【前負荷・後負荷×フィジカル】循環器アセスメントを“使える知識”に——心不全を例に現場で役立つ完全版（国試対策つき）

はじめに

「前負荷・後負荷は習ったけど、病室で何を見て、どう判断して、何をする？」——実習や夜勤でつまずきやすいポイントです。本記事は、フィジカルアセスメント（見て・触れて・聞いて）を中心に、前負荷・後負荷・収縮力を“使える知識”へ落とし込む実践版。看護師国家試験で狙われる要点もまとめ、ベッドサイドで迷わない型を作ります。

先に結論

• 前負荷＝心臓に戻る量（うっ血サイン：JVD/浮腫/湿性ラ音/体重増）。

• 後負荷＝押し出す抵抗（高血圧/四肢冷感/CRT延長/駆出性雑音）。

• 血圧の本質：BP ≒ CO × SVR、CO = HR × SV、SVは前負荷・収縮力・後負荷で決まる。
  → 所見（前/後負荷/収縮力）をセットで読み、介入→再評価のループを回す。

1. 公式を“臨床語”に翻訳する

• BP（血圧） ≒ CO（心拍出量） × SVR（末梢血管抵抗）

• CO = HR（心拍数） × SV（1回拍出量）

• SVの3要素：前負荷（充満）・収縮力（ポンプ力）・後負荷（抵抗）

• MAP（平均動脈圧） ≒ DBP + 1/3(SBP-DBP)

• ショック指数（SI） = HR / SBP（≥0.9で循環不全を疑う目安）

2. フィジカルで読む「前負荷・後負荷・収縮力」

2-1 前負荷（充満）のフィジカル

高いサイン

• 頸静脈怒張（JVD）：仰臥位30–45°、頸静脈の拍動高。

• 浮腫：足背・下腿・仙骨部の圧痕（＋1〜＋4）。

• 肺うっ血：下肺野からの湿性ラ音、起座呼吸、夜間呼吸困難。

• 体重増・尿量減・SpO₂低下。

低いサイン

• 皮膚乾燥、口渇、起立性低血圧、尿量減、脈弱い。

よくある原因

• 高い：輸液/塩分過多、腎機能低下、弁逆流（MR/TR）。

• 低い：出血/脱水/利尿過多、発熱、末梢拡張。

2-2 後負荷（抵抗）のフィジカル

高いサイン

• 収縮期高血圧、四肢冷感、CRT＞2秒、蒼白。

• 大動脈弁狭窄なら駆出性収縮期雑音（右第2肋間 胸骨右縁）。

低いサイン

• 末梢血管拡張（温かい皮膚、紅潮）、広い脈圧、血圧低下（敗血症など）。

よくある原因

• 高い：交感神経亢進、疼痛/寒冷、高血圧、弁狭窄。

• 低い：敗血症性ショック、アナフィラキシー、麻酔。

2-3 収縮力（ポンプ力）のフィジカル

低下サイン

• 脈圧狭小・微弱脈、尿量<0.5 mL/kg/h、意識低下。

• 四肢冷感＋湿潤、努力呼吸、疲労感。

• 心音S3（左心不全）を聴取することあり。

3. ベッドサイド“90秒→5分→30分”評価プロトコル

① 最初の90秒（安全確保＆致死的見逃しゼロ）

• 意識・呼吸様式・SpO₂・皮膚色/冷感・CRTを一望。

• SBP/HRでSIを計算（≥0.9で赤信号）。

• 体位：呼吸苦があればファーラー位へ。

② 次の5分（循環動態の仮説立て）

• 頸静脈・浮腫・肺音→前負荷評価。

• 血圧・末梢冷感・CRT・雑音→後負荷評価。

• 脈の性状・尿量・意識→収縮力評価。

• 仮説：「前負荷↑？」「後負荷↑？」「収縮力↓？」を1行メモで。

③ 30分サイクル（介入→再評価）

• 介入（体位/酸素/補液or利尿/薬剤見守り）→同じ指標で再評価。

• 記録はSBARで簡潔に。

4. 介入の考え方（原理→ケア）

前負荷が高い（肺うっ血系）

• 体位：ファーラー位・下肢下垂 → 静脈還流↓。

• 酸素投与（指示下）、不安の緩和。

• I/O・毎日体重、塩分/水分指導。

• 薬剤の観察：利尿薬、**硝酸薬（静脈拡張＝前負荷↓）**の効果/副作用。

前負荷が低い（低容量系）

• 補液の安全見守り（指示下）、起立性低血圧の転倒予防。

• 発熱・下痢など喪失源の是正支援。

後負荷が高い（抵抗↑）

• 血圧連続評価、頭痛/胸痛/息切れの聴取。

• 血管拡張薬（ACEi/ARB/ニトロプルシド等）の効果と過度降圧に注意。

• 末梢冷感・CRTの変化を繰り返し確認。

後負荷が低い（血管拡張）

• ショック所見（意識/皮膚/尿量）を密に監視。

• 昇圧薬（ノルアドレナリン等）使用時の安全管理（指示下）。

• 感染源コントロール・保温・補液見守り。

収縮力が低い（ポンプ不全）

• 労作制限・酸素化の確保。

• 尿量/意識のトレンド監視。

• 強心薬や機械的補助が入る場合のライン・安全管理。

5. ケースで練習（SBARつき）

ケースA：前負荷↑（肺うっ血）

• 状況：夜間、起座呼吸。SpO₂ 90%（室内気）。下肺野湿性ラ音。JVD＋、下腿＋2浮腫、体重＋1.8kg/2日。

• 解釈：前負荷過多 → 肺うっ血。

• ケア：ファーラー位、O₂開始、I/O・体重管理、利尿薬/硝酸薬の効果観察。

• SBAR

  • S：起座呼吸＋SpO₂ 90%、湿性ラ音。

  • B：心不全既往、ここ2日で体重＋1.8kg。

  • A：前負荷過多が示唆。

  • R：O₂投与と利尿/硝酸薬調整の指示確認を希望。

ケースB：後負荷↑（高血圧＋末梢冷感）

• 状況：SBP 190、HR 92。手足冷たい、CRT 3秒。駆出性雑音。

• 解釈：後負荷上昇（弁狭窄疑いあり）。

• ケア：血圧・症状モニタ、血管拡張薬の効果/副作用観察、転倒予防。

• SBAR

  • S：高血圧持続＋四肢冷感、CRT延長。

  • B：高血圧歴。雑音あり。

  • A：後負荷↑で心負担。

  • R：降圧/拡張薬の導入可否、評価間隔の指示確認。

ケースC：収縮力↓（低拍出）

• 状況：SBP 92、HR 116（SI=1.26）。尿量 0.3 mL/kg/h、意識ぼんやり、皮膚冷湿。

• 解釈：低拍出（収縮力低下）を疑う。

• ケア：酸素化、保温、尿量・意識の逐次評価。昇圧/強心薬・補液の方針は指示下で。

• SBAR

  • S：血圧低下＋頻脈、SI高値。

  • B：心機能低下の既往。

  • A：収縮力低下示唆。

  • R：昇圧/強心薬や補液指示の確認、採血/画像の追加評価希望。

6. 観察チェックリスト（そのまま使える）

• 意識（清明/傾眠/せん妄）

• 呼吸（RR・努力呼吸・起座/起坐呼吸）

• SpO₂（O₂有無）

• 血圧/脈拍（SI=HR/SBPも）

• 皮膚（色・温度・湿潤・CRT）

• 頸静脈（30–45°でJVD）

• 浮腫（部位/＋1–＋4/左右差）

• 肺音（乾性/湿性・左右差・範囲）

• 心音（雑音/S3）

• I/O・体重（増減幅）

• 尿量（mL/kg/h）

• 疼痛・ストレス・寒冷（後負荷に影響）

7. 国家試験ここが出る（暗記5点）

1. 前負荷↑のサイン：JVD、浮腫、湿性ラ音、体重増。

2. 後負荷↑のサイン：高血圧、四肢冷感、CRT延長、弁狭窄の雑音。

3. 公式：BP ≒ CO × SVR、CO = HR × SV、MAP ≒ DBP + 1/3PP。

4. SI≥0.9は循環不全を疑う。

5. SVの3要素：前負荷・収縮力・後負荷。

8. よくある落とし穴（現場の処方箋）

• 数字だけで判断：症状とフィジカルのトレンドとセットで。

• “前負荷↑＝とりあえず利尿”：低容量だったら悪化。脱水兆候を見てから。

• “後負荷＝血圧だけ”：弁疾患や疼痛/寒冷も評価。

• 介入後に再評価しない：同じ指標で必ず見直す。

9. 1分“覚えカード”

• 前負荷＝量：JVD/浮腫/湿性ラ音/体重↑

• 後負荷＝抵抗：SBP↑/冷感/CRT延長/雑音

• 収縮力＝ポンプ：脈弱・尿量↓・意識↓

• BP ≒ CO×SVR、CO=HR×SV、MAP式、SI

• 介入→同じ指標で再評価！

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まとめ

フィジカルを前負荷・後負荷・収縮力にひも付けて読むと、**「記録する」から「循環を読む」**へ一段上がります。
仮説（前/後/収縮）→介入→再評価の型を、今日の当直から回していきましょう。

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