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松廼屋｜論点解説　薬剤師国家試験対策ノート問 108-244-245【物理・化学・生物、衛生／実務】論点：井戸水 / 硝酸態窒素・亜硝酸態窒素 / メトヘモグロビン血症 / メチレンブルー

matsunoya

第108回薬剤師国家試験｜薬学実践問題 /
問244-245

一般問題（薬学実践問題）

【物理・化学・生物、衛生／実務】

■複合問題｜問 108-244-245

Q. 生後24日男児。母親は出産後、実家に帰省して子育てをしており、実家では井戸水で溶かした人工乳を与えていた。生後12日から次第に哺乳力が低下し、生後24日に痙れんが出現したため、救急車を要請した。来院時、チアノーゼを認め、動脈血液ガス分析の結果は、以下のとおりであった。
（検査値）
pH7.15（基準値7.4±0.5）、PaCO2 22.1mmHg（基準値40±5mmHg）、PaO2 71.3mmHg（基準値85±15mmHg）、HCO3- 12.7mEq/L（基準値24±2mEq/L）、メトヘモグロビン45％（基準値＜2％）、一酸化炭素ヘモグロビン1.9％（基準値＜3％）

衛生

問 108-244｜衛生
Q. この患児の症状の原因と考えられる井戸水の汚染物質はどれか。2つ選べ。
■選択肢
1. 亜硝酸態窒素
2. 硝酸態窒素
3. ベンゼン
4. 1,4-ジオキサン
5. ペルフルオロオクタンスルホン酸（PFOS）

Here:

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実務

■問 108-245｜実務
Q. この患児に対する治療薬として最も適切と考えられるのはどれか。1つ選べ。
■選択肢
1. メチレンブルー
2. ペニシラミン
3. クエン酸第一鉄ナトリウム
4. チオ硫酸ナトリウム
5. ホメピゾール

Here:

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こんにちは！薬学生の皆さん。
Mats & BLNtです。

matsunoya_note から、薬剤師国家試験の論点解説をお届けします。
苦手意識がある人も、この機会に、【物理・化学・生物、衛生／実務】　の複合問題を一緒に完全攻略しよう！
今回は、第108回薬剤師国家試験｜薬学実践問題 / 問244-245、論点：井戸水 / 硝酸態窒素・亜硝酸態窒素 / メトヘモグロビン血症 / メチレンブルーを徹底解説します。

薬剤師国家試験対策ノート NOTE ver.
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松廼屋｜論点解説　薬剤師国家試験対策ノート問 108-244-245【物理・化学・生物、衛生／実務】論点：井戸水 / 硝酸態窒素・亜硝酸態窒素 / メトヘモグロビン血症 / メチレンブルー｜matsunoya

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このコンテンツの制作者｜

滝沢 幸穂　　Yukiho Takizawa, PhD

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設問へのアプローチ｜

薬学実践問題は原本で解いてみることをおすすめします。
まずは、複合問題や実務の問題の構成に慣れることが必要だからです。
薬学実践問題は薬剤師国家試験2日目の①、②、③ の3部構成です。
今回の論点解説では2日目の①を取り上げています。

厚生労働省｜過去の試験問題👇

第109回（令和6年2月17日、2月18日実施）
第108回（令和5年2月18日、2月19日実施）
第107回（令和4年2月19日、2月20日実施）
第106回（令和3年2月20日、2月21日実施）

第108回薬剤師国家試験 問244-245（問108-244-245）では、メトヘモグロビン血症に関する知識を衛生および実務のそれぞれの科目の視点から複合問題として問われました。

複合問題は、各問題に共通の冒頭文とそれぞれの科目別の連問で構成されます。
冒頭文は、問題によっては必要がない情報の場合もあるため、最初に読まずに、連問すべてと選択肢に目を通してから、必要に応じて情報を取得するために読むようにすると、時間のロスが防げます。
1問、2分30秒で解答できればよいので、いつも通り落ち着いて一問ずつ別々に解けば大丈夫です。
出題範囲は、それぞれの科目別の出題範囲に準じています。
連問と言ってもめったに連動した問題は出ないので、平常心で取り組んでください。

💡ワンポイント

複合問題ですが、問108-244-245を解くうえで必要な情報は、黄色い線で示した部分です。
それ以外の情報取得は必要がないです。読んでいると時間のロスに繋がります。

問108-244-245 論点解説｜matsunoya_note

問108--244および問108-245は、メトヘモグロビン血症の病態と治療に関する記述の正誤を問う問題です。

冒頭文で必要な情報は、
生後24日に痙れん
チアノーゼ
動脈血液ガス分析の結果（メトヘモグロビンが高値）
です。

🫛豆知識　メトヘモグロビン血症を呈した症例の文献紹介

筑波大学付属病院の小児科グループによって報告されたメトヘモグロビン血症を呈した1新生児例について、以下のリンク先で文献を紹介していました。

ざっと調べてみましたが、報告された症例が多いわけではなさそうです。
メトヘモグロビン血症を起こす原因は様々で、その一つの知識として井戸水の亜硝酸態窒素と硝酸態窒素は覚えていいです。

優先順位を考えると、チアノーゼおよびメトヘモグロビン血症に関してはもっと根本的で基礎的な別の論点があるのでは？と思います。

参考文献：

田中淳子・堀米仁志・今井博則・森山伸子・齋藤久子・田島静子・中村了正・滝田齊 （1996） 井戸水が原因で高度のメトヘモグロビン血症を呈した1新生児例．小児科臨床．49: 1661-1665．

No.77 日本での井戸水が原因の新生児メトヘモグロビン血症事例 | 西尾道徳の環境保全型農業レポート

下記の症例報告も一読するとイメージがつかみやすいです。

第46回日本集中治療医学会学術集会/乳児メトヘモグロビン血症の一例

まず基本的な知識について復習しておきましょう。

■■GPT4o

検査結果および所見について

  • pH: 7.15（正常範囲：7.4±0.5）

  • PaCO2: 22.1 mmHg（正常範囲：40±5 mmHg）

  • PaO2: 71.3 mmHg（正常範囲：85±15 mmHg）

  • HCO3-: 12.7 mEq/L（正常範囲：24±2 mEq/L）

  • メトヘモグロビン: 45％（正常範囲：＜2％）

  • 一酸化炭素ヘモグロビン: 1.9％（正常範囲：＜3％）

考察

1. pH（7.15）

  • 正常範囲: 7.4±0.5（通常7.35～7.45）

  • 患者のpHは7.15で、正常範囲を下回る酸性の状態です。

  • この結果は代謝性アシドーシスを示唆しており、身体が酸性に偏っていることを意味します。

  • 代謝性アシドーシスは、乳酸の蓄積や重篤な呼吸不全、腎機能障害などに関連していますが、その他の検査結果との総合的な解釈が必要です。

2. PaCO2（22.1 mmHg）

  • 正常範囲: 40±5 mmHg（35～45 mmHg）

  • PaCO2は呼吸によって排出される二酸化炭素の量を反映します。

  • この患者のPaCO2は22.1 mmHgで、正常範囲より大きく低いことが分かります。

  • 低いPaCO2は、呼吸性アルカローシスを示唆している可能性がありますが、代謝性アシドーシスが優勢であるため、呼吸性補償として低PaCO2が観察されていると考えられます。

  • 身体が酸性に傾いた状態を補正しようと、過換気が引き起こされている可能性があります。

3. PaO2（71.3 mmHg）

  • 正常範囲: 85±15 mmHg（70～100 mmHg）

  • PaO2は酸素の血中濃度を示します。

  • 71.3 mmHgは、軽度の低酸素血症が疑われます。

  • このような低酸素血症は、呼吸不全や血流不足、異常な酸素運搬能力が原因として考えられます。

4. HCO3-（12.7 mEq/L）

  • 正常範囲: 24±2 mEq/L（22～26 mEq/L）

  • HCO3-（重炭酸塩）は代謝性の酸塩基平衡を反映する指標であり、12.7 mEq/Lは低値で、代謝性アシドーシスが存在することを確認できます。

  • この低下は、腎機能が低下しているか、代謝性酸が過剰に蓄積されていることを示唆します。

5. メトヘモグロビン（45％）

  • 正常範囲: ＜2％

  • メトヘモグロビンは酸化された形態のヘモグロビンであり、酸素を運搬できません。

  • 45％のメトヘモグロビンは異常に高値であり、メトヘモグロビン血症が強く疑われます。

  • 通常、亜硝酸塩などの化学物質によって引き起こされ、酸素運搬能力の低下に寄与している可能性があります。

6. 一酸化炭素ヘモグロビン（1.9％）

  • 正常範囲: ＜3％

  • 一酸化炭素ヘモグロビンは、一酸化炭素がヘモグロビンと結びついた形態です。

  • 1.9％は正常範囲内です。

  • この患者はメトヘモグロビンが高値であり、酸素運搬能力への影響はメトヘモグロビン血症が主である可能性が高いと考えられます。

まとめ

  • 患者は代謝性アシドーシスを示しており、その原因としてメトヘモグロビン血症が深刻な影響を与えている可能性があります。

  • メトヘモグロビン血症による酸素運搬能力の低下がチアノーゼや痙攣の症状を引き起こしたと考えられます。

  • 井戸水で溶かした人工乳の摂取が亜硝酸態窒素や硝酸態窒素による汚染物質を介して引き起こしたメトヘモグロビン血症の原因と関連している可能性があります。

  • これらの所見をもとに、迅速な治療（メチレンブルーの投与）が必要であり、酸素運搬能力の回復が急務です。

参考文献

  • Sugita S, et al. "Methemoglobinemia: Pathophysiology, Clinical Features, and Treatment." J Med Toxicol. 2019 Jul;15(3):220-227.

  • Sherwood L. "Human Physiology: From Cells to Systems." 10th edition, Brooks/Cole, 2017.

それぞれの化学物質の毒性と
解毒剤または治療について

1. 亜硝酸態窒素（Nitrite, NO₂⁻）

毒性メカニズム

  • 亜硝酸態窒素は、体内でメトヘモグロビン血症を引き起こす主要な物質です。

  • 体内に吸収されると、赤血球内でヘモグロビンの鉄（Fe²⁺）を酸化し、メトヘモグロビン（Fe³⁺）を形成します。

  • メトヘモグロビンは酸素と結合できないため、組織への酸素供給が阻害され、低酸素症・チアノーゼ・痙攣などの症状を引き起こします。

  • 高濃度では致命的な酸素欠乏を引き起こします。

解毒剤と治療

  • メチレンブルー（第一選択薬）：メトヘモグロビンを還元し、通常のヘモグロビンへ戻す。

  • ビタミンC：補助的にメトヘモグロビンを還元。

  • 酸素療法：低酸素状態を改善。

  • 輸血（重症例）：ヘモグロビンの機能回復のため。

2. 硝酸態窒素（Nitrate, NO₃⁻）

毒性メカニズム

  • 硝酸態窒素自体は比較的無害だが、体内の腸内細菌や酵素により亜硝酸態窒素（NO₂⁻）に還元される。

  • その結果、亜硝酸態窒素と同じくメトヘモグロビン血症を引き起こす。

  • さらに、硝酸態窒素が胃内でアミン類と反応すると発がん性のあるニトロソアミンを形成する可能性がある。

解毒剤と治療

  • メチレンブルー（メトヘモグロビン血症の治療）

  • 酸素療法

  • 胃洗浄（急性中毒時）

  • 活性炭（吸収を抑える）

3. ベンゼン（Benzene, C₆H₆）

毒性メカニズム

  • 揮発性が高く、吸入・経皮吸収・経口摂取で中毒を引き起こす。

  • 骨髄毒性があり、白血病のリスクを増加させる。

  • 体内で代謝され、ベンゼンオキシドやフェノール類が生成され、DNA損傷や造血幹細胞障害を引き起こす。

  • 急性中毒ではめまい・意識障害・心筋抑制、慢性中毒では再生不良性貧血・白血病を誘発。

解毒剤と治療

  • 酸素療法（呼吸器症状がある場合）

  • 輸血（重度の骨髄抑制時）

  • 造血因子（フィルグラスチムなど、白血球減少の治療）

  • ビタミンB12・葉酸（貧血の補助治療）

4. 1,4-ジオキサン（1,4-Dioxane, C₄H₈O₂）

毒性メカニズム

  • 有機溶媒として使用され、水に溶けやすいが発がん性が指摘されている。

  • 体内ではCYP450酵素により代謝され、ホルムアルデヒドや酢酸を生成し、肝毒性・腎毒性を示す。

  • 急性中毒では中枢神経抑制・肝障害・腎障害を引き起こす。

  • 慢性暴露により腎臓・肝臓の線維化や発がんが起こる可能性がある。

解毒剤と治療

  • 対症療法（特異的な解毒剤はなし）

  • 活性炭投与（吸収抑制）

  • 輸液療法（腎排泄促進）

  • 肝保護剤（アセチルシステインなど）

5. ペルフルオロオクタンスルホン酸（PFOS, C₈HF₁₇O₃S）

毒性メカニズム

  • 難分解性の有機フッ素化合物であり、環境中に長期間残留する。

  • 体内では肝臓や腎臓に蓄積し、ホルモン異常・免疫抑制・発がんリスク増加が報告されている。

  • 甲状腺機能異常や生殖機能の低下を引き起こす可能性がある。

  • 発がん性が疑われる物質として分類されている（IARC グループ2B）。

解毒剤と治療

  • 対症療法のみ（特異的な解毒剤なし）

  • 血液浄化療法（LDLアフェレーシスなど）（重度の蓄積時）

  • 胆汁排泄促進薬（コレスチラミンが有効とされる）

  • 環境曝露の制限（摂取水の管理、食品汚染の防止）

まとめ

化合物｜毒性の主な特徴｜主な治療法

亜硝酸態窒素 (NO₂⁻)

メトヘモグロビン血症
メチレンブルー、酸素療法

硝酸態窒素 (NO₃⁻)

メトヘモグロビン血症（亜硝酸態に変換）
メチレンブルー、酸素療法

ベンゼン (C₆H₆)

骨髄毒性、白血病リスク
造血因子、輸血、酸素療法

1,4-ジオキサン (C₄H₈O₂)

肝腎毒性、発がん性
活性炭、輸液、肝保護剤

PFOS (C₈HF₁₇O₃S)

内分泌かく乱、発がんリスク
血液浄化、胆汁排泄促進

まとめ

  • 亜硝酸態窒素・硝酸態窒素はメトヘモグロビン血症を引き起こし、メチレンブルーが有効。

  • ベンゼンは骨髄毒性が強く、白血病リスクがある。

  • 1,4-ジオキサンとPFOSは長期的な発がんリスクがあり、慢性暴露を防ぐことが重要。

それぞれの医薬品の適用および薬効と薬理作用機序について

1. メチレンブルー（Methylene Blue）

適用

  • メトヘモグロビン血症（特に酸素運搬障害がある場合）

  • 一部の尿路感染症の診断（尿の着色に使用）

  • 一酸化炭素中毒の補助治療

  • シアン化合物中毒の補助療法

薬効

  • メトヘモグロビン（Fe³⁺）をヘモグロビン（Fe²⁺）に還元し、酸素運搬機能を回復させる。

薬理作用機序

  1. メチレンブルーはNADPH依存性メトヘモグロビン還元酵素の基質となる。

  2. NADPHから電子を受け取ることでロイコメチレンブルーへ変換される。

  3. ロイコメチレンブルーがメトヘモグロビン（Fe³⁺）をヘモグロビン（Fe²⁺）へ還元する。

  4. 結果として、正常な酸素運搬が回復する。

2. ペニシラミン（Penicillamine）

適用

  • 銅中毒およびウィルソン病（体内に蓄積した銅の排出促進）

  • 鉛・水銀・ヒ素中毒（重金属キレート剤として）

  • 関節リウマチ（免疫調節作用）

  • シスチン尿症（尿中のシスチン結晶の形成を抑制）

薬効

  • 金属イオンと結合して排泄を促進（キレート作用）

  • 免疫調節作用（関節リウマチに適用）

薬理作用機序

  1. ペニシラミンは遊離の重金属イオン（Cu²⁺、Pb²⁺、Hg²⁺など）と強く結合し、水溶性のキレート複合体を形成する。

  2. 形成されたキレートは腎臓を通じて尿中排泄される。

  3. 関節リウマチではT細胞抑制や炎症性サイトカイン抑制を介して抗リウマチ作用を発揮。

3. クエン酸第一鉄ナトリウム（Ferric Sodium Citrate）

適用

  • 鉄欠乏性貧血（経口または静注で使用）

  • 透析患者のリン吸収抑制（リン吸着作用を持つ）

薬効

  • 鉄を補充し、赤血球のヘモグロビン合成を促進する。

  • 透析患者の高リン血症を抑制（リンを結合して排泄促進）。

薬理作用機序

  1. クエン酸第一鉄ナトリウムは消化管でFe³⁺（三価鉄）として吸収される。

  2. 小腸の腸上皮細胞でFe²⁺（二価鉄）に還元され、輸送タンパク（フェリチン・トランスフェリン）によって血中に取り込まれる。

  3. 骨髄で赤血球産生に利用され、ヘモグロビン合成を促進。

4. チオ硫酸ナトリウム（Sodium Thiosulfate, Na₂S₂O₃）

適用

  • シアン化合物中毒（解毒）

  • シスプラチン誘発性腎毒性の抑制

  • 石灰沈着症（カルシフィラキシス）（カルシウム沈着の抑制）

薬効

  • シアン中毒の解毒剤として、毒性の低いチオシアン酸に変換する。

  • カルシウムキレート作用により、カルシフィラキシス（異所性石灰沈着症）を抑制。

  • 抗酸化作用を持つ。

薬理作用機序

  1. ロダナーゼ（硫転移酵素）を補助し、シアン（CN⁻）をチオシアン酸（SCN⁻）へ変換。

  2. チオシアン酸は腎臓から排泄されるため、シアン化合物の毒性を軽減。

  3. カルシウムイオン（Ca²⁺）と結合し、血管や組織の石灰化を抑制。

5. ホメピゾール（Fomepizole, 4-Methylpyrazole）

適用

  • メタノール中毒

  • エチレングリコール中毒

  • イソプロパノール中毒の補助療法

薬効

  • メタノールやエチレングリコールの代謝を抑え、有害代謝産物の生成を防ぐ。

薬理作用機序

  1. アルコール脱水素酵素（ADH）を競合的に阻害。

  2. これにより、メタノールがホルムアルデヒドやギ酸へ、エチレングリコールがグリコール酸やオキサル酸へ代謝されるのを防ぐ。

  3. 結果として、代謝性アシドーシスや腎障害を防止。

  4. 代謝されなかったメタノールやエチレングリコールは腎臓からそのまま排泄される。

まとめ

医薬品名｜適用｜薬効｜作用機序

メチレンブルー

メトヘモグロビン血症
メトヘモグロビンをヘモグロビンに還元
NADPH依存性メトヘモグロビン還元酵素の活性化

ペニシラミン

重金属中毒・ウィルソン病
銅・鉛などのキレート形成
金属イオンと結合し尿中排泄を促進

クエン酸第一鉄ナトリウム

鉄欠乏性貧血
ヘモグロビン合成を促進 Fe³⁺を小腸で吸収し、骨髄へ供給

チオ硫酸ナトリウム

シアン化物中毒・カルシウム沈着症
シアンを無毒化・カルシウム沈着を抑制
CN⁻をSCN⁻に変換、Ca²⁺と結合

ホメピゾール

メタノール・エチレングリコール中毒
毒性代謝産物の生成抑制
アルコール脱水素酵素を阻害

これらの薬剤は、それぞれ特定の中毒や代謝異常の治療に用いられる重要な医薬品であり、適切な使用が患者の予後に大きな影響を与えます。

論点およびポイント

■■GPT4o

問 108-244｜衛生
論点｜ 井戸水 / 硝酸態窒素・亜硝酸態窒素 / メトヘモグロビン血症
ポイント｜

  • 硝酸態窒素（NO₃⁻）は体内で亜硝酸態窒素（NO₂⁻）に還元される。

  • 亜硝酸態窒素はヘモグロビンを酸化し、酸素運搬能力の低いメトヘモグロビン（MetHb）を生成する。

  • 新生児はNADH-メトヘモグロビン還元酵素の活性が低く、メトヘモグロビン血症を発症しやすい。

  • 井戸水の汚染源として、農業排水や化学肥料が原因で硝酸態窒素濃度が上昇することがある。

  • メトヘモグロビン濃度が高まるとチアノーゼ、低酸素血症、けいれんなどの症状が出現する。

問 108-245｜実務
論点｜ メトヘモグロビン血症 / メチレンブルー / ヘモグロビン還元
ポイント｜

  • メチレンブルーは電子供与体として作用し、メトヘモグロビンをヘモグロビンに還元する。

  • 標準投与量は1～2 mg/kgを静脈内投与する。

  • メトヘモグロビン濃度が20％以上で症状がある場合、治療適応となる。

  • G6PD欠損症ではメチレンブルーが無効であり、代替治療が必要。

  • 低酸素血症の改善を目的として酸素投与を併用することがある。

薬剤師国家試験　出題基準

出典：　薬剤師国家試験のページ ｜厚生労働省 (mhlw.go.jp)

出題基準　000573951.pdf (mhlw.go.jp)　

論点を整理します。

■■GPT4o

総合的な論点

この問題は、新生児のメトヘモグロビン血症（MetHb血症）とその原因および治療について考察するものである。
メトヘモグロビン血症は、血液中のヘモグロビン（Hb）が酸素を運搬できないメトヘモグロビン（MetHb）に変化することによって引き起こされる疾患であり、低酸素症を伴うチアノーゼやけいれんなどの症状を呈する。

1.1 原因物質（衛生分野）

本症例における重要な原因物質は、硝酸態窒素および亜硝酸態窒素である。井戸水は地下水汚染の影響を受けやすく、特に農業地域では窒素肥料や動物排泄物が原因で硝酸態窒素が高濃度に蓄積することがある。
摂取後、体内で亜硝酸態窒素に還元されると、ヘモグロビンの酸素運搬能を損なうメトヘモグロビンを形成する。

  • 硝酸態窒素（NO₃⁻）：生体内で亜硝酸態窒素に還元される。

  • 亜硝酸態窒素（NO₂⁻）：直接、赤血球中のヘモグロビンを酸化し、メトヘモグロビンを生成する。

特に、新生児ではメトヘモグロビン還元酵素（NADH-依存性メトヘモグロビン還元酵素）の活性が低いため、メトヘモグロビン血症のリスクが高い。

1.2 病態生理

メトヘモグロビン（MetHb）は、通常のヘモグロビン（Hb）とは異なり、酸素を効果的に運搬できない。
酸素解離曲線が左方偏位し、組織への酸素供給が低下するため、低酸素症、チアノーゼ、呼吸困難、けいれんなどの症状が出現する。
本症例の動脈血液ガス分析結果では、
pH7.15（アシドーシス）、
HCO₃⁻ 12.7 mEq/L（代謝性アシドーシス）、
メトヘモグロビン 45%（高度上昇）
がみられることから、メトヘモグロビン血症と診断できる。

1.3 治療（実務分野）

メトヘモグロビン血症の治療として、メチレンブルーが第一選択である。
メチレンブルーは、NADPH-メトヘモグロビン還元酵素を介して電子供与体となり、メトヘモグロビンをヘモグロビンに還元する働きを持つ。
適応：
メトヘモグロビン血症（MetHb血症）でメトヘモグロビン濃度が20～30%以上の場合に投与される。
投与方法：
メチレンブルー1～2 mg/kgを静脈内投与する。

各選択肢の論点および解法へのアプローチ方法

問 108-244（衛生）：原因と考えられる井戸水の汚染物質

新生児のメトヘモグロビン血症の原因となる可能性がある井戸水の汚染物質を考える。

選択肢 1. 亜硝酸態窒素

  • 論点：
    亜硝酸態窒素（NO₂⁻）は、直接ヘモグロビンを酸化し、メトヘモグロビン（MetHb）を生成する。

  • アプローチ方法：
    井戸水が汚染されている場合、新生児が摂取すると、未成熟な還元酵素系（NADH-メトヘモグロビン還元酵素）が十分に機能せず、メトヘモグロビン血症を発症しやすい。

選択肢 2. 硝酸態窒素

  • 論点：
    硝酸態窒素（NO₃⁻）は体内で亜硝酸態窒素（NO₂⁻）に変換され、結果的にメトヘモグロビン血症の原因となる。

  • アプローチ方法：
    特に地下水汚染が進行している地域では、硝酸態窒素が高濃度で存在し、新生児の健康リスクが高まるため、選択肢として適切である。

選択肢 3. ベンゼン

  • 論点：
    ベンゼンは、発がん性や造血機能障害（白血病など）のリスクはあるが、メトヘモグロビン血症の直接的な原因ではない。

  • アプローチ方法：
    血液疾患には関与するが、今回の症例ではメトヘモグロビン血症が主病態であるため除外する。

選択肢 4. 1,4-ジオキサン

  • 論点：
    1,4-ジオキサンは有機溶媒であり、慢性曝露により肝・腎障害を引き起こす可能性があるが、メトヘモグロビン血症とは関連がない。

  • アプローチ方法：
    症例の血液ガスデータや臨床症状から判断し、除外する。

選択肢 5. ペルフルオロオクタンスルホン酸（PFOS）

  • 論点：
    PFOSは有機フッ素化合物であり、長期間の摂取で発達障害や肝障害のリスクがあるが、急性メトヘモグロビン血症を引き起こす因子ではない。

  • アプローチ方法：
    急性中毒の病態が異なるため、選択肢から除外する。

各選択肢の論点および解法へのアプローチ方法

問 108-245（実務）：治療薬の選択

この症例ではメトヘモグロビン血症の治療として、最適な薬剤を選択する。

選択肢 1. メチレンブルー

  • 論点：
    メチレンブルーは、メトヘモグロビンをヘモグロビンに還元する作用を持つ。

  • アプローチ方法：
    標準治療として1～2 mg/kgを静脈内投与することで、メトヘモグロビン濃度を正常化させる。

選択肢 2. ペニシラミン

  • 論点：
    ペニシラミンは、金属キレート作用を持つが、メトヘモグロビン血症の治療には適応がない。

  • アプローチ方法：
    銅や鉛などの重金属中毒に使用されるため、本症例では除外する。

選択肢 3. クエン酸第一鉄ナトリウム

  • 論点：
    クエン酸第一鉄ナトリウムは鉄欠乏性貧血の治療薬であり、メトヘモグロビン血症の治療には関与しない。

  • アプローチ方法：
    血液ガスデータや症状との関連がないため、除外する。

選択肢 4. チオ硫酸ナトリウム

  • 論点：
    チオ硫酸ナトリウムは、シアン化物中毒に対する解毒薬であり、メトヘモグロビン血症の治療薬ではない。

  • アプローチ方法：
    毒性機序が異なるため、選択肢から除外する。

選択肢 5. ホメピゾール

  • 論点：
    ホメピゾールはエチレングリコール中毒やメタノール中毒の治療薬であり、メトヘモグロビン血症には無関係である。

  • アプローチ方法：
    治療適応が異なるため、除外する。

引用文献

1. メトヘモグロビン血症の病態生理に関する文献

  • Wright RO, Lewander WJ, Woolf AD. Methemoglobinemia: Etiology, pharmacology, and clinical management. Ann Emerg Med. 1999;34(5):646-656.
    → メトヘモグロビン血症の原因、臨床症状、治療法について包括的にまとめられている。

  • Umbreit J. Methemoglobin--it's not just blue: A concise review. Am J Hematol. 2007;82(2):134-144.
    → メトヘモグロビン血症の病態機序と酸素解離曲線への影響について詳述。

2. 井戸水汚染と硝酸態窒素・亜硝酸態窒素に関する文献

  • Fewtrell L. Drinking-water nitrate, methemoglobinemia, and global burden of disease: A discussion. Environ Health Perspect. 2004;112(14):1371-1374.
    → 井戸水汚染と新生児メトヘモグロビン血症の関連性を示した研究。

  • World Health Organization (WHO). Nitrate and nitrite in drinking water: Background document for development of WHO Guidelines for Drinking-water Quality. 2016.
    → WHOによる飲料水の硝酸態窒素および亜硝酸態窒素の安全基準に関する報告書。

3. メチレンブルーの治療効果に関する文献

  • Ash-Bernal R, Wise R, Wright SM. Acquired methemoglobinemia: A retrospective series of 138 cases at 2 teaching hospitals. Medicine (Baltimore). 2004;83(5):265-273.
    → メチレンブルーの有効性および適応基準について報告。

  • Bradberry SM. Occupational methaemoglobinaemia. Mechanisms of production, features, diagnosis and management including the use of methylene blue. Toxicol Rev. 2003;22(1):13-27.
    → メチレンブルーの投与方法、禁忌、代替治療について記載。

以上で、論点整理を終わります。
理解できたでしょうか？

大丈夫です。
完全攻略を目指せ！

はじめましょう。

薬剤師国家試験の薬学実践問題【複合問題】から井戸水 / 硝酸態窒素・亜硝酸態窒素 / メトヘモグロビン血症 / メチレンブルーを論点とした問題です。

なお、以下の解説は、著者（Yukiho Takizawa, PhD）がプロンプトを作成して、その対話に応答する形で GPT4o & Copilot 、Gemini 2、または Grok 2 が出力した文章であって、著者がすべての出力を校閲しています。

生成AIの製造元がはっきりと宣言しているように、生成AIは、その自然言語能力および取得している情報の現在の限界やプラットフォーム上のインターフェースのレイト制限などに起因して、間違った文章を作成してしまう場合があります。
疑問点に関しては、必要に応じて、ご自身でご確認をするようにしてください。

Here we go.

第108回薬剤師国家試験｜薬学実践問題 /
問244-245

一般問題（薬学実践問題）

【物理・化学・生物、衛生／実務】

■複合問題｜問 108-244-245

Q. 生後24日男児。母親は出産後、実家に帰省して子育てをしており、実家では井戸水で溶かした人工乳を与えていた。生後12日から次第に哺乳力が低下し、生後24日に痙れんが出現したため、救急車を要請した。来院時、チアノーゼを認め、動脈血液ガス分析の結果は、以下のとおりであった。
（検査値）
pH7.15（基準値7.4±0.5）、PaCO2 22.1mmHg（基準値40±5mmHg）、PaO2 71.3mmHg（基準値85±15mmHg）、HCO3- 12.7mEq/L（基準値24±2mEq/L）、メトヘモグロビン45％（基準値＜2％）、一酸化炭素ヘモグロビン1.9％（基準値＜3％）

衛生

問 108-244｜衛生
Q. この患児の症状の原因と考えられる井戸水の汚染物質はどれか。2つ選べ。
■選択肢
1. 亜硝酸態窒素
2. 硝酸態窒素
3. ベンゼン
4. 1,4-ジオキサン
5. ペルフルオロオクタンスルホン酸（PFOS）

Here:

松廼屋｜論点解説　薬剤師国家試験対策ノート問 108-244-245【物理・化学・生物、衛生／実務】論点：井戸水 / 硝酸態窒素・亜硝酸態窒素 / メトヘモグロビン血症 / メチレンブルー｜matsunoya

実務

■問 108-245｜実務
Q. この患児に対する治療薬として最も適切と考えられるのはどれか。1つ選べ。
■選択肢
1. メチレンブルー
2. ペニシラミン
3. クエン酸第一鉄ナトリウム
4. チオ硫酸ナトリウム
5. ホメピゾール

Here:

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■■GPT4o

■問 108-244｜衛生

■論点｜

この問題の論点は、井戸水汚染によるメトヘモグロビン血症の原因物質の特定 です。

■解説1｜

亜硝酸態窒素（選択肢1）[正しい]

  • 亜硝酸態窒素（NO₂⁻）はメトヘモグロビン血症の直接的な原因物質。

  • 体内でヘモグロビンの鉄を酸化し、酸素運搬能力の低いメトヘモグロビン（MetHb）を生成する。

  • メトヘモグロビン血症では、チアノーゼ、低酸素血症、けいれんが発生する。

  • 乳児はメトヘモグロビン還元酵素の活性が低く、症状が出やすい。

硝酸態窒素（選択肢2）[正しい]

  • 硝酸態窒素（NO₃⁻）は体内で亜硝酸態窒素に還元され、最終的にメトヘモグロビンを増加させる。

  • 特に井戸水は農業排水や化学肥料の影響で硝酸態窒素が多く含まれることがある。

  • 乳児の飲用によって、メトヘモグロビン血症（ブルーベビー症候群）を引き起こす。

■解説2｜

  • 硝酸態窒素・亜硝酸態窒素による汚染は、環境衛生上重要な問題であり、水道法では硝酸態及び亜硝酸態窒素の合計濃度を10mg/L以下と規定している。

  • 乳児は胃内のpHが高く、腸内細菌叢も未発達のため、硝酸態窒素の亜硝酸態窒素への還元が進みやすい。

■結論｜

この患児のメトヘモグロビン血症の原因は、井戸水の硝酸態窒素および亜硝酸態窒素による汚染 である。

■補足｜

ベンゼン（選択肢3）[誤り]

  • ベンゼンは発がん性が問題となる物質であり、急性中毒では中枢神経系抑制作用を示す。

  • メトヘモグロビン血症とは関係がない。

1,4-ジオキサン（選択肢4）[誤り]

  • 1,4-ジオキサンは有機溶媒であり、長期暴露により腎障害や肝障害を引き起こす。

  • メトヘモグロビン血症の原因にはならない。

ペルフルオロオクタンスルホン酸（PFOS）（選択肢5）[誤り]

  • PFOSは難分解性有機汚染物質であり、免疫・ホルモン系への影響が問題となる。

  • メトヘモグロビン血症の直接的な原因ではない。

■問 108-245｜実務

■論点｜

この問題の論点は、メトヘモグロビン血症の治療薬の選択 です。

■解説1｜

メチレンブルー（選択肢1）[正しい]

  • メトヘモグロビン（MetHb）は酸化されたヘモグロビン（Fe³⁺）であり、酸素を運搬できない。

  • メチレンブルーはNADPH依存性メトヘモグロビン還元酵素 の補助因子として働き、メトヘモグロビンをヘモグロビン（Fe²⁺）に還元する。

  • 投与量は1～2 mg/kg 静脈投与。重症例では追加投与を考慮する。

  • 乳児や高用量投与ではG6PD欠損症 による溶血性貧血に注意が必要。

■解説2｜

  • 軽症例（MetHb 20%未満）は酸素投与のみで回復することもある。

  • 重症例（MetHb 30%以上）はメチレンブルーの適応となる。

  • 代謝性アシドーシス（pH 7.15）も伴う場合、重炭酸ナトリウムの補正が必要となることがある。

  • メチレンブルーが無効な場合（例：G6PD欠損症）には交換輸血やビタミンCの投与 を検討する。

■結論｜

メトヘモグロビン血症の標準治療薬はメチレンブルー であり、本症例に最も適した治療薬である。

■補足｜

ペニシラミン（選択肢2）[誤り]

  • 重金属中毒（鉛・銅・水銀・ヒ素）やウィルソン病の治療に用いるキレート剤である。

  • メトヘモグロビン血症には無効。

クエン酸第一鉄ナトリウム（選択肢3）[誤り]

  • 鉄欠乏性貧血の治療薬である。

  • メトヘモグロビン血症には関係しない。

チオ硫酸ナトリウム（選択肢4）[誤り]

  • シアン化物中毒の解毒剤である。

  • メトヘモグロビン血症の治療には適応されない。

ホメピゾール（選択肢5）[誤り]

  • メタノール・エチレングリコール中毒の治療薬である。

  • メトヘモグロビン血症には無関係。

必須問題の解説は、こちらからどうぞ。

薬剤師国家試験対策ノート｜論点解説 必須問題 第106回-第109回 一覧 powered by Gemini 1.5 Pro, Google AI Studio & GPT4, Copilot｜matsunoya (note.com)

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では、問題を解いてみましょう！
すっきり、はっきりわかったら、合格です。

第108回薬剤師国家試験｜薬学実践問題 /
問244-245

一般問題（薬学実践問題）

【物理・化学・生物、衛生／実務】

■複合問題｜問 108-244-245

Q. 生後24日男児。母親は出産後、実家に帰省して子育てをしており、実家では井戸水で溶かした人工乳を与えていた。生後12日から次第に哺乳力が低下し、生後24日に痙れんが出現したため、救急車を要請した。来院時、チアノーゼを認め、動脈血液ガス分析の結果は、以下のとおりであった。
（検査値）
pH7.15（基準値7.4±0.5）、PaCO2 22.1mmHg（基準値40±5mmHg）、PaO2 71.3mmHg（基準値85±15mmHg）、HCO3- 12.7mEq/L（基準値24±2mEq/L）、メトヘモグロビン45％（基準値＜2％）、一酸化炭素ヘモグロビン1.9％（基準値＜3％）

衛生

問 108-244｜衛生
Q. この患児の症状の原因と考えられる井戸水の汚染物質はどれか。2つ選べ。
■選択肢
1. 亜硝酸態窒素
2. 硝酸態窒素
3. ベンゼン
4. 1,4-ジオキサン
5. ペルフルオロオクタンスルホン酸（PFOS）

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実務

■問 108-245｜実務
Q. この患児に対する治療薬として最も適切と考えられるのはどれか。1つ選べ。
■選択肢
1. メチレンブルー
2. ペニシラミン
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4. チオ硫酸ナトリウム
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