保険者照会廃止。もうマイナは“使うフェーズ”に入っている

保険者照会がなくなると、何が起きるのか。
理念より先に、現場の動きが変わる。

受給者証から所得区分がなくなる

― 保険者照会廃止とEM対応まとめ（調剤事務向け）

難病（54）・小児慢性（52）の受給者証から
所得区分の記載がなくなる。

まずここが大事。

区分そのものがなくなるわけではない。
確認方法が変わるだけ。

そして背景にあるのが
「保険者照会廃止」。

■ 保険者照会がなくなるとどうなる？

これまで自治体は、

「この人の所得区分は？」と保険者へ確認していた。
だから受給者証に区分が載っていた。
これからは違う。

👉 所得区分はオンライン資格確認で確認する
👉 自治体はもう保険者に問い合わせない

という流れ。

つまり、
オンライン資格確認が前提の制度設計に切り替わった。
わりと本気のやつ。

■ 所得区分の確認方法（EMアップデート対応）

EMシステムズのアップデートマニュアルでは
確認方法が明示されている。

優先順はこれ。

① マイナンバーカード（オンライン資格確認）
② 資格確認証
③ 限度額適用認定証

このいずれかで確認する。

■ 基本の流れ

① マイナ受付ができる場合

オンライン資格確認で限度額情報取得
→ 所得区分確認
→ レセコン入力
これが原則。

② マイナが使えない場合

患者が
・資格確認証を持参
・限度額適用認定証を持参
していれば、その記載区分で入力。

■ 何も確認できない場合

ここが実務のポイント。

● 69歳以下
→ 区分は空白で請求
推測しない。
前回区分を流用しない。

● 70歳以上
→ 高額区分を入力
69歳以下と処理が異なるので注意。

■ オンライン確認が前提になった結果

今回の保険者照会廃止は、オンライン確認が
「広がったらいいな」ではなく
「もう広がっている前提」で制度を組んできている。

だからもしオンライン確認が回らないと、

・区分確認が煩雑になる
・限度額情報が患者任せになる
・請求差し戻しが出る
・最終的に薬局が調整役になる

という流れも現実的。

思想の問題というより、もうフェーズが進んだという話。

■ 移行期あるある

今はちょうど切り替わりの時期。

・受給者証を見て「あれ、区分どこ？」と探す
・患者に「前は書いてありましたよね？」と言われ　
　る
・空白で出すのが少し不安になる
・限度額認定証を久しぶりに確認する

でもそれでいい。
紙の感覚とデータ運用が
少しの間、同居する。

■ まとめ

✔ 受給者証に所得区分は書いていない
✔ 区分はマイナ・資格確認証・限度額認定証で確認
✔ 69歳以下は確認できなければ空白
✔ 70歳以上は高額区分入力
✔ 推測入力はしない

制度は一段進んだ。
やることは変わらない。

確認できた情報だけを入力する。
できなければルール通り処理する。
その積み重ねが、移行期を静かに乗り切る方法。

区分の入力は“事務処理”に見えて、
実は高額療養費の計算に直結している。

フェーズは進んだ。
私たちは、静かに対応するだけだ。

👉この記事を書いた時点ではこの考え方でしたが、
👇️その後の運用変化を踏まえた内容を、こちらで書　　　
　いています。