止め、どうしても使うなら何を選ぶ？

ある日、
「この人、痛み止め足したいんだけど」と主治医から相談される。

カルテを開くと、抗凝固薬（DOAC）の名前。

「できればNSAIDsの併用は避けたいです」
——そう言うのは簡単だけど、
回復期リハ病棟はリハを行って身体の機能を回復させる場所。
痛みでリハが進まないんじゃ、本末転倒だ。

さて、どう答えるのが、この患者さんにとって一番いいんだろう。

DOAC＋NSAIDsと聞くと、
反射的に「危ない」とブレーキを踏んでしまう。

これはある種、
薬剤師としては正しい反応だと思います。

でも、ブレーキを踏んだその先に、
「じゃあ、どうするか」の引き出しがどれだけあるか——そこで薬剤師の価値が分かれる気がするんです。

今回は、"避けたいけど、避けきれない"この組み合わせについて、どう考えたらいいのかを、
一つの論文をもとにHONOなりに考えてみました。

そして、同じく回復期のリハ医である暮らしのリハ医K先生からコメントをいただくことができました✨

薬剤師の私とは少し違う、
医師ならではの引き出しがたくさんあったので、
あわせてご紹介したいと思います。

💡暮らしのリハ医K先生について

K先生は、回復期リハビリテーションに関わる医師。
脳卒中・脳外傷後のリハ、嚥下障害、高次脳機能障害、運転再開支援、就労支援——「病気があっても暮らしを続けるために」を信条に、現場の知見を発信されています。

病棟で薬を準備しながら、その先の暮らしまで見えている薬剤師でありたい——そう思わせてくださる先生です。

今回、私の論文解釈に快くお付き合いくださいました。本当に、ありがとうございます😌

さあ、本題にもどりましょう！

① 先週、こんな患者さんがいた

心房細動でDOACを内服している80代の患者さん。
変形性膝関節症の痛みが強く、夜も眠れず、日中のリハの意欲もすっかり落ちていました。アセトアミノフェンは使っているけれど、痛みは取りきれていません。

痛みを取ってあげたい。
でも、DOACに痛み止めを足すとなれば、
まず浮かぶのは「出血が怖い」という反射的なブレーキです。

かといって、痛みでリハが進まないのも、
その人にとっては明らかな不利益。

"使わない"以外の引き出しを、自分はどれだけ持っているだろう——そんな疑問が残りました。

——夜も眠れない膝の痛み、
と聞いて私は反射的に鎮痛薬を考えました。

でもK先生は、
「それ、本当に変形性膝関節症だけ?」と考える。

非荷重時に強く痛むなら偽痛風・感染を疑う。

薬を考える前にこそ、
大事な思考の分岐点があると気づきました💡

ある日、
DOAC併用下のNSAIDsを比較した論文を目にしました。

「どうしても使うなら、何を選ぶか」に、
ひとつの材料をくれる研究です。

• 原著論文はこちら⇩

② この論文の要点（PICOで1分）

P（患者）：非弁膜症性心房細動でDOACとNSAIDsを併用開始した成人30,240例（平均72.1歳、男性56.7%）。英国とカナダ・ケベックのリアルワールドデータ。

I（介入）：COX-2選択的NSAIDs（セレコキシブなど）の併用。

C（比較）：非選択的NSAIDs（イブプロフェン、ナプロキセンなど）の併用。

O（アウトカム）：消化管出血。

結果は、COX-2選択的NSAIDsで消化管出血リスクが低下（統合ハザード比0.63、95%CI 0.46–0.87）。相対的に約37%低いという結果でした。女性ではより明確（HR 0.50）で、男性は控えめ（HR 0.85）。年齢や個別のDOAC種類で結果は大きく変わりませんでした。

ひとことで言えば、「DOACに併用しても、COX-2選択薬の　"胃にやさしい"　性質は（少なくともこのデータでは）保たれていた」ということです。

③ この数字を「私の現場」に当てはめてみる

HR 0.63は「相対的に37%減」であって、
「誰でも37%安全になる」ではありません。
元々の出血リスクが低い人では、減る絶対量はわずかです。

そこで、全国の数字より自分の働く現場で考えてみたいと思います。仮に、回リハ病棟でDOACを飲んでいる患者さんが十数人いるとして、そのうち「痛みでどうしてもNSAIDsが要る」人は、少なく見積もってその半分といったところでしょうか。

その方たちについて、非選択薬を漫然と選ぶか、COX-2選択薬を意識して選ぶかで、出血の起こりやすさが変わってくる。

数としては多くないけど、消化管出血は一度起きればDOAC中断・輸血・リハ中断へと連鎖します。
「数人のうちの1件」を避ける価値は、決して小さくありません。

「相対37%減」を、"自分の受け持ちの、顔が浮かぶ数人"　の話に置き換える——こうやって見ると、選択の意味が　"自分ごと"　になります。

④ 限界とバイアス（薬剤師の目で）

今度は冷静に論文を見てみたいと思います。

• 日本人データではない：英国・カナダのデータで、体格・用量・併用薬の文化が違う。日本の高齢者にそのまま当てはまるかは留保が必要。

• 観察研究である：傾向スコア（IPTW）で調整しているとはいえ、「COX-2選択薬を選ばれた人」と「非選択薬の人」の背景差を完全には消せない（適応による交絡）。

• アウトカムは消化管出血に限定：COX-2選択薬は心血管リスクや腎機能への懸念が別にある。「出血が減る＝安全」と単純化はできない。

• そもそも論：この研究は「NSAIDsを使う前提での比較」。DOAC＋NSAIDs併用そのものが出血リスクを上げる、という大前提は変わりません。

K先生に、医師としてNSAIDsを『使わない、もしくはより安全に使う』の境目があるのか、伺いました。

——「腎機能で線を引く」けれど、
その線は数値で固定するより　"投与後にモニタリングして判断する"　というもの。

『腎障害がある方は投与1週間後に採血』という具体的なフォロー間隔も、薬剤師がモニタリング計画を立てるうえでとても参考になりました💡

⑤ 明日からの実務に役立てるには？

この論文を、現場の言葉に置き換えてみます。

ただ、これは「私だったらこう考える」という一つの整理であって、唯一の正解ではありません。
施設の方針や患者さんの状態によって、
最適解は変わると思います。

まず順番を意識したい。DOAC患者の痛みには、

1. まず非薬物療法・アセトアミノフェンなど、NSAIDs以外も十分に検討する

2. それでもNSAIDsが必要なら、COX-2選択薬を候補のひとつとして検討する

3. 使うなら短期・最少用量＋（必要に応じて）PPI併用、出血徴候のモニタリングをセットで考える

薬剤師が医師に対してCOX2選択阻害薬を提案すること、そしてNSAIDsを使わない判断はあるのか、についても伺ってみました。

——薬剤師はつい「まず避ける」から入りがちですが、医師側は「痛みの種類で適切な鎮痛薬を選ぶ」という発想がベース。

NSAIDsか/非NSAIDsかの二択ではなく、神経障害性疼痛ならプレガバリンへ、という　"痛みのタイプで分ける"　軸も、改めて意識したいと思いました。

そして、出血リスクについての医師の考えも伺ってみました。

——私は「必要に応じてPPI」と書いていましたが、"入院というストレス環境そのものをリスクと捉えて先制する"　という発想は、薬剤師としても持っておきたい視点でした💡

ここからは、私なりに、こんな風に言葉にしてみたらいいんじゃないかという一つの案です。

★疑義照会・処方提案の例

ここで大事なのが「伝え方」です。
同じ内容でも、言い方ひとつで受け取られ方が変わる——これは医師側の本音としてとても貴重なものでした。

——これは疑義照会のすべてに通じる金言だと思います。
「間違っていますよ」ではなく「こうしても良いですか?」。
同じ事実でも、提案型にするだけで関係性が変わります。

★服薬指導の例

★多職種共有（リハ・看護）の例

どうでしょうか？
あくまでもHONOの一案なので、
もっといい案があったら教えてください😊

⑥ 私ならこう動く

私は、DOAC患者に痛み止めの相談が来たら、
まず「NSAIDs以外で対応できないか」を一度考えてみたい。

そのうえで、NSAIDsが必要なら、COX-2選択薬・短期・最少量・PPI併用・出血モニタリングをワンセットで提案する。

K先生は、COX-2選択薬・短期・最少量・PPI併用・出血モニタリングについては「一緒です」としたうえで、こんな風に教えてくれました。

——私が「NSAIDs以外も検討」とひとことで済ませた部分に、ポジショニング・温熱・ストレッチ・装具という具体的な話が詰まっていました。

膝についても、温熱療法やストレッチ、アライメント調整で痛みの軽減を図っているそうです。

薬剤師の引き出しが「薬の選び方」に閉じがちなのに対し、リハ医の引き出しは　"そもそも痛みの原因と環境を変える"　ところまで広い——ここはぜひとも参考にしたい視点でした💡

そして何より大事なのが、
「痛みでリハが止まること」が不利益だということ。

出血を恐れて鎮痛をためらうのではなく、
「より安全な使い方」を一緒に設計する。
それが、回リハにいる薬剤師の仕事だと思うからです。

避けたい組み合わせにこそ、薬剤師の引き出しが問われる。
次にあの患者さんのカルテを開くときは、
もう言葉に詰まらずにいられそうです。

⑦ K先生へ

今回、本文のあちこちに差し込ませていただいたコメントは、すべて暮らしのリハ医K先生が寄せてくださったものです。

医師としての本音をたっぷり、
しかも具体的に書いてくださり、
私の引き出しがいくつも増えました。
本当にありがとうございました。

冒頭にも書きましたが、
この記事は、「医療者どうしの考え方の共有」であって、特定の治療を約束するものではありません。
読んでくださった患者さん・ご家族の方には、
ぜひ目の前の主治医とご相談いただきたいと思います。

• 避けたい組み合わせにこそ、職種それぞれの引き出しが問われる。

• 視点は違っても、向いている先は同じ

ブレーキを踏んだその先に、どれだけ引き出しを持てるか。
K先生のコメントは、その答えをいくつも見せてくれました。

感謝感謝です✨

おまけ

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