松廼屋｜論点解説　薬剤師国家試験対策ノート問 106-228-229【物理・化学・生物、衛生／実務】論点：ボリコナゾール / スボレキサント / 併用禁忌 / CYP3A4阻害

第106回薬剤師国家試験｜薬学実践問題 /
問228-229

一般問題（薬学実践問題）

【物理・化学・生物、衛生／実務】

■複合問題｜問 106-228-229

Q. 60歳男性。高血圧症及び不眠症のため、2週間ごとに近医を受診していた。最近、呼吸困難感及び胸痛を認め、さらに血痰及び喀血を生じたため、精査加療目的で大学病院に入院となった。その後、侵襲性肺アスペルギルス症と診断され、ボリコナゾールによる治療を翌日から開始することになった。入院時の持参薬は以下のとおりである。
アジルサルタン錠20mg 1回1錠｜1日1回｜朝食後｜14日分｜
スボレキサント錠20mg 1回1錠｜1日1回｜就寝前｜14日分｜

実務

問 106-228｜実務
Q. ボリコナゾール投与開始にあたり、病棟担当薬剤師は持参薬の内容を確認して、病棟担当医に服用する薬剤の変更を提案した。その内容として適切なのはどれか。1つ選べ。
■選択肢
1. アジルサルタン錠をテルミサルタン錠に変更
2. アジルサルタン錠をアムロジピンベシル酸塩錠に変更
3. アジルサルタン錠をアゼルニジピン錠に変更
4. スボレキサント錠をロルメタゼパム錠に変更
5. スボレキサント錠をトリアゾラム錠に変更

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衛生

問 106-229｜衛生
Q. ボリコナゾールと処方変更前の薬物との相互作用の機序として適切なのはどれか。1つ選べ。
■選択肢
1. プレグナンX受容体（PXR）を介したCYP3A4の誘導
2. P-糖タンパク質の阻害
3. CYP3A4タンパク質との共有結合による阻害
4. CYPのヘム鉄との配位結合による阻害
5. P-糖タンパク質の誘導

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こんにちは！薬学生の皆さん。
Mats & BLNtです。

matsunoya_note から、薬剤師国家試験の論点解説をお届けします。
苦手意識がある人も、この機会に、【物理・化学・生物、衛生／実務】　の複合問題を一緒に完全攻略しよう！
今回は、第106回薬剤師国家試験｜薬学実践問題 / 問228-229、論点：ボリコナゾール / スボレキサント / 併用禁忌 / CYP3A4阻害を徹底解説します。

薬剤師国家試験対策ノート NOTE ver.
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松廼屋｜論点解説　薬剤師国家試験対策ノート問 106-228-229【物理・化学・生物、衛生／実務】論点：ボリコナゾール / スボレキサント / 併用禁忌 / CYP3A4阻害｜matsunoya

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このコンテンツの制作者｜

滝沢 幸穂　　Yukiho Takizawa, PhD

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設問へのアプローチ｜

薬学実践問題は原本で解いてみることをおすすめします。
まずは、複合問題や実務の問題の構成に慣れることが必要だからです。
薬学実践問題は薬剤師国家試験2日目の①、②、③ の3部構成です。
今回の論点解説では2日目の①を取り上げています。

厚生労働省｜過去の試験問題👇

第109回（令和6年2月17日、2月18日実施）
第108回（令和5年2月18日、2月19日実施）
第107回（令和4年2月19日、2月20日実施）
第106回（令和3年2月20日、2月21日実施）

第106回薬剤師国家試験 問228-229（問106-228-229）では、ボリコナゾールの相互作用に関する知識を衛生および実務のそれぞれの科目の視点から複合問題として問われました。

複合問題は、各問題に共通の冒頭文とそれぞれの科目別の連問で構成されます。
冒頭文は、問題によっては必要がない情報の場合もあるため、最初に読まずに、連問すべてと選択肢に目を通してから、必要に応じて情報を取得するために読むようにすると、時間のロスが防げます。
1問、2分30秒で解答できればよいので、いつも通り落ち着いて一問ずつ別々に解けば大丈夫です。
出題範囲は、それぞれの科目別の出題範囲に準じています。
連問と言ってもめったに連動した問題は出ないので、平常心で取り組んでください。

💡ワンポイント

複合問題ですが、問106-228-229を解くうえで必要な情報は、黄色い線で示した部分です。
それ以外の情報取得は必要がないです。読んでいると時間のロスに繋がります。

問106-228および問106-229は、ボリコナゾールの相互作用に関する記述の正誤を問う問題です。
ボリコナゾールの医療用医薬品添付文書における禁忌および相互作用（併用禁忌）の理解が必要です。

冒頭文で必要な情報は、

ボリコナゾールによる治療開始
持参薬：
アジルサルタン
スボレキサント
です。

さらに選択肢を合わせると下記の8品目の医薬品が出題されました。
覚えられる範囲でいいので、この機会に併用禁忌、相互作用を完全攻略しよう。

1. アジルサルタン錠

2. スボレキサント錠

3. テルミサルタン錠

4. アムロジピンベシル酸塩錠

5. アゼルニジピン錠

6. ロルメタゼパム錠

7. トリアゾラム錠

8. ボリコナゾール

■■Gemini 2.0 Flash

医薬品の適用・薬理分類別
CYP相互作用の有無

1. 降圧剤

• アジルサルタン錠

  • 適用: 高血圧症

  • 薬理分類: アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）

  • CYP相互作用: 少ない（CYP代謝はわずか）

• テルミサルタン錠

  • 適用: 高血圧症

  • 薬理分類: アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）

  • CYP相互作用: 少ない（CYP代謝はわずか）

• アムロジピンベシル酸塩錠

  • 適用: 高血圧症、狭心症

  • 薬理分類: カルシウム拮抗薬（ジヒドロピリジン系）

  • CYP相互作用: CYP3A4により代謝、阻害剤で血中濃度上昇、誘導剤で血中濃度低下

• アゼルニジピン錠

  • 適用: 高血圧症

  • 薬理分類: カルシウム拮抗薬（ジヒドロピリジン系）

  • CYP相互作用: CYP3A4により代謝、阻害剤で血中濃度上昇、誘導剤で血中濃度低下

2. 睡眠導入剤

• スボレキサント錠

  • 適用: 不眠症

  • 薬理分類: オレキシン受容体拮抗薬

  • CYP相互作用: CYP3A4により代謝、阻害剤で血中濃度上昇、誘導剤で血中濃度低下

• ロルメタゼパム錠

  • 適用: 不眠症、麻酔前投薬

  • 薬理分類: ベンゾジアゼピン系睡眠導入剤

  • CYP相互作用: 少ない（主にグルクロン酸抱合で代謝）

• トリアゾラム錠

  • 適用: 不眠症

  • 薬理分類: ベンゾジアゼピン系睡眠導入剤

  • CYP相互作用: CYP3A4により代謝、阻害剤で血中濃度上昇、誘導剤で血中濃度低下

3. 抗真菌薬

• ボリコナゾール

  • 適用: 深在性真菌症

  • 薬理分類: アゾール系抗真菌薬

  • CYP相互作用: CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4を阻害、CYP2C19で代謝されるため多くの薬剤と相互作用の可能性あり

補足

• ARB（アンジオテンシンII受容体拮抗薬）： 血圧を下げる薬。

• カルシウム拮抗薬: 血管を拡張させ血圧を下げる薬。

• オレキシン受容体拮抗薬: 脳内の覚醒を促すオレキシンという物質の働きを抑え、睡眠を促す薬。

• ベンゾジアゼピン系睡眠導入剤: 脳の活動を鎮め、睡眠を促す薬。

• アゾール系抗真菌薬: 真菌の細胞膜の合成を阻害する薬。

重要な注意点

• CYP相互作用については、CYP3A4が関与するものが多く、特に阻害剤との併用で血中濃度が上昇しやすい点に注意が必要です。

• ボリコナゾールは、多くのCYP分子に影響を与えるため、併用薬との相互作用に特に注意が必要です。

まず基本的な知識について復習しておきましょう。

■■GPT4o

ボリコナゾール（ブイフェンド錠）
併用禁忌
適用および薬効分類別

1. 抗感染薬

• リファンピシン（リマクタン、アプテシン、リファジン）

  • 適用：抗結核薬・抗感染症薬

  • 機序：CYP3A4誘導によりボリコナゾールの代謝促進。

• リファブチン（ミコブティン）

  • 適用：抗結核薬・抗感染症薬

  • 機序：CYP3A4誘導によりボリコナゾールの代謝促進。

• エファビレンツ（ストックリン）

  • 適用：抗HIV薬

  • 機序：CYP2C19およびCYP2C9誘導によりボリコナゾールの代謝促進。

2. 抗ウイルス薬

• リトナビル（ノービア）

• ロピナビル・リトナビル（カレトラ）

• ニルマトレルビル・リトナビル（パキロビッドパック）

  • 適用：抗HIV薬、抗COVID-19薬

  • 機序：CYP2C19およびCYP2C9誘導によりボリコナゾールの代謝促進。

3. 抗てんかん薬

• カルバマゼピン（テグレトール）

• 長時間作用型バルビツール酸誘導体（フェノバルビタール、バルビタールなど）

  • 適用：抗てんかん薬

  • 機序：CYP3A4誘導によりボリコナゾールの代謝促進。

4. 抗精神病薬

• ピモジド（オーラップ）

• ブロナンセリン（ロナセン）

• ルラシドン（ラツーダ）

  • 適用：統合失調症、抗精神病薬

  • 機序：CYP3A4阻害により血中濃度が上昇、副作用（QT延長、心室性不整脈など）のリスク増大。

5. 抗不整脈薬

• キニジン

  • 適用：抗不整脈薬

  • 機序：CYP3A4阻害により血中濃度が上昇、副作用（QT延長、不整脈）のリスク増大。

6. 心血管系薬

• イバブラジン（コララン）

  • 適用：徐脈性心不全治療薬

  • 機序：CYP3A阻害により血中濃度が上昇、過度の徐脈のリスク増大。

• チカグレロル（ブリリンタ）

  • 適用：抗血小板薬

  • 機序：CYP3A阻害により血中濃度が上昇、血小板凝集抑制作用の増強。

• リバーロキサバン（イグザレルト）

  • 適用：抗凝固薬

  • 機序：CYP3A4阻害により血中濃度が上昇、出血リスク増大。

• リオシグアト（アデムパス）

  • 適用：肺高血圧治療薬

  • 機序：複数のCYP分子種阻害により血中濃度が上昇。

7. 麦角アルカロイド系薬

• エルゴタミン・無水カフェイン・イソプロピルアンチピリン（クリアミン配合錠）

• ジヒドロエルゴタミン

• エルゴメトリン・メチルエルゴメトリン（パルタンM）

  • 適用：片頭痛、産科出血治療薬

  • 機序：CYP3A4阻害により血中濃度が上昇、麦角中毒のリスク増大。

8. 睡眠薬

• トリアゾラム（ハルシオン）

  • 適用：睡眠薬

  • 機序：CYP3A4阻害により血中濃度が上昇、作用時間延長および作用増強のリスク。

• スボレキサント（ベルソムラ）

  • 適用：不眠症治療薬

  • 機序：CYP3A阻害により血中濃度が上昇、作用増強のリスク。

9. 肝疾患関連薬

• アスナプレビル（スンベプラ）

  • 適用：C型肝炎治療薬

  • 機序：CYP3A阻害により血中濃度が上昇、肝障害のリスク増大。

• ロミタピド（ジャクスタピッド）

  • 適用：ホモ接合体型家族性高コレステロール血症治療薬

  • 機序：CYP3A阻害により血中濃度が上昇。

10. 抗がん剤・支持療法薬

• ベネトクラクス（ベネクレクスタ）

  • 適用：慢性リンパ性白血病、小リンパ球性リンパ腫（用量漸増期）

  • 機序：CYP3A阻害により血中濃度が上昇、腫瘍崩壊症候群のリスク増大。

• アナモレリン（エドルミズ）

  • 適用：がん悪液質治療薬

  • 機序：CYP3A4阻害により血中濃度が上昇、副作用のリスク増大。

11. その他

• アゼルニジピン（カルブロック）

• オルメサルタン メドキソミル・アゼルニジピン（レザルタス）

  • 適用：降圧薬

  • 機序：CYP3A4阻害により血中濃度が上昇。

• イサブコナゾニウム（クレセンバ）

  • 適用：抗真菌薬

  • 機序：CYP3A阻害により血中濃度が上昇、作用増強。

• フィネレノン（ケレンディア）

  • 適用：慢性腎疾患および糖尿病関連疾患治療薬

  • 機序：CYP3A4阻害により血中濃度が上昇、作用増強。

■まとめ

併用禁忌医薬品は適用や薬効分類に応じて異なる作用機序をもち、主にボリコナゾールが代謝酵素CYPを阻害または他薬によって代謝を促進されることが原因で、重大な薬物相互作用が生じます。

スボレキサント（ベルソムラ錠）
併用禁忌
適用および薬効分類別

1. 抗真菌薬

• イトラコナゾール（イトリゾール）

• ポサコナゾール（ノクサフィル）

• ボリコナゾール（ブイフェンド）

  • 適用：抗真菌薬

  • 機序：CYP3Aを強く阻害し、スボレキサントの血漿中濃度を著しく上昇させることで作用を増強。

2. 抗生物質

• クラリスロマイシン（クラリシッド）

  • 適用：マクロライド系抗生物質

  • 機序：CYP3Aを強く阻害し、スボレキサントの血漿中濃度を著しく上昇させることで作用を増強。

• ボノプラザン・アモキシシリン・クラリスロマイシン（ボノサップ）

• ラベプラゾール・アモキシシリン・クラリスロマイシン（ラベキュア）

  • 適用：ピロリ菌除菌療法（抗生物質と胃酸分泌抑制薬の組み合わせ）

  • 機序：クラリスロマイシン成分がCYP3Aを強く阻害し、スボレキサントの作用を増強。

3. 抗ウイルス薬

• リトナビル（ノービア）

• ニルマトレルビル・リトナビル（パキロビッドパック）

• エンシトレルビル（ゾコーバ）

  • 適用：抗HIV薬、抗COVID-19薬

  • 機序：CYP3Aを強く阻害し、スボレキサントの血漿中濃度を著しく上昇させることで作用を増強。

■まとめ

スボレキサントの併用禁忌薬は、主にCYP3Aを強く阻害する医薬品であり、これらの薬剤との併用はスボレキサントの血漿中濃度を大幅に上昇させ、過剰な作用や副作用のリスクを高めるため避けるべきです。

分類ごとの注意点

1. 抗真菌薬、抗生物質、抗ウイルス薬の使用が予定される場合、スボレキサントとの併用を控える必要があります。

2. 特にマクロライド系抗生物質やリトナビルを含む薬剤には注意が必要です。

併用の可能性がある場合は、代替薬の選択やスボレキサントの中止を検討してください。

Ref.

医療用医薬品添付文書を一読しておくと応用力がつきます。

PMDA 医療用医薬品添付文書等　ボリコナゾール
製造販売元／ファイザー株式会社　ブイフェンド錠50mg／ブイフェンド錠200mg
PMDA 医療用医薬品添付文書等　スボレキサント
製造販売元／MSD株式会社
販売元／第一三共株式会社　ベルソムラ錠10mg／ベルソムラ錠15mg／ベルソムラ錠20mg

問題に出題された医薬品　一覧

医薬品の分類・適用・薬効・相互作用　まとめ

1. アジルサルタン錠

2. スボレキサント錠

3. テルミサルタン錠

4. アムロジピンベシル酸塩錠

5. アゼルニジピン錠

6. ロルメタゼパム錠

7. トリアゾラム錠

8. ボリコナゾール

1. アジルサルタン錠

• 分類: アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）

• 適用: 高血圧症の治療

• 薬効・薬理: アンジオテンシンⅡの受容体への結合を阻害し、血管拡張を促進して血圧を低下させる。

• 相互作用: 他の降圧薬やカリウム保持性利尿薬との併用で過剰な降圧や高カリウム血症のリスクがある。

2. スボレキサント錠

• 分類: オレキシン受容体拮抗薬

• 適用: 不眠症の治療

• 薬効・薬理: 覚醒を維持するオレキシンA/Bへの結合を阻害し、入眠および睡眠維持を促進する。

• 相互作用: CYP3A4で代謝されるため、ボリコナゾールなどのCYP3A4阻害薬との併用で過剰な作用（過度の鎮静や呼吸抑制）のリスクがある。

3. テルミサルタン錠

• 分類: アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）

• 適用: 高血圧症の治療

• 薬効・薬理: アンジオテンシンⅡの受容体への結合を阻害し、血管拡張を促進して血圧を低下させる。

• 相互作用: 他のARBと同様、過剰な降圧作用や高カリウム血症のリスクがある。

4. アムロジピンベシル酸塩錠

• 分類: ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（CCB）

• 適用: 高血圧症、狭心症の治療

• 薬効・薬理: 血管平滑筋へのカルシウム流入を抑制し、血管拡張作用を発揮する。

• 相互作用: CYP3A4で代謝されるため、CYP3A4阻害薬との併用で血中濃度上昇の可能性がある。

5. アゼルニジピン錠

• 分類: ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（CCB）

• 適用: 高血圧症の治療

• 薬効・薬理: 血管選択的にカルシウムチャネルを阻害し、血管拡張作用を示す。

• 相互作用: CYP3A4で代謝されるため、酵素阻害薬との併用で血中濃度の変化が起こる可能性がある。

6. ロルメタゼパム錠

• 分類: ベンゾジアゼピン系薬物

• 適用: 不眠症、鎮静・抗不安薬として使用

• 薬効・薬理: GABA受容体への結合を増強し、中枢神経の抑制作用を示す。

• 相互作用: CYP450酵素系をほとんど利用しないため、薬物相互作用が少ない。

7. トリアゾラム錠

• 分類: ベンゾジアゼピン系薬物

• 適用: 短期的不眠症の治療

• 薬効・薬理: GABA受容体への結合を増強し、中枢神経を抑制する。

• 相互作用: CYP3A4で代謝されるため、CYP3A4阻害薬との併用で血中濃度の増加リスクがある。

8. ボリコナゾール

• 分類: トリアゾール系抗真菌薬

• 適用: アスペルギルス症、カンジダ症など侵襲性真菌感染症の治療

• 薬効・薬理: エルゴステロール合成酵素（CYP51）を阻害し、真菌の細胞膜合成を妨げる。

• 相互作用: CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4を強力に阻害するため、多くの薬物の血中濃度に影響を与える。

論点およびポイント

■■GPT4o

問 106-228｜実務
論点｜ボリコナゾール / スボレキサント / CYP3A4阻害 / 相互作用リスク / 代替薬選択
ポイント｜

• ボリコナゾールはCYP3A4を強力に阻害する。
  これにより、CYP3A4で代謝される薬物の血中濃度が上昇し、薬効や副作用が増強するリスクがある。

• スボレキサントは主にCYP3A4で代謝されるため、ボリコナゾールとの併用で薬物濃度が上昇し、過度の鎮静や呼吸抑制などの副作用が懸念される。

• スボレキサントの代替薬として、CYP3A4による代謝を受けにくい薬剤を選択することが適切。

• ロルメタゼパムはCYPを介さない代謝経路（グルクロン酸抱合）で排泄されるため、相互作用のリスクが低く、安全性が高い。

• 他の選択肢（テルミサルタン、アムロジピン、アゼルニジピン、トリアゾラム）は、問題の主たる薬物相互作用や代謝経路との適合性を欠く。

問 106-229｜衛生
論点｜ボリコナゾール / CYP3A4阻害 / ヘム鉄結合 / 相互作用機序 / 代謝抑制
ポイント｜

• ボリコナゾールのCYP3A4阻害は、酵素の活性中心であるヘム鉄部分との可逆的な配位結合によるものである。

• この機序により、CYP3A4の活性が抑制され、他のCYP3A4基質薬物の代謝が低下し、血中濃度が上昇する。

• 選択肢のうち、CYP3A4のヘム鉄との配位結合による阻害（選択肢4）は、ボリコナゾールの主要な作用機序に該当する。

• 他の選択肢（PXR誘導、P-糖タンパク質の阻害・誘導、共有結合による阻害）は、ボリコナゾールの作用機序とは異なり、不適切である。

• 問題解決には、薬物動態と相互作用の基本的な理解が重要であり、正確な作用機序の特定が正答に導く鍵となる。

薬剤師国家試験　出題基準

出典：　薬剤師国家試験のページ ｜厚生労働省 (mhlw.go.jp)

出題基準　000573951.pdf (mhlw.go.jp)　

論点を整理します。

■■GPT4o

総合的な論点

問 106-228（実務）

問106-228は、持参薬のアジルサルタンおよびスボレキサントが、治療に使用されるボリコナゾールとの間に薬物相互作用が生じる可能性を考慮し、それに基づいた処方変更の提案を求めています。

1. ボリコナゾールの薬物特性

   • ボリコナゾールは広域抗真菌薬で、侵襲性アスペルギルス症治療に使用されます。

   • 主にCYP2C19、CYP3A4、CYP2C9で代謝され、これらの酵素を強力に阻害するため、他薬物の代謝に影響を及ぼします。

2. 持参薬の特性と相互作用のリスク

   • アジルサルタンはARB（アンジオテンシンII受容体拮抗薬）で、主に肝臓で代謝されるものの、CYP酵素の影響を受けにくい薬剤。

   • スボレキサントはオレキシン受容体拮抗薬で、CYP3A4で代謝されるため、ボリコナゾール併用時に代謝が抑制され、薬物の血中濃度が上昇するリスクが高い。

3. 最適な提案の条件
   処方変更は、相互作用を回避しつつ、患者の既存の病態（高血圧症および不眠症）の管理を損なわない選択肢である必要があります。

解法へのアプローチ

• 相互作用の可能性を有するスボレキサントの代替薬を検討します。

• 代替薬はCYP3A4による代謝に依存しない薬剤である必要があります。

• アジルサルタンについては、CYP3A4の影響をほとんど受けないため、変更の必要性は低いと考えられます。

各選択肢の論点および解法へのアプローチ方法

選択肢1: アジルサルタン錠をテルミサルタン錠に変更

• 論点:

  • テルミサルタンはARBであり、肝臓での代謝は主にグルクロン酸抱合で行われるため、CYP酵素の影響は少ない。

  • アジルサルタンをテルミサルタンに変更する必要性は低い。

• アプローチ方法:

  • 現行のアジルサルタンの使用を継続しても問題ないため、変更の根拠が乏しいと判断します。

選択肢2: アジルサルタン錠をアムロジピンベシル酸塩錠に変更

• 論点:

  • アムロジピンはCa拮抗薬であり、ARBとは作用機序が異なる。

  • 高血圧治療薬の切り替えには患者の適応や副作用プロファイルを考慮する必要がある。

• アプローチ方法:

  • 現時点でアジルサルタンの有効性が確保されているため、CYP3A4との相互作用の少ない薬剤への変更は不要と考えます。

選択肢3: アジルサルタン錠をアゼルニジピン錠に変更

• 論点:

  • アゼルニジピンもCa拮抗薬であり、ARBからの変更は作用機序を変更することを意味する。

  • アジルサルタンを継続しても薬物相互作用のリスクは低いため、変更の必要性は低い。

• アプローチ方法:

  • この選択肢は不適切であると判断します。

選択肢4: スボレキサント錠をロルメタゼパム錠に変更

• 論点:

  • ロルメタゼパムは短時間作用型ベンゾジアゼピンであり、不眠症に使用可能。

  • ロルメタゼパムはCYP3A4を介した代謝を受けにくいため、ボリコナゾールとの相互作用が少ない。

• アプローチ方法:

  • スボレキサントからロルメタゼパムへの変更は適切であり、相互作用リスクの低減につながります。

選択肢5: スボレキサント錠をトリアゾラム錠に変更

• 論点:

  • トリアゾラムも短時間作用型ベンゾジアゼピンですが、主にCYP3A4で代謝されるため、ボリコナゾールとの相互作用のリスクが高い。

• アプローチ方法:

  • この選択肢はスボレキサントと同様に相互作用リスクがあるため、不適切と判断します。

結論

正答は選択肢4です。
スボレキサントをロルメタゼパムに変更することで、相互作用リスクを回避できます。

引用文献

1. Clinical Pharmacokinetics of Voriconazole

   • Voriconazole metabolism primarily involves CYP2C19, CYP3A4, and CYP2C9. It is a potent inhibitor of CYP3A4, leading to significant drug-drug interaction risks.
     Reference: Product monograph and pharmacokinetics studies.

2. Drug Interactions with Orexin Receptor Antagonists

   • Suvorexant is metabolized predominantly by CYP3A4, and co-administration with strong CYP3A4 inhibitors increases plasma concentrations significantly.
     Reference: Suvorexant prescribing information and clinical interaction reports.

3. Benzodiazepines and CYP Interactions

   • Lormetazepam is minimally affected by CYP enzymes, making it suitable for use alongside CYP3A4 inhibitors like voriconazole. In contrast, triazolam undergoes significant CYP3A4 metabolism, leading to higher interaction risks.
     Reference: Clinical guidelines on benzodiazepine metabolism.

問 106-227（衛生）

ステップ4: 問題106-229に関する総合的な論点の論述

総合的な論点

問題106-229は、ボリコナゾールと処方変更前の薬物（スボレキサント）の相互作用の機序について理解することを求めています。

1. ボリコナゾールの酵素阻害特性

   • ボリコナゾールは、CYP3A4を含む複数のCYP酵素を強力に阻害します。具体的には、酵素のヘム鉄に配位結合することで阻害作用を発揮します。

   • この作用により、CYP3A4で代謝される薬物（スボレキサントなど）の代謝が減少し、血中濃度が上昇する可能性があります。

2. スボレキサントの代謝特性

   • スボレキサントはCYP3A4で代謝されるため、ボリコナゾール併用時に代謝が著しく抑制されることが予測されます。

   • 結果として、スボレキサントの薬効および副作用が増強されるリスクがあります。

3. 相互作用の種類と機序

   • ボリコナゾールによるCYP3A4の阻害は、酵素のヘム鉄部分との配位結合によるものです。これは典型的な可逆的阻害に分類されます。

解法へのアプローチ

• 相互作用の機序を正確に理解するため、各選択肢が示す作用メカニズムを検討し、CYP3A4の阻害に該当するものを選択します。

• 他の選択肢については、酵素誘導やタンパク質結合の阻害・誘導など、適合性がない点を明確化します。

各選択肢の論点および解法へのアプローチ方法

選択肢1: プレグナンX受容体（PXR）を介したCYP3A4の誘導

• 論点:

  • PXRはCYP3A4遺伝子発現を促進する核内受容体で、リファンピシンなどの誘導剤が関与する機序です。

  • ボリコナゾールはCYP3A4を誘導せず、逆に阻害するため、この選択肢は不適切です。

• アプローチ方法:

  • ボリコナゾールの作用機序としてCYP3A4の誘導は起こらないことを確認し、この選択肢を除外します。

選択肢2: P-糖タンパク質の阻害

• 論点:

  • P-糖タンパク質は薬物排出を担う輸送タンパク質で、ボリコナゾールはこのタンパク質を阻害する可能性があります。

  • ただし、スボレキサントとの相互作用において主要な影響を与えるのはCYP3A4阻害であり、P-糖タンパク質阻害は主因ではありません。

• アプローチ方法:

  • 相互作用の主因がCYP3A4阻害であることを踏まえ、この選択肢を除外します。

選択肢3: CYP3A4タンパク質との共有結合による阻害

• 論点:

  • ボリコナゾールの阻害機序は共有結合ではなく、可逆的な配位結合です。

  • CYP3A4酵素の機能を直接阻害するが、共有結合による永久的な阻害は起こりません。

• アプローチ方法:

  • 機序が異なるため、この選択肢を除外します。

選択肢4: CYPのヘム鉄との配位結合による阻害

• 論点:

  • ボリコナゾールはCYP3A4酵素のヘム鉄部分と配位結合し、酵素活性を可逆的に阻害します。

  • これは典型的なCYP阻害剤の作用機序であり、スボレキサントとの相互作用の原因と一致します。

• アプローチ方法:

  • この選択肢はボリコナゾールの作用機序を正確に反映しており、正答と判断します。

選択肢5: P-糖タンパク質の誘導

• 論点:

  • P-糖タンパク質の誘導はリファンピシンなどが引き起こす現象であり、ボリコナゾールにはこの作用はありません。

• アプローチ方法:

  • ボリコナゾールの作用機序とは一致しないため、この選択肢を除外します。

結論

正答は選択肢4です。
ボリコナゾールはCYP3A4酵素のヘム鉄部分に配位結合し、代謝を可逆的に阻害します。

引用文献

1. Mechanism of Action of Voriconazole

   • Voriconazole inhibits CYP enzymes by reversibly binding to the heme iron of CYP450 enzymes, particularly CYP3A4. This interaction leads to significant drug-drug interaction risks.
     Reference: Product monograph and pharmacokinetics studies.

2. Clinical Pharmacology of CYP3A4 and Drug Interactions

   • CYP3A4 inhibitors and their mechanisms, including the heme-binding properties of azoles such as voriconazole, are well-documented in clinical pharmacology literature.
     Reference: Clinical Pharmacokinetics (Journal), reviews on azole antifungals.

3. Drug-Drug Interactions with Suvorexant and CYP3A4 Inhibitors

   • Suvorexant's metabolism and the impact of CYP3A4 inhibitors on its pharmacokinetics have been extensively studied, confirming the significant role of CYP3A4 in its clearance.
     Reference: Suvorexant prescribing information and interaction studies.

以上で、論点整理を終わります。
理解できたでしょうか？

大丈夫です。
完全攻略を目指せ！

はじめましょう。

薬剤師国家試験の薬学実践問題【複合問題】からボリコナゾール / スボレキサント / 併用禁忌 / CYP3A4阻害を論点とした問題です。

なお、以下の解説は、著者（Yukiho Takizawa, PhD）がプロンプトを作成して、その対話に応答する形で GPT4o & Copilot 、Gemini 2、または Grok 2 が出力した文章であって、著者がすべての出力を校閲しています。

生成AIの製造元がはっきりと宣言しているように、生成AIは、その自然言語能力および取得している情報の現在の限界やプラットフォーム上のインターフェースのレイト制限などに起因して、間違った文章を作成してしまう場合があります。
疑問点に関しては、必要に応じて、ご自身でご確認をするようにしてください。

Here we go.

第106回薬剤師国家試験｜薬学実践問題 /
問228-229

一般問題（薬学実践問題）

【物理・化学・生物、衛生／実務】

■複合問題｜問 106-228-229

Q. 60歳男性。高血圧症及び不眠症のため、2週間ごとに近医を受診していた。最近、呼吸困難感及び胸痛を認め、さらに血痰及び喀血を生じたため、精査加療目的で大学病院に入院となった。その後、侵襲性肺アスペルギルス症と診断され、ボリコナゾールによる治療を翌日から開始することになった。入院時の持参薬は以下のとおりである。
アジルサルタン錠20mg 1回1錠｜1日1回｜朝食後｜14日分｜
スボレキサント錠20mg 1回1錠｜1日1回｜就寝前｜14日分｜

実務

問 106-228｜実務
Q. ボリコナゾール投与開始にあたり、病棟担当薬剤師は持参薬の内容を確認して、病棟担当医に服用する薬剤の変更を提案した。その内容として適切なのはどれか。1つ選べ。
■選択肢
1. アジルサルタン錠をテルミサルタン錠に変更
2. アジルサルタン錠をアムロジピンベシル酸塩錠に変更
3. アジルサルタン錠をアゼルニジピン錠に変更
4. スボレキサント錠をロルメタゼパム錠に変更
5. スボレキサント錠をトリアゾラム錠に変更

Here:

松廼屋｜論点解説　薬剤師国家試験対策ノート問 106-228-229【物理・化学・生物、衛生／実務】論点：ボリコナゾール / スボレキサント / 併用禁忌 / CYP3A4阻害｜matsunoya

衛生

問 106-229｜衛生
Q. ボリコナゾールと処方変更前の薬物との相互作用の機序として適切なのはどれか。1つ選べ。
■選択肢
1. プレグナンX受容体（PXR）を介したCYP3A4の誘導
2. P-糖タンパク質の阻害
3. CYP3A4タンパク質との共有結合による阻害
4. CYPのヘム鉄との配位結合による阻害
5. P-糖タンパク質の誘導

Here:

松廼屋｜論点解説　薬剤師国家試験対策ノート問 106-228-229【物理・化学・生物、衛生／実務】論点：ボリコナゾール / スボレキサント / 併用禁忌 / CYP3A4阻害｜matsunoya

■■GPT4o

■問 106-228｜実務

■論点｜

この問題の論点は、CYP3A4阻害 / ボリコナゾール / スボレキサント / 薬物相互作用 / 代替薬選択を特定することです。

■解説1｜

スボレキサント錠をロルメタゼパム錠に変更（選択肢4）[正しい]

• ボリコナゾールのCYP3A4阻害作用により、CYP3A4で代謝される薬物（スボレキサント）の血中濃度が増加するリスクがあります。これにより過剰な鎮静作用や副作用（呼吸抑制）が懸念されます。

• ロルメタゼパムは主にグルクロン酸抱合で代謝され、CYP450酵素をほとんど利用しないため、ボリコナゾールとの相互作用リスクが極めて低いです。

• ロルメタゼパムは、スボレキサントが持つ不眠症治療効果を補完しながら、安全に代用可能な薬剤です。

■解説2｜

• ボリコナゾールは広域抗真菌薬で、CYP3A4を強力に阻害する特性があります。特にスボレキサントのようなCYP3A4基質薬物は、その血中濃度が著しく上昇し、薬物動態が大きく変化します。

• ロルメタゼパムの代謝はCYP3A4を利用しないため、酵素阻害の影響を受けません。さらに、作用時間も適切で、入眠から維持に適した安全な選択肢となります。

■結論｜

スボレキサントをロルメタゼパムに変更する（選択肢4）は、患者の安全性を確保しつつ適切な治療を継続するために最善の選択です。

■補足｜

アジルサルタン錠をテルミサルタン錠に変更（選択肢1）[誤り]

• アジルサルタンとテルミサルタンは同じARB（アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬）であり、CYP450系の代謝に大きな依存性がないため、変更の必要性がありません。

アジルサルタン錠をアムロジピンベシル酸塩錠に変更（選択肢2）[誤り]

• アムロジピンはカルシウム拮抗薬であり、薬理作用が異なります。高血圧治療における代替として適切ではありません。

アジルサルタン錠をアゼルニジピン錠に変更（選択肢3）[誤り]

• アゼルニジピンもカルシウム拮抗薬であり、アジルサルタンの代替として不適切です。

スボレキサント錠をトリアゾラム錠に変更（選択肢5）[誤り]

• トリアゾラムはCYP3A4で代謝されるため、ボリコナゾール併用時に薬物相互作用のリスクが増大します。

■問 106-229｜衛生

■論点｜

この問題の論点は、ボリコナゾールの薬物相互作用の機序を正確に理解し、正しい阻害機序を特定することです。

■解説1｜

CYPのヘム鉄との配位結合による阻害（選択肢4）[正しい]

• ボリコナゾールはアゾール系抗真菌薬であり、その作用機序の一環として、CYP450酵素のヘム鉄と配位結合します。

• この結合によりCYP450酵素活性が阻害され、基質薬物の代謝が低下します。

• 特にCYP3A4に対する阻害が強く、他の薬物の血中濃度を上昇させる可能性があるため、併用薬の選択や投与量調整が必要です。

• ヘム鉄との配位結合は、CYP450酵素の活性部位を直接妨げるため、酵素の阻害が可逆的である場合が多い点が特徴です。

■解説2｜

• アゾール系抗真菌薬全般の特徴
  ボリコナゾールを含むアゾール系抗真菌薬は、真菌細胞膜のエルゴステロール合成を阻害します。
  この過程でCYP450酵素の1つである14α-脱メチル化酵素（CYP51A1）に作用します。
  同時に、ヒトのCYP450酵素（特にCYP3A4）も阻害するため、多くの薬物との相互作用が問題となります。

• CYP3A4阻害による薬物相互作用の臨床的影響
  ボリコナゾールによるCYP3A4阻害は、基質薬物の代謝が遅れることで、血中濃度の上昇とそれに伴う副作用のリスク増加を招きます。
  たとえば、スボレキサントはCYP3A4で代謝されるため、ボリコナゾール併用時にスボレキサントの濃度上昇と副作用（過度の鎮静など）のリスクが懸念されます。

■結論｜

選択肢4「CYPのヘム鉄との配位結合による阻害」が正解です。ボリコナゾールのCYP3A4阻害は、この作用機序に基づき、持参薬変更の提案が行われる重要な根拠となります。

■補足｜

プレグナンX受容体（PXR）を介したCYP3A4の誘導（選択肢1）[誤り]

PXRは、CYP3A4誘導に関与する核内受容体ですが、ボリコナゾールにはこの作用がありません。CYP3A4誘導を起こす薬剤はリファンピシンやフェニトインなどです。

P-糖タンパク質の阻害（選択肢2）[誤り]

ボリコナゾールはP-糖タンパク質の阻害も示しますが、主要な相互作用機序はCYP3A4阻害であり、設問の意図からは外れます。

CYP3A4タンパク質との共有結合による阻害（選択肢3）[誤り]

共有結合は不可逆阻害の特徴ですが、ボリコナゾールは主に可逆的阻害を起こします。

P-糖タンパク質の誘導（選択肢5）[誤り]

ボリコナゾールにP-糖タンパク質の誘導作用は認められていません。

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薬剤師国家試験対策ノート｜論点解説 必須問題 第106回-第109回 一覧 powered by Gemini 1.5 Pro, Google AI Studio & GPT4, Copilot｜matsunoya (note.com)

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では、問題を解いてみましょう！
すっきり、はっきりわかったら、合格です。

第106回薬剤師国家試験｜薬学実践問題 /
問228-229

一般問題（薬学実践問題）

【物理・化学・生物、衛生／実務】

■複合問題｜問 106-228-229

Q. 60歳男性。高血圧症及び不眠症のため、2週間ごとに近医を受診していた。最近、呼吸困難感及び胸痛を認め、さらに血痰及び喀血を生じたため、精査加療目的で大学病院に入院となった。その後、侵襲性肺アスペルギルス症と診断され、ボリコナゾールによる治療を翌日から開始することになった。入院時の持参薬は以下のとおりである。
アジルサルタン錠20mg 1回1錠｜1日1回｜朝食後｜14日分｜
スボレキサント錠20mg 1回1錠｜1日1回｜就寝前｜14日分｜

実務

問 106-228｜実務
Q. ボリコナゾール投与開始にあたり、病棟担当薬剤師は持参薬の内容を確認して、病棟担当医に服用する薬剤の変更を提案した。その内容として適切なのはどれか。1つ選べ。
■選択肢
1. アジルサルタン錠をテルミサルタン錠に変更
2. アジルサルタン錠をアムロジピンベシル酸塩錠に変更
3. アジルサルタン錠をアゼルニジピン錠に変更
4. スボレキサント錠をロルメタゼパム錠に変更
5. スボレキサント錠をトリアゾラム錠に変更

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衛生

問 106-229｜衛生
Q. ボリコナゾールと処方変更前の薬物との相互作用の機序として適切なのはどれか。1つ選べ。
■選択肢
1. プレグナンX受容体（PXR）を介したCYP3A4の誘導
2. P-糖タンパク質の阻害
3. CYP3A4タンパク質との共有結合による阻害
4. CYPのヘム鉄との配位結合による阻害
5. P-糖タンパク質の誘導

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