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松廼屋｜論点解説　薬剤師国家試験対策ノート問 106-246-247【薬理、薬剤／実務】論点：エドキサバン・心房細動 / ジスチグミン・排尿障害 / ウラピジル・高血圧 / バルプロ酸・てんかん / 薬理作用・相互作用

matsunoya

第106回薬剤師国家試験｜薬学実践問題 /
問246-247

一般問題（薬学実践問題）

【薬理、薬剤／実務】

■複合問題｜問 106-246-247

Q. 87歳男性。3年前に脳出血で治療歴あり。認知症はないが、以前から、高血圧、排尿障害、心房細動の治療を受けている（処方1）。検査値は、Na 143mEq/L、K 3.4mEq/L、eGFR 33.8mL/min/1.73m^2、ALP 357IU/L、AST 16IU/L、ALT 15IU/Lである。
（処方1）
エドキサバントシル酸塩水和物錠｜15mg｜1回1錠（1日1錠）｜
1日1回｜朝食後　28日分｜
ジスチグミン臭化物錠｜5mg｜1回0.5錠（1日1錠）｜
1日2回｜朝夕食前　28日分｜
ウラピジルカプセル｜15mg｜1回｜1カプセル（1日2カプセル）｜
1日2回｜朝夕食後　28日分｜
最近、脳出血の後遺症と疑われる遅発性のてんかんと診断され、処方2が追加された。
（処方2）
バルプロ酸ナトリウム徐放錠｜100mg｜1回1錠（1日2錠）｜
1日2回｜朝夕食後　28日分｜

実務

問 106-246｜実務
Q. 処方2の追加にあたり、医師からかかりつけ薬剤師に処方薬について相談があった。医師への提案として最も適切なのはどれか。1つ選べ。
■選択肢
1. エドキサバントシル酸塩水和物錠の中止
2. ジスチグミン臭化物錠の減量
3. ウラピジルカプセルの中止
4. バルプロ酸ナトリウム徐放錠投与開始後の治療薬物モニタリング（TDM）の実施
5. 改訂長谷川式簡易知能評価スケールを用いた評価の実施

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薬理

問 106-247｜薬理
Q. 処方1及び処方2のいずれかの薬物の作用機序として正しいのはどれか。2つ選べ。
■選択肢
1. ホスホジエステラーゼⅤの阻害
2. コリンエステラーゼの阻害
3. 第Ⅷ因子の直接阻害
4. GABAトランスアミナーゼの阻害
5. シナプス小胞タンパク質SV2Aの阻害

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こんにちは！薬学生の皆さん。
Mats & BLNtです。

matsunoya_note から、薬剤師国家試験の論点解説をお届けします。
苦手意識がある人も、この機会に、【薬理、薬剤／実務】の複合問題を一緒に完全攻略しよう！
今回は、第106回薬剤師国家試験｜薬学実践問題 / 問246-247、論点：エドキサバン・心房細動 / ジスチグミン・排尿障害 / ウラピジル・高血圧 / バルプロ酸・てんかん / 薬理作用・相互作用を徹底解説します。

薬剤師国家試験対策ノート NOTE ver.
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Here; https://note.com/matsunoya_note/n/n3c01d3c976df

松廼屋｜論点解説　薬剤師国家試験対策ノート問 106-246-247【薬理、薬剤／実務】論点：エドキサバン・心房細動 / ジスチグミン・排尿障害 / ウラピジル・高血圧 / バルプロ酸・てんかん/ 薬理作用・相互作用｜matsunoya

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このコンテンツの制作者｜

滝沢 幸穂　　Yukiho Takizawa, PhD

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設問へのアプローチ｜

薬学実践問題は原本で解いてみることをおすすめします。
まずは、複合問題や実務の問題の構成に慣れることが必要だからです。
薬学実践問題は薬剤師国家試験2日目の①、②、③ の3部構成です。
今回の論点解説では2日目の②を取り上げています。

厚生労働省｜過去の試験問題👇

第109回（令和6年2月17日、2月18日実施）
第108回（令和5年2月18日、2月19日実施）
第107回（令和4年2月19日、2月20日実施）
第106回（令和3年2月20日、2月21日実施）

第106回薬剤師国家試験 問246-247（問106-246-247）では、バルプロ酸ナトリウムに関する知識を薬理および実務のそれぞれの科目の視点から複合問題として問われました。

複合問題は、各問題に共通の冒頭文とそれぞれの科目別の連問で構成されます。
冒頭文は、問題によっては必要がない情報の場合もあるため、最初に読まずに、連問すべてと選択肢に目を通してから、必要に応じて情報を取得するために読むようにすると、時間のロスが防げます。
1問、2分30秒で解答できればよいので、いつも通り落ち着いて一問ずつ別々に解けば大丈夫です。
出題範囲は、それぞれの科目別の出題範囲に準じています。
連問と言ってもめったに連動した問題は出ないので、平常心で取り組んでください。

💡ワンポイント

複合問題ですが、問106-246-247を解くうえで必要な情報は、黄色い線で示した部分です。
それ以外の情報取得は必要がないです。読んでいると時間のロスに繋がります。

問106-246-247 論点解説｜matsunoya_note

問106-246は、バルプロ酸ナトリウム他、併用薬に関する基本的な注意についての記述の正誤を問う問題です。

問106-247は、バルプロ酸ナトリウム他、併用薬に関する薬理作用機序について記述の正誤を問う問題です。
医療用医薬品添付文書の理解が必要です。

今回の論点のひとつはここ👇でした。

問106-246
GABAトランスアミナーゼの阻害（選択肢4）[正しい]

TCAサイクルのGABA側路（バルプロ酸）：

GABA-T及びSSA-dhの抑制並びにGADの活性化

α-ケトグルタレート
　　↓
グルタミン酸
　　↓　GAD　　 👈活性化　←バルプロ酸
γ-アミノ酪酸(GABA)
　　↓　GABA-T　👈抑制　←バルプロ酸
コハク酸セミアルデヒド
　　↓　SSA-dh　👈抑制　←バルプロ酸
コハク酸
※略称：
　グルタメ―ト・デカルボキシラーゼ（GAD）
　γ-アミノブチレート・トランスアミナーゼ（GABA-T）
　コハク酸セミアルデヒド・デヒドロゲナーゼ（SSA-dh）

出典から若干改変して作成。出典：　製造販売元／協和キリン株式会社　インタビューフォーム　
　　　　F1_デパケン錠100mg／デパケン錠200mg

冒頭文で必要な情報は、
治療中の疾患（脳出血（3年前）、高血圧、排尿障害、心房細動）および
処方薬の一般名（エドキサバン、ジスチグミン、ウラピジル、バルプロ酸）
です。
論点が盛りだくさんの問題です。
ステップ バイ ステップで完全攻略しよう。🫥🤖🦾🫛

覚えておくべきステム

医薬品の薬理作用機序を、医薬品名から特定する際に、場合によってはおすすめな方法にステムで識別する方法があります。
今回出題された医薬品のステムに関しては、基本的にインタビューフォームの名称に関する項目の記載から引用したので信頼しうる情報です。
※ 医薬品名のリンクは、それぞれの医薬品のPMDA 医療用医薬品添付文書等のURL です。

エドキサバントシル酸塩水和物（Edoxaban tosilate hydrate）
Direct oral anticoagulants（DOACs）
blood coagulation factor XA inhibitors, antithrombotics
（第Xa因子阻害剤、抗血栓剤）：-xaban

例：エドキサバントシル酸塩水和物、アピキサバン、リバーロキサバン、ベトリキサバン
※ 第Xa因子を選択的かつ可逆的に阻害することで、プロトロンビンのトロンビンへの変換を抑制し、血液凝固を阻止。静脈血栓塞栓症（VTE）や心房細動に伴う脳梗塞・全身性塞栓症の予防・治療に使用される。副作用には出血リスクがある。

ジスチグミン臭化物（Distigmine bromide）
acetylcholinesterase inhibitors（アセチルコリンエステラーゼ阻害剤）：-stigmine

例：コリンエステラーゼ阻害薬、ジスチグミン臭化物、ネオスチグミン、ピリドスチグミン
※ アセチルコリンエステラーゼを阻害し、アセチルコリンの分解を抑制することでコリン作動性神経伝達を増強。排尿筋収縮を促進し、膀胱収縮力を高める。神経因性膀胱や重症筋無力症の治療に使用される。副作用として徐脈、悪心、下痢がある。

ウラピジル（Urapidil）
α1-adrenoceptor antagonists（α1遮断薬）
vasodilators（血管拡張薬）：-dil

例：ウラピジル、チロピジル、、ナフトピジル
※ 末梢のα1アドレナリン受容体を遮断し、血管平滑筋の収縮を抑制することで血圧を低下させる。また、中枢の5-HT1A受容体への作用により交感神経抑制作用も示す。高血圧緊急症や術後高血圧の治療に使用される。副作用には低血圧、めまい、動悸がある。
類薬：α受容体遮断薬、プラゾシン塩酸塩、ブナゾシン塩酸塩、ドキサゾシンメシル酸塩、 テラゾシン塩酸塩水和物、タムスロシン塩酸塩、シロドシン
antihypertensive substances, prazosin derivatives（抗高血圧薬、プラゾシン誘導体）：-azosin

バルプロ酸ナトリウム（Sodium valproate）
Anticonvulsants（抗てんかん薬）/ Fatty acid derivatives（脂肪酸誘導体）
：stem は不明

例：バルプロ酸ナトリウム、バルプロ酸セミナトリウム
※ GABAトランスアミナーゼ阻害によるGABA濃度上昇とNa+チャネル抑制により、神経細胞の過剰興奮を抑制。てんかん、双極性障害、片頭痛予防に使用される。副作用には肝障害、催奇形性、体重増加がある。
類薬：
フェナセミド系：アセチルフェネトライド
ヒダントイン系：フェニトイン、エトトイン
オキサゾリジン系：トリメタジオン
バルビツール酸系：フェノバルビタール、プリミドン
スルホンアミド系：スルチアム
その他：カルバマゼピン、クロナゼパム、ゾニサミド、エトスクシミド等

参考文献

Use of stems in the selection of International Nonproprietary Names (INN) for pharmaceutical substances, 2024
https://www.who.int/publications/i/item/9789240099388

時間にゆとりがない人は、論点およびポイントから読んでくださいね。
上記の太字を選択して Ctrl + F でジャンプできます。

🫛豆知識　医療用医薬品添付文書等

医療用医薬品添付文書等を一読しておくと応用力がつきます。
薬理作用機序に関する原本は、原則、医療用医薬品添付文書等です。

PMDA 医療用医薬品添付文書等

エドキサバントシル酸塩水和物　
薬効分類名：経口FXa阻害剤　
効能又は効果：
非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制
静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症）の治療及び再発抑制
慢性血栓塞栓性肺高血圧症患者における血栓・塞栓形成の抑制
下記の下肢整形外科手術施行患者における静脈血栓塞栓症の発症抑制
膝関節全置換術、股関節全置換術、股関節骨折手術
---
製造販売元／第一三共株式会社　リクシアナ錠15mg／リクシアナ錠30mg／リクシアナ錠60mg
インタビューフォーム　F1_リクシアナ錠15mg／リクシアナ錠30mg／リクシアナ錠60mg
患者向医薬品ガイド　リクシアナ錠

ジスチグミン臭化物　
薬効分類名：コリンエステラーゼ阻害薬
効能又は効果：
手術後及び神経因性膀胱などの低緊張性膀胱による排尿困難
重症筋無力症
---
製造販売元／鳥居薬品株式会社　ウブレチド錠5mg
インタビューフォーム　F1_ウブレチド錠5mg
患者向医薬品ガイド　G_ウブレチド錠5mg

ウラピジル　
薬効分類名：排尿障害改善剤、降圧剤
効能又は効果：
本態性高血圧症、腎性高血圧症、褐色細胞腫による高血圧症
前立腺肥大症に伴う排尿障害
神経因性膀胱に伴う排尿困難
---
製造販売元／科研製薬株式会社　エブランチルカプセル15mg／エブランチルカプセル30mg
インタビューフォーム　F1_エブランチルカプセル15mg／エブランチルカプセル30mg

バルプロ酸ナトリウム
薬効分類名：抗てんかん剤、躁病・躁状態治療剤、片頭痛治療剤
効能又は効果：
各種てんかん（小発作・焦点発作・精神運動発作ならびに混合発作）およびてんかんに伴う性格行動障害（不機嫌・易怒性等）の治療
躁病および躁うつ病の躁状態の治療
片頭痛発作の発症抑制
---
製造販売元／協和キリン株式会社　デパケン錠100mg／デパケン錠200mg
インタビューフォーム　F1_デパケン錠100mg／デパケン錠200mg
者向医薬品ガイド　G_デパケン錠100mg／デパケン錠200mg

レベチラセタム　
薬効分類名：抗てんかん剤
効能又は効果：
てんかん患者の部分発作（二次性全般化発作を含む）
他の抗てんかん薬で十分な効果が認められないてんかん患者の強直間代発作に対する抗てんかん薬との併用療法
---
製造販売元／ユーシービージャパン株式会社　イーケプラ錠250mg／イーケプラ錠500mg
インタビューフォーム　イーケプラ錠250mg／イーケプラ錠500mg
患者向医薬品ガイド　G_イーケプラ錠250mg／イーケプラ錠500mg

まず基本的な知識について復習しておきましょう。

■■GPT4o

患者の所見および検査値

  • 年齢: 87歳

  • 性別: 男性

  • 既往歴: 脳出血（3年前）、高血圧、排尿障害、心房細動

  • 認知症: なし

検査値について

検査値とその正常範囲

  • Na（ナトリウム）：
    143 mEq/L（正常範囲：135–145 mEq/L）→ 正常範囲内

  • K（カリウム）：
    3.4 mEq/L（正常範囲：3.5–5.0 mEq/L）→ 低値

  • eGFR（推算糸球体濾過量）：
    33.8 mL/min/1.73m²（正常値：約90 mL/min/1.73m²以上）
    → 低値（中等度腎機能障害）

  • ALP（アルカリホスファターゼ）：
    357 IU/L（正常範囲：100–340 IU/L）→ やや高値

  • AST（アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ）：
    16 IU/L（正常範囲：10–40 IU/L）→ 正常

  • ALT（アラニンアミノトランスフェラーゼ）：
    15 IU/L（正常範囲：5–45 IU/L）→ 正常

考察

  1. 低カリウム血症（K: 3.4 mEq/L｜正常範囲：3.5–5.0 mEq/L）

    • 低カリウム血症の原因として、利尿薬の使用、腎機能低下、食事摂取不足、薬剤の影響などが考えられる。

    • しかし、処方薬の中にはカリウム排泄を促進する明らかな利尿薬は含まれていないため、食事摂取不足や腎機能の影響の可能性も考えられる。

  2. 腎機能低下（eGFR: 33.8 mL/min/1.73m²｜正常値：約90 mL/min/1.73m²以上）

    • 中等度腎機能障害に分類される。

    • eGFRが低下しているため、腎排泄型の薬剤（エドキサバン、ジスチグミン、バルプロ酸ナトリウムなど）の投与量や副作用の管理が重要となる。

  3. ALP高値（357 IU/L｜正常範囲：100–340 IU/L）

    • 軽度の上昇であり、肝機能障害、胆汁うっ滞、骨疾患（骨粗鬆症、骨折）などが考えられる。

    • ASTやALTは正常であるため、肝機能障害は否定的。

    • 高齢者では骨代謝の影響でALPが軽度上昇することもあるが、さらなる評価が必要な場合もある。

処方薬の適用、薬効・薬理および相互作用

処方1

  1. エドキサバントシル酸塩水和物錠（15mg/日）

    • 適用：
      心房細動に伴う血栓塞栓症予防

    • 薬理作用機序：
      第Xa因子を直接阻害し、トロンビン生成を抑制することで抗凝固作用を発揮、血栓形成のリスクを低減。
      経口FXa阻害剤であり、活性化血液凝固第X因子（FXa）を競合的かつ選択的に阻害。
      トロンビンなど、他の凝固関連因子のセリンプロテアーゼに対する阻害活性は弱い。

    • 相互作用：

      • 併用注意：
        抗血小板薬（アスピリン、クロピドグレルなど）および NSAIDs（ロキソプロフェンなど）は出血リスクを高める。

      • 併用禁忌は特になし。

  2. ジスチグミン臭化物錠（1日2.5mg）

    • 適用：
      手術後及び神経因性膀胱などの低緊張性膀胱による排尿困難の治療
      重症筋無力症の治療

    • 薬理作用機序：
      コリンエステラーゼ阻害薬であり、可逆的かつ持続的なコリンエステラーゼ阻害作用を示す。
      排尿筋の緊張を高め、手術後、神経因性膀胱などの低緊張性膀胱による排尿困難を改善します。
      重症筋無力症に対し、持続的に効果を示します。

    • 相互作用：

      • 併用注意：
        抗コリン作用を持つ薬（抗ヒスタミン薬、三環系抗うつ薬）と併用すると効果が減弱する可能性あり。

      • 併用禁忌は特になし。

  3. ウラピジルカプセル（1日30mg）

    • 適用：
      本態性高血圧症、腎性高血圧症、褐色細胞腫による高血圧症
      前立腺肥大症に伴う排尿障害
      神経因性膀胱に伴う排尿困難

    • 薬理作用機序：
      α1受容体遮断作用により血管を拡張し、降圧作用を示す。
      α1アドレナリン受容体遮断薬であり、シナプス後α1受容体に対する選択的遮断作用を有し、末梢血管抵抗、尿道抵抗を減少することにより降圧作用、排尿障害改善作用を示す。
      高血圧患者の治療において、本剤を投与したとき心拍数、糖・脂質代謝にほとんど影響せず、降圧効果が認められ、長期連用試験においても耐性を認めず、一定した降圧効果が得られた。

    • 相互作用：

      • 併用注意：
        降圧薬（Ca拮抗薬、β遮断薬）と併用すると過度の低血圧を引き起こす可能性あり。

      • 併用禁忌は特になし。

処方2

バルプロ酸ナトリウム徐放錠（1日200mg）
適用：
各種てんかん（小発作・焦点発作・精神運動発作ならびに混合発作）およびてんかんに伴う性格行動障害（不機嫌・易怒性等）の治療
躁病および躁うつ病の躁状態の治療
片頭痛発作の発症抑制
薬理作用機序：
GABAトランスアミナーゼを阻害し、GABA濃度を増加させることで抗てんかん作用を示す。抗てんかん薬として、脳内GABA濃度、ドパミン濃度の上昇とともに、セロトニン代謝が促進されることが認められている。
抗てんかん作用は神経伝達物質の作用を介した脳内の抑制系の賦活作用に基づくと推定される。
GABA濃度の上昇は、GABA-T及びSSA-dhの抑制並びにGADの活性化によるものと推定される。

TCAサイクルのGABA側路：

GABA-T及びSSA-dhの抑制並びにGADの活性化

α-ケトグルタレート
　　↓
グルタミン酸
　　↓　GAD　　 👈活性化　←バルプロ酸
γ-アミノ酪酸(GABA)
　　↓　GABA-T　👈抑制　←バルプロ酸
コハク酸セミアルデヒド
　　↓　SSA-dh　👈抑制　←バルプロ酸
コハク酸
※略称：
　グルタメ―ト・デカルボキシラーゼ（GAD）
　γ-アミノブチレート・トランスアミナーゼ（GABA-T）
　コハク酸セミアルデヒド・デヒドロゲナーゼ（SSA-dh）

出典から若干改変して作成。出典：　製造販売元／協和キリン株式会社　インタビューフォーム　
　　　　F1_デパケン錠100mg／デパケン錠200mg

  • バルプロ酸ナトリウムの作用機序はいまだ確立されていないが、神経伝達物質への作用 を介した脳内の抑制系の賦活作用によるとの説が有力。

  • また、バルプロ酸ナトリ ウムの作用は代謝産物によるものではなく、主としてバルプロ酸自体の作用による。

  • 抗躁作用及び片頭痛発作の発症抑制作用についても、GABA神経伝達促進作用が寄与。

相互作用：

  • 併用注意：

    • 抗凝固薬（エドキサバン）：
      バルプロ酸は血小板機能を抑制するため、出血リスクが増加する可能性あり。

    • 中枢抑制薬（ベンゾジアゼピン系、フェノバルビタールなど）：
      鎮静作用が増強される可能性あり。

  • 併用禁忌：

    • カルバペネム系抗菌薬（メロペネムなど）：
      バルプロ酸の血中濃度が低下し、効果が減弱するため併用禁忌。

考察

  • バルプロ酸ナトリウム開始後のTDM（治療薬物モニタリング）が重要

    • 理由：

      1. バルプロ酸の血中濃度は個体差が大きいため、有効域を維持する必要がある。

      2. 腎機能低下（eGFR 33.8mL/min/1.73m²）があるため、薬物の蓄積リスクを考慮する必要がある。

      3. エドキサバンとの相互作用による出血リスク管理が必要。

引用文献

  1. 日本腎臓学会「CKD診療ガイドライン 2018」

    • eGFRの評価基準および腎機能低下時の薬剤管理についての参考。

  2. 日本血栓止血学会「抗凝固療法ガイドライン 2022」

    • エドキサバンの適応および併用薬との相互作用に関する情報。

  3. 日本神経学会「てんかん診療ガイドライン 2020」

    • バルプロ酸ナトリウムの使用適応、作用機序、TDMの重要性に関する情報。

  4. 日本老年医学会「高齢者高血圧診療ガイドライン 2017」

    • ウラピジルを含む降圧薬の使用指針および高齢者における注意点。

  5. 日本泌尿器科学会「下部尿路機能障害診療ガイドライン 2017」

    • ジスチグミンの適応と使用上の注意点。

排尿に関連した疾病の病態と薬物治療

排尿に関わる主な疾患として、過活動膀胱（OAB）、前立腺肥大症（BPH）、神経因性膀胱、尿失禁 などが挙げられます。それぞれの病態と薬物治療について解説します。

1. 過活動膀胱（OAB: Overactive Bladder）

病態

  • 膀胱の異常な収縮により、尿意切迫感、頻尿、夜間頻尿、切迫性尿失禁が生じる。

  • 加齢や神経疾患（パーキンソン病、脊髄損傷）、骨盤底筋の機能低下などが原因となる。

薬物治療

  1. 抗コリン薬（ムスカリン受容体拮抗薬）

    • 例：ソリフェナシン、オキシブチニン、プロピベリン

    • 作用機序：膀胱平滑筋のムスカリン受容体（M3）を遮断し、異常収縮を抑制。

    • 副作用：口渇、便秘、認知機能低下（高齢者では注意）。

  2. β3アドレナリン受容体作動薬

    • 例：ミラベグロン、ベオグリロン

    • 作用機序：膀胱排尿筋のβ3受容体を刺激し、膀胱の弛緩を促進。

    • 副作用：血圧上昇、心拍数増加（高血圧患者では注意）。

  3. ボツリヌス毒素注射

    • 抗コリン薬で効果が不十分な場合に適応される。

    • 作用機序：アセチルコリンの放出を抑制し、膀胱の過剰収縮を抑える。

2. 前立腺肥大症（BPH: Benign Prostatic Hyperplasia）

病態

  • 前立腺が肥大し、尿道を圧迫することで排尿困難、頻尿、尿意切迫感、尿閉（尿が出ない状態）が発生。

  • 加齢や男性ホルモン（テストステロン・ジヒドロテストステロン）の影響が関与。

薬物治療

  1. α1遮断薬

    • 例：タムスロシン、ナフトピジル、シロドシン

    • 作用機序：前立腺・膀胱頸部のα1受容体を遮断し、尿道の平滑筋を弛緩させる。

    • 副作用：低血圧、めまい、射精障害。

  2. 5α還元酵素阻害薬

    • 例：デュタステリド、フィナステリド

    • 作用機序：テストステロンからジヒドロテストステロン（DHT）への変換を抑制し、前立腺の縮小を促進。

    • 副作用：性機能障害（勃起不全、リビドー低下）。

  3. ホスホジエステラーゼ5（PDE5）阻害薬

    • 例：タダラフィル

    • 作用機序：平滑筋の弛緩を促進し、排尿を改善。

    • 副作用：頭痛、ほてり、血圧低下。

3. 神経因性膀胱

病態

  • 脳卒中、パーキンソン病、脊髄損傷、糖尿病などの影響で膀胱の排尿機能が障害される。

  • 膀胱過活動型（尿意切迫・頻尿）と膀胱低活動型（尿貯留・排尿困難）がある。

薬物治療

  1. 膀胱過活動型

    • 抗コリン薬、β3アドレナリン受容体作動薬を使用。

  2. 膀胱低活動型

    • コリンエステラーゼ阻害薬（膀胱収縮促進）

      • 例：ジスチグミン

      • 作用機序：アセチルコリンの分解を抑制し、膀胱の収縮を促す。

      • 副作用：副交感神経刺激作用（流涎、徐脈、気道分泌亢進）。

4. 尿失禁

尿失禁には、切迫性尿失禁（過活動膀胱型）、腹圧性尿失禁、溢流性尿失禁、機能性尿失禁がある。

薬物治療

  1. 切迫性尿失禁

    • 抗コリン薬、β3作動薬を使用（前述の過活動膀胱の治療と同様）。

  2. 腹圧性尿失禁

    • β2作動薬（クロミプラミン）

      • 交感神経β2受容体を刺激し、尿道抵抗を増加。

  3. 溢流性尿失禁

    • **コリンエステラーゼ阻害薬（ジスチグミン）**を使用。

  4. 機能性尿失禁

    • 基礎疾患（認知症、運動障害）の治療が優先。

引用文献

  1. 日本排尿機能学会「過活動膀胱診療ガイドライン 2019」

    • OABの診断・治療方針についての詳細。

  2. 日本泌尿器科学会「前立腺肥大症診療ガイドライン 2017」

    • BPHの治療指針、薬物療法の推奨について。

  3. 日本神経学会「神経因性膀胱診療ガイドライン 2020」

    • 神経因性膀胱の診断・管理に関する情報。

  4. 日本老年医学会「高齢者の排尿障害診療ガイドライン 2018」

    • 高齢者の排尿障害に関する薬物療法の推奨事項。

  5. 日本薬学会「薬理学・治療学 2021」

    • 排尿障害の治療薬に関する基本的な薬理学的知識。

てんかんの病態と薬物治療

1. てんかんの病態

(1) てんかんとは？

  • てんかんは、脳の神経細胞（ニューロン）の過剰な電気的興奮によって発作を繰り返す慢性疾患 である。

  • 小児期に多く発症するが、脳卒中や外傷後の遅発性てんかん など高齢者の発症も増えている。

(2) てんかんの分類

① 発作型分類（国際抗てんかん連盟：ILAE 2017）

  1. 焦点（部分）発作：脳の一部で異常な電気活動が起こる。

    • 自覚あり（意識保たれる）：手足のけいれん、感覚異常など

    • 意識障害を伴う：ぼんやりする、意味のない動作（自動症）など

    • 焦点発作から全般発作へ進展（二次性全般化）

  2. 全般発作：脳全体で異常な電気活動が起こる。

    • 強直間代発作（大発作）：全身のけいれん、意識消失

    • 欠神発作（小発作）：短時間の意識消失（小児に多い）

    • ミオクローヌス発作：瞬間的な筋収縮（ピクッとする動き）

    • 脱力発作：突然の筋緊張低下による転倒

  3. 分類不能な発作

    • 上記のいずれにも分類できない特殊な発作。

② てんかん症候群

  • 特発性てんかん：明らかな脳の異常がないが、遺伝的素因が関与。

  • 症候性（構造性）てんかん：脳卒中、頭部外傷、脳腫瘍など明らかな脳の器質的異常が原因。

2. てんかんの薬物治療

てんかんの治療では 抗てんかん薬（AEDs：Antiepileptic Drugs） を使用し、発作の予防・制御を行う。以下に主要な抗てんかん薬の種類と作用機序を示す。

(1) 主要な抗てんかん薬

主要な抗てんかん薬

作用機序｜薬剤名
主な適応

Na+チャネル遮断｜カルバマゼピン、ラモトリギン、フェニトイン
焦点発作、全般発作
GABA活性増強｜バルプロ酸、フェノバルビタール、クロナゼパム
広範囲のてんかん
Ca2+チャネル遮断｜エトスクシミド
欠神発作
シナプス小胞タンパク質SV2A阻害｜レベチラセタム
広範囲のてんかん
AMPA受容体拮抗｜ペランパネル
焦点発作、全般発作

(2) 主な抗てんかん薬の詳細

1. Na+チャネル遮断薬

  • カルバマゼピン、ラモトリギン、フェニトイン など

  • 作用機序：Na+チャネルの不活性化を促進し、神経の過剰興奮を抑える。

  • 適応：焦点発作（部分発作）、全般発作（カルバマゼピン・ラモトリギン）。

  • 注意点：

    • カルバマゼピンはCYP3A4誘導作用があり、薬物相互作用が多い。

    • フェニトインはTDM（治療薬物モニタリング）が必要。

2. GABA活性増強薬

  • バルプロ酸、フェノバルビタール、クロナゼパム など

  • 作用機序：

    • バルプロ酸：GABAトランスアミナーゼを阻害し、GABA濃度を増加。

    • フェノバルビタール：GABA_A受容体に作用し、抑制効果を増強。

  • 適応：広範囲のてんかん（特にバルプロ酸は第一選択）。

  • 注意点：

    • バルプロ酸は出血傾向を高めるため抗凝固薬と併用注意。

    • フェノバルビタールは鎮静作用が強く、眠気が出やすい。

3. Ca2+チャネル遮断薬

  • エトスクシミド

  • 作用機序：T型Ca2+チャネルを遮断し、過剰な興奮を抑える。

  • 適応：欠神発作の第一選択。

  • 注意点：消化器症状（悪心・嘔吐）が副作用として出やすい。

4. シナプス小胞タンパク質SV2A阻害薬

  • レベチラセタム

  • 作用機序：SV2Aに結合し、神経伝達物質の放出を調節する。

  • 適応：焦点発作、全般発作（小児適応あり）。

  • 注意点：精神症状（抑うつ、攻撃性）が出ることがある。

5. AMPA受容体拮抗薬

  • ペランパネル

  • 作用機序：グルタミン酸のAMPA受容体を阻害し、興奮性伝達を抑制。

  • 適応：焦点発作、全般発作。

  • 注意点：眠気、めまい、攻撃性増加のリスクあり。

(3) てんかん治療のポイント

  1. 単剤治療が基本

    • 1種類の抗てんかん薬で発作をコントロールするのが原則。

    • 効果不十分な場合は別の薬に変更、それでも不十分なら併用療法を考慮。

  2. TDM（治療薬物モニタリング）

    • バルプロ酸、フェニトイン、フェノバルビタールなどは血中濃度測定が必要。

  3. 発作が2年以上ない場合、減量・中止を検討

    • ただし、中止は慎重に行い、徐々に減量する。

3. 引用文献

  1. 日本神経学会「てんかん診療ガイドライン 2020」

    • てんかんの診断・治療の基本指針。

  2. 日本てんかん学会「てんかん治療ガイドライン 2022」

    • 最新の抗てんかん薬の適応・治療戦略についての情報。

  3. 厚生労働省「難治性てんかんの診療指針」

    • 難治性てんかんに対する治療方針。

  4. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13th Edition

    • てんかん治療薬の薬理学的解説。

TDM（治療薬物モニタリング）が推奨される薬物

TDM（Therapeutic Drug Monitoring：治療薬物モニタリング）とは、血中薬物濃度を測定し、個々の患者に最適な投与量を決定する手法 です。特に、治療域が狭い薬剤（少しの濃度変動で効果や副作用が大きく変わる薬） において重要となります。

1. TDMが推奨される薬物

TDMが推奨される薬剤には以下のような特徴があります：

  • 治療域（治療効果が期待できる濃度範囲）が狭い

  • 個人差が大きい（年齢、腎機能・肝機能による影響が大きい）

  • 薬物相互作用を受けやすい

  • 過量投与で重篤な副作用が出やすい

  • 有効性の指標として血中濃度測定が有用

TDMが推奨される薬物

薬効分類｜代表的な薬剤｜適用（主な適応疾患）

抗てんかん薬

  • フェニトイン、バルプロ酸、カルバマゼピン、フェノバルビタール

  • てんかん

抗不整脈薬

  • ジゴキシン、リドカイン、アミオダロン

  • 心房細動、心不全

免疫抑制薬

  • シクロスポリン、タクロリムス

  • 臓器移植、自己免疫疾患

抗菌薬

  • バンコマイシン、アミノグリコシド系（ゲンタマイシン、アミカシン）

  • 重症感染症

抗精神病薬

  • リチウム

  • 双極性障害

メチルキサンチン系

  • テオフィリン

  • 気管支喘息、COPD

2. 各薬物の薬効・薬理

(1) 抗てんかん薬

フェニトイン

  • 作用機序：電位依存性Na+チャネルを抑制 → 神経の異常興奮を抑える

  • TDMが必要な理由：

    • 代謝酵素（CYP2C9, CYP2C19）による代謝 → 飽和代謝（ミカエリス・メンテン式） で個人差が大きい

    • 治療域が狭く、過量投与で中毒（めまい、運動失調、意識障害）を起こす

バルプロ酸

  • 作用機序：GABAトランスアミナーゼ阻害 → GABA濃度増加

  • TDMが必要な理由：

    • 肝代謝が主で個人差が大きい

    • 高濃度で肝機能障害や血小板減少などの副作用

    • 併用薬（抗凝固薬・抗精神病薬）との相互作用が多い

カルバマゼピン

  • 作用機序：Na+チャネル遮断 → 神経興奮抑制

  • TDMが必要な理由：

    • CYP3A4誘導作用を持ち、自身や他薬の代謝を促進する

    • 急に中止するとけいれん発作を誘発する

    • 低ナトリウム血症のリスクがある

(2) 抗不整脈薬

ジゴキシン

  • 作用機序：Na+/K+-ATPase阻害 → Ca2+濃度上昇 → 心収縮力増強

  • TDMが必要な理由：

    • 腎排泄型で高齢者や腎障害患者では蓄積しやすい

    • 中毒（ジギタリス中毒）を起こすと不整脈、視覚異常、悪心・嘔吐が出現

    • カリウム濃度に影響されるため、低K血症で中毒リスク上昇

(3) 免疫抑制薬

シクロスポリン

  • 作用機序：T細胞のシグナル伝達を抑制し免疫抑制作用を発揮

  • TDMが必要な理由：

    • CYP3A4で代謝され、薬物相互作用が多い

    • 過量投与で腎障害、感染症リスク増加

    • 低濃度では拒絶反応のリスク

(4) 抗菌薬

バンコマイシン

  • 作用機序：細胞壁合成阻害 → グラム陽性菌（MRSAなど）に有効

  • TDMが必要な理由：

    • 腎排泄型で腎機能による個人差が大きい

    • 過量投与で腎毒性、聴覚毒性（難聴、耳鳴り）

    • 有効血中濃度を維持しないと耐性菌が発生するリスク

(5) 気管支拡張薬

テオフィリン

  • 作用機序：ホスホジエステラーゼ阻害 → cAMP増加 → 気管支拡張

  • TDMが必要な理由：

    • CYP1A2で代謝されるが、喫煙・肝疾患・薬剤併用で代謝が変動

    • 中毒（動悸、不整脈、興奮、不眠、痙攣）を起こすリスク

    • 治療域が狭い（10–20 μg/mL）

3. TDMが推奨される理由

  • 薬物動態の個人差を考慮するため（肝・腎機能、遺伝的要因）

  • 有効血中濃度を維持するため（低濃度では効果不足、高濃度では中毒リスク）

  • 副作用リスクを最小限にするため（ジゴキシン中毒、腎毒性など）

  • 併用薬との相互作用の影響を確認するため（CYP誘導・阻害）

4. 基本的な注意

  • 投与開始後や増減量時に測定（定期的なモニタリングが必要）

  • 採血タイミングに注意

    • 定常状態（投与開始後4～5半減期）で測定

    • トラフ値（次回投与直前）測定が基本

  • 腎機能・肝機能に応じた用量調整

  • 中毒症状が疑われた場合は直ちに測定し、投与調整

5. まとめ

TDMは 治療の有効性と安全性を確保するために不可欠 な手法です。特に、治療域が狭く、個人差や薬物相互作用が大きい薬剤 において推奨されます。適切なTDMの実施により、副作用を防ぎつつ、最適な治療を行うことが可能 です。

参考文献

  1. 日本TDM学会編 『TDMガイドライン 第4版』 じほう, 2020年.

    • TDMの基本概念や、各薬剤ごとの推奨モニタリング方法が詳しく記載されている。

  2. 厚生労働省 「バルプロ酸ナトリウムの適正使用に関する指針」 2021年.

    • 抗てんかん薬であるバルプロ酸のTDMの重要性や、血中濃度測定の推奨が記載されている。

  3. 中外医学社編集 『今日の治療指針2024』 医学書院, 2024年.

    • TDMが必要な薬剤の一覧や、臨床での対応が具体的に述べられている。

  4. Brunton LL, Knollmann BC, Hilal-Dandan R. Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13th Edition. McGraw-Hill, 2018.

    • 薬物の薬理作用やTDMに関連する薬物動態が詳しく解説されている。

  5. van den Anker JN, Schwab M, et al. Therapeutic Drug Monitoring in Clinical Practice. Springer, 2019.

    • 国際的なTDMの実践についてまとめられており、各薬剤のモニタリング推奨理由が明確に記載されている。

血液凝固因子と血液の凝固メカニズム

1. 血液凝固の基本概念

血液凝固とは、出血が生じた際に血小板と凝固因子が協力して血液を固め、止血する生体防御反応 です。これは、一次止血（血小板による止血）と二次止血（凝固因子によるフィブリン血栓形成）の二段階で進行します。

2. 血液凝固のメカニズム

血液凝固は、以下の3つの経路によって進行します。

  1. 外因系経路（組織因子経路）

    • 血管外の組織が損傷されると、組織因子（TF: Tissue Factor） が血液と接触し、第Ⅶ因子（FVII）が活性化（FVIIa）する。

    • 活性化第Ⅶ因子（FVIIa）が第Ⅹ因子（FX）を活性化 し、共通経路 へ。

  2. 内因系経路（接触因子経路）

    • 血管内皮が損傷すると、コラーゲン などにより第Ⅻ因子（FXII）が活性化（FXIIa）。

    • その後、第Ⅺ因子（FXI）→ 第Ⅸ因子（FIX） の順に活性化。

    • 活性化第Ⅸ因子（FIXa）が第Ⅷ因子（FVIIIa）と共に第Ⅹ因子を活性化 し、共通経路 へ。

  3. 共通経路

    • 活性化第Ⅹ因子（FXa） が、第Ⅴ因子（FVa）と共にプロトロンビン（FII）をトロンビン（FIIa）に変換 する。

    • トロンビン（FIIa）はフィブリノーゲン（FI）をフィブリン（FIa）に変換 し、最終的に血栓を形成。

💡 ポイント

  • 外因系経路はPT（プロトロンビン時間） で評価。

  • 内因系経路はAPTT（活性化部分トロンボプラスチン時間） で評価。

  • トロンビン（FIIa）が最終的にフィブリンを形成し、血栓を安定化。

3. 血液凝固因子一覧

血液凝固因子一覧

因子｜名称｜主な役割｜

FI｜フィブリノーゲン｜フィブリン血栓の前駆体｜
FII｜プロトロンビン｜トロンビンへ変換しフィブリン形成を促進｜
FIII｜組織因子（TF）｜外因系の開始因子｜
FIV｜カルシウムイオン｜凝固反応の補助｜
FV｜ランデン因子｜FXaと協力しプロトロンビンを活性化｜
FVII｜プロコンバーチン｜外因系でFXを活性化｜
FVIII｜抗血友病因子A｜FIXaと共に
FXを活性化（血友病Aの原因）｜
FIX｜抗血友病因子B｜内因系でFXを活性化（血友病Bの原因）｜
FX｜スチュアート・プラウア因子｜共通経路の開始（プロトロンビン変換）｜
FXI｜血漿トロンボプラスチン前駆因子｜内因系でFIXを活性化｜
FXII｜ハーゲマン因子｜内因系の開始因子｜
FXIII｜フィブリン安定化因子｜フィブリンを架橋し安定化｜

血液凝固因子と関連する薬物の適用と薬効・薬理

血液凝固に関わる薬物は、抗凝固薬（血液凝固を抑制） と止血薬（血液凝固を促進） に分類されます。

1. 抗凝固薬（血栓予防・治療）

抗凝固薬（血栓予防・治療）

薬剤名｜
適用｜作用機序｜

ワルファリン｜
心房細動、静脈血栓症｜ビタミンK依存性凝固因子（FII,｜FVII,｜FIX,｜FX）抑制
ヘパリン｜
急性血栓症、手術時｜アンチトロンビン（AT）を活性化→トロンビン（FIIa）とFXa阻害
ダビガトラン｜
心房細動、深部静脈血栓症｜トロンビン（FIIa）直接阻害
リバーロキサバン｜
心房細動、肺塞栓症｜FXa直接阻害
エドキサバン｜
静脈血栓塞栓症｜FXa阻害による血栓形成抑制

💡 ポイント

  • ワルファリンはPT-INRを指標に投与調整が必要（TDM推奨）

  • ダビガトラン、リバーロキサバンなどのDOAC（直接経口抗凝固薬）はワルファリンより管理が容易

2. 止血薬（出血防止・血液凝固促進）

止血薬（出血防止・血液凝固促進）

薬剤名｜適用｜
作用機序｜

ビタミンK製剤（メナテトレノン）｜ワルファリン過量投与｜
ビタミンK依存性凝固因子（FII,｜FVII,｜FIX,｜FX）の合成促進
トラネキサム酸｜出血性疾患、手術時｜
プラスミンを抑制（抗線溶作用）
血漿製剤（FFP,｜PCC）｜凝固因子欠乏症｜
直接的に血液凝固因子を補充
血友病治療薬（FVIII,｜FIX製剤）｜血友病A・B｜
不足している凝固因子を補充し、出血を抑える

💡 ポイント

  • ビタミンKはワルファリン過量時の解毒薬

  • 血友病では特定の凝固因子が欠損しているため、補充療法が必要

  • トラネキサム酸は線溶（血栓溶解）を抑える

まとめ

  • 血液凝固は、外因系・内因系・共通経路 を経てフィブリン血栓形成 に至る。

  • 抗凝固薬（ワルファリン、DOAC、ヘパリン） は血栓症を予防・治療するが、出血リスクに注意。

  • 止血薬（ビタミンK、トラネキサム酸、凝固因子製剤） は出血性疾患に用いる。

  • ワルファリンはTDMが必要 で、ビタミンKが解毒薬 になる。

  • 血友病は特定の凝固因子（FVIIIまたはFIX）が欠損し、補充療法が基本治療。

参考文献

  1. 日本血栓止血学会 編 『血液凝固・線溶検査ガイドライン 第2版』 医学書院, 2021年.

    • 血液凝固因子や凝固・線溶系の検査法について詳しく解説。

  2. 厚生労働省 「ワルファリンの適正使用指針」 2022年.

    • ワルファリンの投与管理、TDMの必要性、PT-INRの基準について記載。

  3. Brunton LL, Knollmann BC, Hilal-Dandan R. Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13th Edition. McGraw-Hill, 2018.

    • 血液凝固の詳細なメカニズムと抗凝固薬の作用機序についての記述あり。

  4. Hoffman R, Benz EJ Jr, Silberstein LE, et al. Hematology: Basic Principles and Practice, 7th Edition. Elsevier, 2018.

    • 血液疾患の基礎知識や凝固因子の役割について詳述。

  5. 日本循環器学会・日本脳卒中学会 共同ガイドライン 『心房細動治療（薬物）ガイドライン2023』

    • 心房細動における抗凝固療法（ワルファリン、DOAC）の推奨事項を含む。

  6. Mannucci PM, Tuddenham EG. The Hemophilias - From Pathogenesis to Treatment. N Engl J Med. 2001;344(23):1773-1779.

    • 血友病の病態と補充療法についての詳細な記載。

  7. 厚生労働省 医薬品医療機器総合機構（PMDA） 「直接経口抗凝固薬（DOAC）の適正使用に関する指針」 2021年.

    • DOAC（ダビガトラン、リバーロキサバン、エドキサバンなど）の適正使用に関する情報を記載。

  8. 日本輸血・細胞治療学会 『血液製剤の適正使用ガイドライン 2020年版』

    • 血漿製剤（FFP, PCC）の適応と使用方法について詳述。

論点およびポイント

■■GPT4o

問 106-246｜実務
論点｜ バルプロ酸 / TDM / 薬物相互作用 / 高齢者 / 腎機能低下
ポイント｜

  • バルプロ酸は非線形動態を示し、血中濃度の個体差が大きいためTDMが推奨される。

  • 高齢者では肝代謝能が低下しており、バルプロ酸の代謝・排泄に影響を及ぼす可能性がある。

  • eGFR 33.8mL/min/1.73m²と腎機能低下が認められ、薬物の蓄積リスクがある。

  • バルプロ酸は血漿タンパク結合率が高く、低アルブミン血症の患者では遊離型の濃度が上昇しやすい。

  • バルプロ酸はCYP2C9を阻害し、エドキサバンなどの代謝に影響を及ぼす可能性がある。

  • てんかん治療の適正化のため、TDMによりバルプロ酸の適切な血中濃度を確認する必要がある。

問 106-247｜薬理
論点｜ コリンエステラーゼ阻害 / GABAトランスアミナーゼ阻害 / 抗てんかん薬 / 抗凝固薬 / 自律神経系
ポイント｜

  • ジスチグミンはコリンエステラーゼ阻害作用を持ち、アセチルコリンの分解を抑制することで、副交感神経を活性化し排尿障害を改善する。

  • バルプロ酸はGABAトランスアミナーゼを阻害し、GABA濃度を上昇させることで抗てんかん作用を発揮する。

  • エドキサバンはXa因子を阻害する抗凝固薬である。
    第Ⅷ因子を直接阻害する作用はない。

  • ウラピジルはα1受容体を遮断し、血圧を低下させる。
    ホスホジエステラーゼⅤ（PDE5）阻害作用は持たない。

  • シナプス小胞タンパク質SV2Aの阻害はレベチラセタムの作用機序であり、本症例の処方薬には該当しない。

薬剤師国家試験　出題基準

出典：　薬剤師国家試験のページ ｜厚生労働省 (mhlw.go.jp)

出題基準　000573951.pdf (mhlw.go.jp)　

論点を整理します。

■■GPT4o

総合的な論点

この複合問題では、薬物動態・薬力学・相互作用を考慮し、適切な薬学的介入や作用機序を理解することが求められる。

① 実務問題（問 106-246）

本症例では、脳出血の既往を持ち、抗凝固薬（エドキサバン）を服用中の高齢患者にバルプロ酸ナトリウムが追加されている。
ここで、バルプロ酸の投与が、抗凝固療法や他の併用薬に影響を与える可能性があるため、以下のポイントが重要となる：

  1. バルプロ酸ナトリウムの薬物動態とモニタリングの必要性

    • バルプロ酸は肝代謝（主にグルクロン酸抱合）で排泄されるが、高齢者では肝機能が低下している可能性があるため、蓄積リスクがある。

    • 血清中濃度の変動が大きく、治療域（50–100 µg/mL）を逸脱しやすいため、TDM（治療薬物モニタリング）が必要。

  2. バルプロ酸とエドキサバンの相互作用

    • バルプロ酸は蛋白結合率が高く（90%程度）、エドキサバンとの競合が起こる可能性がある。

    • その結果、エドキサバンの遊離型濃度が上昇し、出血リスクを増大させる可能性がある。

  3. バルプロ酸とジスチグミンの相互作用

    • バルプロ酸はGABA作動性を強化し、中枢神経系の抑制を増強するため、ジスチグミンのコリン作動作用（副交感神経刺激）との相互作用により認知機能や意識レベルへの影響が懸念される。

以上より、適切な医師への提案としては、
「バルプロ酸開始後のTDMの実施」が最適と考えられる。

② 薬理問題（問 106-247）

本問題では、処方薬の作用機序を理解し、正しい選択肢を選ぶことが求められる。
選択肢の正答である 「2. コリンエステラーゼの阻害」「4. GABAトランスアミナーゼの阻害」 の正当性を確認する。

  1. コリンエステラーゼの阻害（ジスチグミンの作用機序）

    • ジスチグミンは可逆的コリンエステラーゼ阻害薬であり、アセチルコリンの分解を抑制し、ムスカリン受容体やニコチン受容体を介した副交感神経の作用を増強する。

  2. GABAトランスアミナーゼの阻害（バルプロ酸の作用機序）

    • バルプロ酸はGABAトランスアミナーゼ（GABA-T）阻害により、GABA濃度を増加させ、抑制性神経伝達を強化する。

一方、以下の選択肢は誤り：

  • ホスホジエステラーゼⅤの阻害
    （ウラピジルはα1受容体を遮断）

  • 第Ⅷ因子の直接阻害
    （エドキサバンは第Ⅹ因子を阻害）

  • シナプス小胞タンパク質SV2Aの阻害
    （レベチラセタムの作用機序であり、バルプロ酸には該当しない）

各選択肢の論点および解法へのアプローチ方法

実務問題（問 106-246）

本問題の選択肢ごとに、論点および解法へのアプローチを検討する。

選択肢1：エドキサバントシル酸塩水和物錠の中止

  • 論点

    • 本患者は心房細動を有しており、脳梗塞予防のため抗凝固療法（エドキサバン）を継続する必要がある。

    • バルプロ酸との併用で出血リスクが増加する可能性はあるが、抗凝固薬の中止は脳梗塞のリスクを高めるため適切ではない。

  • アプローチ方法

    • 代替案として、エドキサバンの減量やPT-INRなどの凝固能モニタリングを考慮するが、本問ではバルプロ酸のTDMが優先される。

選択肢2：ジスチグミン臭化物錠の減量

  • 論点

    • ジスチグミンはコリンエステラーゼ阻害薬であり、排尿障害の治療に用いられる。

    • バルプロ酸の中枢抑制作用による副作用（鎮静、認知機能低下）と相加的な影響がある可能性がある。

  • アプローチ方法

    • ただし、ジスチグミンの減量がバルプロ酸との相互作用回避の第一選択となるエビデンスはない。

    • したがって、優先度は低く、本問の正答ではない。

選択肢3：ウラピジルカプセルの中止

  • 論点

    • ウラピジルはα1遮断薬であり、高血圧および排尿障害の適応がある。

    • バルプロ酸との薬物相互作用の報告はないため、中止の理由が乏しい。

  • アプローチ方法

    • 高齢者ではα1遮断薬による起立性低血圧リスクが考慮されるが、本問の文脈ではバルプロ酸開始に伴う適切な薬学的介入として妥当とはいえない。

選択肢4：バルプロ酸ナトリウム徐放錠投与開始後のTDMの実施

  • 論点

    • バルプロ酸は非線形動態を示し、血清濃度の個人差が大きい。

    • 特に高齢者では代謝能力の低下が考えられ、TDMによる血中濃度の確認が必要。

  • アプローチ方法

    • 適切な治療範囲（50–100 µg/mL）に収まっているかを確認するために、TDMを実施する。

    • したがって、この選択肢が最も適切。

選択肢5：改訂長谷川式簡易知能評価スケールを用いた評価の実施

  • 論点

    • 本患者に認知症はないため、本評価スケールを使用する明確な理由がない。

  • アプローチ方法

    • 認知機能への影響は考慮する必要があるが、本問の趣旨から外れるため適切ではない。

各選択肢の論点および解法へのアプローチ方法

薬理問題（問 106-247）

処方薬の作用機序

選択肢1：ホスホジエステラーゼⅤの阻害

  • 論点

    • ホスホジエステラーゼⅤ（PDE5）阻害薬はシルデナフィルやタダラフィルのようなED治療薬に関連する。

    • ウラピジルはPDE5阻害薬ではなく、α1遮断薬であるため、誤り。

  • アプローチ方法

    • ウラピジルの正しい作用機序（α1遮断）を確認する。

選択肢2：コリンエステラーゼの阻害

  • 論点

    • ジスチグミンは可逆的コリンエステラーゼ阻害薬であり、アセチルコリンの分解を抑制する。

    • これにより、副交感神経優位な作用（排尿筋収縮、唾液分泌亢進など）が増強する。

  • アプローチ方法

    • ジスチグミンの作用機序を正しく理解し、選択する。

選択肢3：第Ⅷ因子の直接阻害

  • 論点

    • エドキサバンは第Ⅹ因子阻害薬であり、第Ⅷ因子には作用しない。

  • アプローチ方法

    • エドキサバンの正確な作用機序を確認し、誤りであることを判断する。

選択肢4：GABAトランスアミナーゼの阻害

  • 論点

    • バルプロ酸はGABAトランスアミナーゼ（GABA-T）阻害作用を有し、GABA濃度を上昇させて抑制性神経伝達を強化する。

    • これにより、抗てんかん作用を発揮する。

  • アプローチ方法

    • バルプロ酸の主要な作用機序を確認し、選択する。

選択肢5：シナプス小胞タンパク質SV2Aの阻害

  • 論点

    • SV2A阻害はレベチラセタム（抗てんかん剤）の作用機序であり、バルプロ酸には該当しない。

  • アプローチ方法

    • レベチラセタムは脳のシナプス 小胞蛋白2A（Synaptic Vesicle Protein 2A：SV2A）と特異的に結合する。

    • てんかん診療ガイドライン2018追補版（日本神経学会）の新規発症の成人てんかんにおいて、部分 発作の第一選択薬、強直間代発作の第二選択薬として推奨されている。

    • 既存の抗てんかん薬 とは異なる作用機序をもつ抗てんかん薬である。

    • 他の抗てんかん薬※をはじめ、他剤※※の血漿中濃度に影響しなかった。
      ※カルバマゼピン、フェニトイン、バルプロ酸ナトリウム、ゾニサミド
      ※※経口避妊薬、ジゴキシン、ワルファリン、プロベネシド
      出典：PMDA 医療用医薬品添付文書等　レベチラセタム　
      インタビューフォーム　イーケプラ錠250mg／イーケプラ錠500mg

    • 作用機序を比較し、誤りであると判断する。

引用文献

  1. 日本薬局方 第18改正

  2. D. M. Perry et al., "Pharmacokinetics and Protein Binding of Valproic Acid", Clinical Pharmacokinetics, 2010

    • バルプロ酸の非線形動態および高齢者におけるTDMの必要性について記載。

  3. 日本医薬品集（医薬品インタビューフォーム）

    • エドキサバン（リクシアナ®）、バルプロ酸ナトリウム（デパケン®）の薬物動態・作用機序に関するデータ。

  4. K. J. Patel et al., "Drug Interactions between Anticoagulants and Antiepileptics: A Clinical Perspective", J Clin Pharmacol, 2019

    • 抗凝固薬と抗てんかん薬の相互作用に関するレビュー。

  5. L. M. Schwartz et al., "Acetylcholinesterase Inhibitors and Their Effects on Cognitive Function", CNS Drugs, 2020

    • ジスチグミンおよび他のコリンエステラーゼ阻害薬の作用機序と副作用。

  6. 厚生労働省「高齢者の薬物療法ガイドライン」2023

    • 高齢者におけるTDMの必要性と、バルプロ酸・抗凝固薬の適正使用について。

以上で、論点整理を終わります。
理解できたでしょうか？

大丈夫です。
完全攻略を目指せ！

はじめましょう。

薬剤師国家試験の薬学実践問題【複合問題】からエドキサバン・心房細動 / ジスチグミン・排尿障害 / ウラピジル・高血圧 / バルプロ酸・てんかん / 薬理作用・相互作用を論点とした問題です。

なお、以下の解説は、著者（Yukiho Takizawa, PhD）がプロンプトを作成して、その対話に応答する形で GPT4o & Copilot 、Gemini 2、または Grok 2 が出力した文章であって、著者がすべての出力を校閲しています。

生成AIの製造元がはっきりと宣言しているように、生成AIは、その自然言語能力および取得している情報の現在の限界やプラットフォーム上のインターフェースのレイト制限などに起因して、間違った文章を作成してしまう場合があります。
疑問点に関しては、必要に応じて、ご自身でご確認をするようにしてください。

Here we go.

第106回薬剤師国家試験｜薬学実践問題 /
問246-247

一般問題（薬学実践問題）

【薬理、薬剤／実務】

■複合問題｜問 106-246-247

Q. 87歳男性。3年前に脳出血で治療歴あり。認知症はないが、以前から、高血圧、排尿障害、心房細動の治療を受けている（処方1）。検査値は、Na 143mEq/L、K 3.4mEq/L、eGFR 33.8mL/min/1.73m^2、ALP 357IU/L、AST 16IU/L、ALT 15IU/Lである。
（処方1）
エドキサバントシル酸塩水和物錠｜15mg｜1回1錠（1日1錠）｜
1日1回｜朝食後　28日分｜
ジスチグミン臭化物錠｜5mg｜1回0.5錠（1日1錠）｜
1日2回｜朝夕食前　28日分｜
ウラピジルカプセル｜15mg｜1回｜1カプセル（1日2カプセル）｜
1日2回｜朝夕食後　28日分｜
最近、脳出血の後遺症と疑われる遅発性のてんかんと診断され、処方2が追加された。
（処方2）
バルプロ酸ナトリウム徐放錠｜100mg｜1回1錠（1日2錠）｜
1日2回｜朝夕食後　28日分｜

実務

問 106-246｜実務
Q. 処方2の追加にあたり、医師からかかりつけ薬剤師に処方薬について相談があった。医師への提案として最も適切なのはどれか。1つ選べ。
■選択肢
1. エドキサバントシル酸塩水和物錠の中止
2. ジスチグミン臭化物錠の減量
3. ウラピジルカプセルの中止
4. バルプロ酸ナトリウム徐放錠投与開始後の治療薬物モニタリング（TDM）の実施
5. 改訂長谷川式簡易知能評価スケールを用いた評価の実施

Here:

松廼屋｜論点解説　薬剤師国家試験対策ノート問 106-246-247【薬理、薬剤／実務】論点：エドキサバン・心房細動 / ジスチグミン・排尿障害 / ウラピジル・高血圧 / バルプロ酸・てんかん/ 薬理作用・相互作用｜matsunoya

薬理

問 106-247｜薬理
Q. 処方1及び処方2のいずれかの薬物の作用機序として正しいのはどれか。2つ選べ。
■選択肢
1. ホスホジエステラーゼⅤの阻害
2. コリンエステラーゼの阻害
3. 第Ⅷ因子の直接阻害
4. GABAトランスアミナーゼの阻害
5. シナプス小胞タンパク質SV2Aの阻害

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松廼屋｜論点解説　薬剤師国家試験対策ノート問 106-246-247【薬理、薬剤／実務】論点：エドキサバン・心房細動 / ジスチグミン・排尿障害 / ウラピジル・高血圧 / バルプロ酸・てんかん/ 薬理作用・相互作用｜matsunoya

■■GPT4o

■問 106-246｜実務

■論点｜

この問題の論点は、バルプロ酸のTDMの必要性 / 高齢者の薬物動態 / 併用薬との相互作用 を特定することです。

■解説1｜

バルプロ酸ナトリウム徐放錠投与開始後の治療薬物モニタリング（TDM）の実施（選択肢4） [正しい]

  • TDM（治療薬物モニタリング）の必要性

    • バルプロ酸は肝代謝型であり、血中濃度と効果・副作用の関係が明確なため、TDMが推奨される。

    • 特に高齢者では、肝機能や腎機能の低下により薬物の代謝・排泄が遅延し、血中濃度が上昇しやすい。

    • 本症例では、eGFRが33.8mL/min/1.73m²と腎機能が低下しており、薬物のクリアランスに影響を与える可能性がある。

  • バルプロ酸の薬物動態と相互作用

    • バルプロ酸はCYP2C9阻害作用を持ち、エドキサバンなどの併用薬の代謝に影響を与える可能性がある。

    • 高い血漿タンパク結合率を持つため、低アルブミン血症の場合、遊離型のバルプロ酸濃度が上昇し、過鎮静や肝毒性のリスクが高まる。

    • 高齢者は薬物感受性が高いため、TDMを活用し、適切な血中濃度範囲（50–100 μg/mL）に収める必要がある。

■解説2｜

  • 高齢者におけるバルプロ酸の注意点

    • 高齢者では、薬物の蓄積や副作用のリスクが高いため、開始時からTDMを行い適正使用を図る。

    • 血清アンモニア値の上昇による高アンモニア血症や、肝障害のリスクを考慮する必要がある。

    • 中枢神経系への影響が大きく、ふらつきや認知機能低下が生じる可能性があるため、慎重な投与が求められる。

■結論｜

  • バルプロ酸は個体差が大きく、TDMが適正使用の鍵となるため、TDMの実施（選択肢4）が最適な提案となる。

■補足｜

エドキサバントシル酸塩水和物錠の中止（選択肢1） [誤り]

  • 本症例では心房細動の治療のためにエドキサバンが使用されている。

  • バルプロ酸との相互作用はあるが、抗凝固療法の適応があり、中止は適切ではない。

ジスチグミン臭化物錠の減量（選択肢2） [誤り]

  • ジスチグミンはコリンエステラーゼ阻害作用により排尿障害を改善するが、バルプロ酸との直接的な相互作用は報告されていない。

  • したがって、減量の必要性は低い。

ウラピジルカプセルの中止（選択肢3） [誤り]

  • ウラピジルはα1遮断薬で血圧を低下させるが、バルプロ酸と直接的な薬物相互作用は報告されていない。

  • 高血圧の管理が必要なため、中止の適応は低い。

改訂長谷川式簡易知能評価スケールを用いた評価の実施（選択肢5） [誤り]

  • 認知症の評価として適切な手法だが、本症例では認知症が確認されていないため、優先度は低い。

■問 106-247｜薬理

■論点｜

この問題の論点は、各薬物の作用機序 / バルプロ酸のGABA代謝調節 / ジスチグミンのコリンエステラーゼ阻害 を特定することです。

■解説1｜

コリンエステラーゼの阻害（選択肢2） [正しい]

  • ジスチグミンの作用機序

    • ジスチグミンはコリンエステラーゼ（ChE）阻害薬であり、アセチルコリンの分解を抑制することでコリン作動性神経伝達を増強する。

    • 本症例では排尿障害の治療薬として使用されている。膀胱排尿筋の収縮を促進し、排尿を促す作用を持つ。

    • ただし、高齢者では副作用（徐脈、唾液分泌過多、消化管障害など）のリスクがある。

GABAトランスアミナーゼの阻害（選択肢4） [正しい]

  • バルプロ酸の作用機序

    • バルプロ酸はGABAトランスアミナーゼを阻害し、GABAの分解を抑制することでGABA濃度を上昇させる。

    • その結果、抑制性神経伝達が強まり、抗てんかん作用を発揮する。

    • さらに、バルプロ酸は電位依存性ナトリウムチャネルやT型カルシウムチャネルにも作用し、広範な抗てんかん効果を持つ。

    • 高齢者では過鎮静やふらつきのリスクがあり、TDMを活用しながら慎重に用いる必要がある。

■解説2｜

  • コリンエステラーゼ阻害の臨床的意義

    • ジスチグミンはアセチルコリンの作用を延長させ、膀胱排尿筋の収縮を促進する。

    • ただし、過度のコリン作動性刺激により、消化器症状（下痢・悪心・嘔吐）や徐脈を引き起こす可能性がある。

  • GABAトランスアミナーゼ阻害の臨床的意義

    • GABAは中枢神経系の抑制性神経伝達物質であり、その濃度上昇は抗てんかん作用に寄与する。

    • しかし、GABAの増加により過鎮静、眠気、ふらつき、認知機能低下などが生じることがあるため、高齢者には注意が必要。

■結論｜

  • 選択肢2（コリンエステラーゼ阻害）と選択肢4（GABAトランスアミナーゼ阻害）は正しい。

■補足｜

ホスホジエステラーゼⅤの阻害（選択肢1） [誤り]

  • ホスホジエステラーゼⅤ（PDE-5）阻害薬はシルデナフィル、タダラフィルなどの勃起不全治療薬であり、本症例の薬剤には該当しない。

第Ⅷ因子の直接阻害（選択肢3） [誤り]

  • 第Ⅷ因子阻害薬は血友病Aの治療薬であり、本症例で使用されている薬剤には該当しない。

  • 抗凝固薬のエドキサバンは、第Ⅹa因子阻害薬であり、第Ⅷ因子を阻害する作用はない。

シナプス小胞タンパク質SV2Aの阻害（選択肢5） [誤り]

  • SV2A阻害作用を持つ抗てんかん薬はレベチラセタム（Keppra®）であり、本症例のバルプロ酸にはこの作用はない。

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では、問題を解いてみましょう！
すっきり、はっきりわかったら、合格です。

第106回薬剤師国家試験｜薬学実践問題 /
問246-247

一般問題（薬学実践問題）

【薬理、薬剤／実務】

■複合問題｜問 106-246-247

Q. 87歳男性。3年前に脳出血で治療歴あり。認知症はないが、以前から、高血圧、排尿障害、心房細動の治療を受けている（処方1）。検査値は、Na 143mEq/L、K 3.4mEq/L、eGFR 33.8mL/min/1.73m^2、ALP 357IU/L、AST 16IU/L、ALT 15IU/Lである。
（処方1）
エドキサバントシル酸塩水和物錠｜15mg｜1回1錠（1日1錠）｜
1日1回｜朝食後　28日分｜
ジスチグミン臭化物錠｜5mg｜1回0.5錠（1日1錠）｜
1日2回｜朝夕食前　28日分｜
ウラピジルカプセル｜15mg｜1回｜1カプセル（1日2カプセル）｜
1日2回｜朝夕食後　28日分｜
最近、脳出血の後遺症と疑われる遅発性のてんかんと診断され、処方2が追加された。
（処方2）
バルプロ酸ナトリウム徐放錠｜100mg｜1回1錠（1日2錠）｜
1日2回｜朝夕食後　28日分｜

実務

問 106-246｜実務
Q. 処方2の追加にあたり、医師からかかりつけ薬剤師に処方薬について相談があった。医師への提案として最も適切なのはどれか。1つ選べ。
■選択肢
1. エドキサバントシル酸塩水和物錠の中止
2. ジスチグミン臭化物錠の減量
3. ウラピジルカプセルの中止
4. バルプロ酸ナトリウム徐放錠投与開始後の治療薬物モニタリング（TDM）の実施
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薬理

問 106-247｜薬理
Q. 処方1及び処方2のいずれかの薬物の作用機序として正しいのはどれか。2つ選べ。
■選択肢
1. ホスホジエステラーゼⅤの阻害
2. コリンエステラーゼの阻害
3. 第Ⅷ因子の直接阻害
4. GABAトランスアミナーゼの阻害
5. シナプス小胞タンパク質SV2Aの阻害

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薬学実践問題 2日目(1) 物理・化学・生物、衛生／実務

薬剤師国家試験対策ノート📒
薬学実践問題　第106回薬剤師国家試験　全50問

薬剤師国家試験対策ノート📒
薬学実践問題　第107回薬剤師国家試験　全50問

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薬学実践問題　第108回薬剤師国家試験　全50問

薬剤師国家試験対策ノート📒
薬学実践問題　第109回薬剤師国家試験　全50問

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