【PT・OT向け】CKD患者のリハを止める薬8選｜“たんぱく制限”だけじゃないリハ栄養の新常識

「痛み止めが出てるのに歩けない」
「朝のリハで毎回ふらつく」
「入院してから急に食欲がなくなった」

回復期リハで、こんな患者さんに心当たりありませんか？
実はその症状、病気ではなく『薬』が原因かもしれません。

回復期リハの現場で、こんな光景をよく見ます。

ちょっと待って。

その判断、もったいないかもしれない！

CKDの食事管理は、
この数年でかなり変わりました。
薬剤調整とリハ栄養を合わせて見直すと、
ADLがぐっと上がるケースは少なくない。

この記事では、
PT・OT・STが知っておくと現場が変わる
「薬と栄養の新常識」を、
薬剤師目線でお伝えします。

⏱ 忙しい方へ

1章｜なぜ今「CKD×リハ栄養×薬剤」なのか

回復期リハの病棟に、CKD患者が増えている。
体感として、とてもそう思います。

骨折、脳卒中、廃用症候群
—どの疾患でも、入院してきた患者のeGFRを確認すると、
「あ、腎機能落ちてる」という場面は珍しくない。
しかも、
高齢CKD患者はサルコペニアの合併が多い。

問題は、そこで起きる「連鎖反応」です。

この負のループ、「止められる場所があるのに・・・」といつも思います。

「この負のループを止められれば、もっとリハが進むかもしれない！」
そう思ったので、今回は腎臓病薬物療法認定薬剤師・腎臓病療養指導士として、回復期リハ病棟で薬剤管理に携わってきた経験をもとに、薬剤師だから気づける「リハを邪魔している薬」の話を、実体験を交えてお伝えしたいと思います。

ここから先は、PT・OT・STが知っておくと現場が変わる3つのポイントを紹介します。

順番に行きましょう！

2章｜①：たんぱく制限の誤解

以前、こんな相談がありました。

患者は80代の男性。
骨折で入院してきた方で、既往は高血圧のみ。
ただ、前医からすでにクレアチニンが2.1。
当院入院時には2.4まで上がっていた。
eGFRは30以下。

「これはたんぱく制限が必要ですよね？」という流れになるのはわかる。

でも、私が気になったのは別のことだったんです。

この患者、
クレアチニンクリアランスが28しかない。
筋肉量がかなり落ちている。
体重も低い。
年齢を考えれば、サルコペニアが疑わしい。

腎臓を守ろうとしてたんぱく制限をすれば、筋肉がさらに減る。
リハをする場なのに、筋肉を削っていいのか。

日本腎臓学会のガイドラインも、
近年はサルコペニア合併CKDに対する厳格なたんぱく制限に慎重な立場をとっています。
高齢者や低栄養状態では、たんぱく制限がカロリー不足を招き、QOLを下げるリスクがある、と。

腎臓を守るための制限が、逆に患者を弱らせる。
それでは本末転倒。

私はリン値と腎機能をモニタリングしながら、
たんぱく制限を緩めに設定することを主治医に提案しました。

主治医も、「年齢的にも、それでいいかもね」と言ってくれて、たんぱく制限は緩めになりました。

結果、筋肉がみるみるついた！なんてことはなかったです。
そりゃそうですよね。

でも、その患者は歩けるようになって、
自宅に帰っていきました。

今も、月に一度うちの外来に来ています。
私のことは覚えていない。
でも、リハスタッフと「ひさしぶりだね」と
笑いながら話している姿を、廊下の端から見かけることがある。

あのときたんぱく制限を緩めにした判断は、少なくても間違っていなかったと思います。

ここで一つ、リン吸着薬の話を。
「食事の自由度を薬で広げる」という発想です。

たんぱく質を含む食品にはリンが多い。
腎機能が低下するとリンの排泄が落ち、高リン血症のリスクが上がる。
だから「たんぱく質を食べるな」という制限になりやすい。
でも、リン吸着薬を適切に使えば、
リンをコントロールしながら食事の幅を広げることができる。

「食べられない」を
「薬で食べられるようにする」。
これは、薬剤師が大いにお手伝いできる部分だと思っている。

3章｜落とし穴②：リハを邪魔する薬8選

📊 症状→疑うべき薬の逆引き表

カテゴリ1｜ふらつき・眠気・転倒リスク

① プレガバリン／ガバペンチン

実際にリハ現場であったサイン

リハ中に
「なんとなく元気がない」
「ぼんやりしている」と感じたら、
プレガバリンが処方されていないか確認してほしい。
本人が「ふらふらする」と言い出せないケースも、意外と多いんです。

薬剤師への相談ポイント
「腎機能とプレガバリンの量、合っていますか？」これでOKです。

📌 ワンポイント
リハ前1時間以内の服用を避けるだけでも、
リハ参加度が変わることがある。
服用タイミングの見直しも相談してみて。

② ファモチジン（H2ブロッカー）

実際にリハ現場であったサイン

「怒りっぽくなった」「様子がおかしい」
—その変化に最初に気づくのは、
毎日そばにいるリハスタッフかもしれません。
その気づきを薬剤師に伝えてくれると、すぐに動けます。

薬剤師への相談ポイント
「性格が変わった気がする」
「急に拒否が増えた」はせん妄のサインかも。
H2ブロッカーが処方されていたら、
腎機能とあわせて確認を依頼してほしい。

📌 ワンポイント
高齢者の入院せん妄、
実はファモチジンが原因だったというケースがあります。
「認知症の悪化かな」で片付ける前に、薬を疑ってみて。

③ SU薬（スルホニルウレア薬）

実際にリハ現場であったサイン

そういうとき、最後に食事をとったのは？
血糖は？—これを確認してほしい。

薬剤師への相談ポイント
「リハ前に血糖が低めだった」という情報だけOKです。

📌 ワンポイント
リハ前の血糖測定を習慣にするだけで、
意識消失レベルの低血糖を防げることがある。
SU薬が入っている高齢患者は、特に要チェック。

カテゴリ2｜痛み×腎機能の薬剤選択

急性期での治療を終えて回復期に来たころ、
患者の痛みが顕在化してくることがあります。

「痛くてリハができない」
「ホットパックを当てるだけで、リハの時間が終わってしまった」

痛みがあればリハは進まない。
リハが進まなければADLは上がらない。
痛みのコントロールは、リハの土台です。
しっかりとってあげたいですよね。

④ NSAIDs（浮腫）

実際にリハ現場であったサイン

もっと早く分かっていれば、と毎回思います。

NSAIDsによる浮腫であれば、
薬剤を変更するだけでたいてい解決する。
実際に何例も経験してきた。
「原因不明の浮腫」が、薬を一つ変えるだけで消えていく。

リハ中に気づいたことは、そのまま薬剤師に伝えてほしい。

薬剤師への相談ポイント
「心不全がないのに足がむくんでいる」はNSAIDsを疑うサイン。
アセトアミノフェンへの変更で解決することが多いので、
是非ありのままを伝えてください。

📌 ワンポイント
浮腫があると靴が履けない。
靴が履けないと歩行訓練ができない。
NSAIDsによる浮腫は、
リハの進行を静かに止めている。

⑤ NSAIDs→アセトアミノフェンの使い分け

📊 eGFR別 痛み止め使い分け表

アセトアミノフェンの"効かせ方"

医師にそう聞かれたことがあります。

eGFRが40程度の患者で、
ARBと利尿薬を併用していた。
NSAIDsは使いたくない。
アセトアミノフェンを提案したら、
冒頭のひとことが返ってきた。

効く。
ただし、量が必要だ。

1回200mgでは不十分なことが多い。
1回400mg以上で、1日3〜4回。
それがアセトアミノフェンの実力を引き出す使い方。

患者によっては少ない投与量で効くこともあるが、しっかり痛みをとりたいならそれなりの量が必要となる。
その根拠となるデータを持って医師に提案に行きました。
「それなら」と医師はアセトアミノフェンを処方してくれた。
痛みをコントロールしながら、リハを続けることができました。

薬剤師への相談ポイント
「アセトアミノフェンの増量を検討してみてください」の一言を薬剤師に伝えるだけで、痛みで止まっていたリハが動き出すことがあります。
NSAIDsしか選択肢がないわけじゃない。

カテゴリ3｜食欲低下・リハ栄養を妨げる薬

⑥ SGLT2阻害薬

実際にリハ現場であったサイン

これだけが奏功したわけではない。
リハスタッフの介入も、栄養管理も、全部重なった結果だ。
でも、その患者は歩行自立になり、体重も増えて、自宅に帰った。

心臓を守る名薬が、
リハ栄養の敵になることがある。
そのことを、頭の片隅に置いておいてほしい。

薬剤師への相談ポイント
「栄養を入れているのに体重が増えない」
という状況でSGLT2阻害薬が処方されていたら、
継続の必要性を主治医と一緒に検討できる。

📌 ワンポイント
心腎保護のエビデンスが豊富な薬だからこそ、
サルコペニアや低栄養の患者では、
ベネフィットとリスクの天秤を随時見直す必要がある。

⑦ メトホルミン

実際にリハ現場であったサイン

だからこそ、知っておいてほしいことがある。

「この患者、メトホルミン飲んでたのに入院したら急に止まっている」という場面があったとき、それは薬剤師が医師と相談して意図的に減量や中止を行っている可能性が高いかも。
不思議に思ったら、聞いてほしい。
そこには必ず理由がある。

薬剤師への相談ポイント
シックデイ（発熱・嘔吐・下痢・食事がとれない日）には一時中止が必要。食事摂取量が落ちてきたタイミングで、薬剤師に一報を。

📌 ワンポイント
回復期でも腎機能は変動する。
eGFRの定期確認が大切。

⑧ PPI長期投与

実際にリハ現場であったサイン

こういうケースでは、PPIをH2ブロッカーに変更できないか、あるいは中止が可能かを必ず検討している。

もう一つ、
見落としやすいのが低マグネシウム血症。
自覚症状が出にくく、データを確認しないと気づけないことが多い。
入院中に一度は必ずチェックするよう、
意識している。

薬剤師への相談ポイント
「最近トイレが近くてリハをしたがらない」
「便が緩くなった気がする」
という変化があれば、
PPIが入っていないか確認を。
「何年前から飲んでいますか？」
この一言が処方見直しのきっかけになる。

📌 ワンポイント
PPIは「とりあえず継続」になりやすい薬の筆頭。
必要性を定期的に見直すことが、リハ栄養を守ることにつながる。

💡 今回登場した薬の "腎機能別の考え方" をもっと深く知りたい方は、こちらの記事もおすすめです。薬剤師がeGFRをどう読んで処方を疑うか、思考プロセスを4ステップで解説しています。

4章｜落とし穴③：リハ栄養を支える"引き算"の薬剤調整

薬を増やすことで患者を助ける。
それが薬剤師の仕事だと思われることが多い。
でも、回復期リハの現場で私が大切にしているのは、むしろ逆だ。

いかに薬を減らして、
患者が動ける状態を作るか。
それを私は「引き算の薬物療法」と呼んでいる。

上の5ステップは、その引き算を現場で実践するための流れです。
ここからは、実際の症例を通して、
各ステップがどう動くのかを見ていきましょう。

【STEP 1｜リハで気になる症状に気づく】

90歳の女性患者がいた。
脱水の治療とリハビリ目的で入院してきた。
家族のゴールは、自宅退院。
「年齢的にも、できる限り自宅で過ごさせてあげたい」と。

入院時の状態は、食欲なし。
日中ぼーっとしている。
そして慢性的な便秘。
覚醒が悪く、リハは進まなかった。

——この「気になる症状」が、引き算の出発点になります。

【STEP 2｜現在の処方を確認する】

お薬手帳を確認すると、
3か所の開業医から処方をもらい、
1日4回、計12種類の薬を服用していた。
脳梗塞、高脂血症、高血圧、糖尿病
—既往は多数。
家族も薬の管理が大変だという。

持参薬リストを広げた瞬間、
「これは多い」と感じた。
まずは全体像を把握することが、次のステップへの土台になります。

【STEP 3｜eGFRと薬の整合性をチェックする】

90歳という年齢を考慮すれば、
厳格な血糖コントロールも厳格な脂質管理も、
今この患者に必要か疑問だった。
腎機能も加齢とともに低下しており、
薬によっては蓄積して副作用が出やすい状態だった。

eGFRと現処方を突き合わせると、
整合性が取れていない薬が浮かび上がってきます。

【STEP 4｜薬剤師が提案する】

該当する薬剤が3種類減った。
血圧は100mmHg以下だったため、
降圧剤も3種類から1種類に。
処方目的が不明だった抗ヒスタミン薬は、
抗コリン作用の影響を考えて中止した。

1日4回の服薬が、朝と寝る前の1日2回になった。

【STEP 5｜減量・中止・変更でリハ効果UP】

結果、血圧は120mmHg台で安定した。
便秘は解消され、食欲が戻り、日中のリハビリが可能になった。
薬が減ったことで、患者が動けるようになった。

これが、引き算の薬物療法の"ゴール"です。

その患者に今本当に必要なものを見極めて、
不要なものを外す。
それによって、リハの土台を作る。

食欲を奪っている薬はないか。
便秘を引き起こしている薬はないか。
日中の眠気の原因になっている薬はないか。

多職種カンファで薬剤師を巻き込むとき、
「薬の提案をしてほしい」じゃなくていい。

「この患者、最近食欲がなくて」
「日中ぼーっとしていることが多くて」

——そのベッドサイドの事実を教えてくれるだけでいい。そこから、引き算が始まっていきます。

5章｜明日からできる3つのアクション

とっても長くなりました。
でも、最後まで読んでくれた人のために、まとめておこうと思います。

① リハ中のふらつきは「eGFRと薬」をセットで疑う

ふらつき、眠気、なんとなく元気がない。
その原因が薬かもしれない。
プレガバリン、ファモチジン、SU薬
——腎機能が落ちている患者では、
血中濃度が上がりやすい薬がある。
「腎機能と薬の量、合っていますか？」の一言を
薬剤師に投げてほしい。

② 食欲低下・浮腫は"病気のせい"と決めつけない

食べられない、体重が増えない、足がむくむ、便通がおかしい。
それが薬の副作用である可能性は、思っているより高い。NSAIDs、SGLT2阻害薬、PPI
——「引き算」で解決できることがある。

③ リハ栄養カンファで薬剤師を巻き込む

難しいことは言わなくていい。
薬の提案をしてほしいわけでもない。
ベッドサイドで見た「事実」を教えてくれるだけでいい。

📋 保存版：薬剤師への相談テンプレ

迷ったら、このまま使ってほしい。

具体的には、こんな使い方。

薬剤師はこの一言で動ける。
カンファの場でも、廊下でのひとことでも構わない。

まとめ＋シリーズ予告

CKD患者のリハと薬の関係は、
たんぱく制限の話だけじゃない。

薬が、リハを邪魔していることがある。
薬を減らすことで、リハが動き出すことがある。
そして、その入口は薬剤師への「ひとこと」だ。

この記事で伝えたかったのは、その3つだけ。

今回紹介した8つの薬、全部を覚えなくていい。

「なんか様子がおかしい」と思ったとき、
この記事を思い出してほしい。
逆引き表だけでも手元に置いておいてもらえたら、それで十分です。

今後は、「サルコペニア総論」「褥瘡×離床」について、
回復期リハでの経験をもとに記事を書いていく予定です。

どちらも、この記事と地続きの話になります。
気になる方はフォローをお願いします。

📚 担当患者さんやご家族から「市販薬・サプリは大丈夫？」と聞かれたときの答えに困ったら、こちらが参考になるかもしれません。

最後に一つ、聞かせてほしい。

リハ中に「これって薬のせい？」と思ったこと、ありますか？

PT・OTの方も、薬剤師の方も、管理栄養士の方も
——コメント欄で教えてもらえると嬉しい。
次の記事のネタになるかもしれないし、
誰かの気づきになるかもしれない。

それぞれの現場の話が集まる場所に、
このコメント欄がなれたらいいなと思っています。